А. Этические нормы юридической профессии
49. Судьи как высшие арбитры при отправлении правосудия играют особую роль в защите прав граждан. Согласно международным нормам нравственный долг судей - обеспечивать защиту прав каждого человека. Принцип 6 Основных принципов независимости судебных органов гласит: «Принцип независимости судебных органов дает им право и возлагает на них обязанность обеспечивать справедливое судебное разбирательство и соблюдение прав каждой из сторон»45. Аналогичным образом нравственный долг прокуроров - расследовать и преследовать в судебном порядке такие преступления государственных служащих, как применение пыток. B статье 15 Руководящих принципов Организации Объединенных Наций в отношении роли лиц, поддерживающих обвинение в ходе судебного преследования, говорится: «Прокуроры обязаны уделять должное внимание судебному преследованию за совершаемые государственными служащими преступления, такие, как коррупция, злоупотребление властью, серьезные нарушения прав человека и другие преступления, признанные таковыми в международном праве, и, когда это предписывается законом или соответствует местной практике, расследованию таких правонарушений»46.
50. Согласно международным стандартам обязанность содействовать при выполнении своих профессиональных функций защите прав человека и основных свобод возлагается также на адвокатов. Принцип 14 Основных принципов, касающихся роли адвокатов, предусматривает: «Защищая права своих клиентов и отстаивая интересы правосудия, адвокаты стремятся содействовать защите прав человека и основных свобод, признанных национальным и международным правом, и во всех случаях действуют независимо и добросовестно в соответствии с законом, признанными нормами и профессиональной этикой юриста»47.
___________________
45 Принципы были приняты на седьмом Конгрессе Организации Объединенных Наций по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями, проходившем в Милане с 26 августа по 6 сентября 1985 года, и одобрены в резолюциях 40/32 от 29 ноября 1985 года и 40/146 Генеральной Ассамблеи от 13 декабря 1985 года.
46 Принципы приняты восьмым Конгрессом Организации Объединенных Наций по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями, проходившим в Гаване, Куба, с 27 августа по 7 сентября 1990 года.
47 См. сноску 46 выше.
B. Этические нормы в области здравоохранения
51. Существует прямая и очевидная взаимосвязь между концептуальными понятиями прав человека и прочно утвердившимся принципом соблюдения этических норм в области здравоохранения. Как и в юридической профессии, нравственный долг и обязанности специалистов в области здравоохранения формулируются на трех уровнях и отражаются в документах Организации Объединенных Наций. Они также включены в декларации таких международных организаций, представляющих медицинских работников, как Всемирная медицинская ассоциация, Всемирная психиатрическая ассоциация и Международный совет медицинских сестер48. Национальные медицинские ассоциации и организации медицинских сестер также издают кодексы этики, которые надлежит соблюдать их членам. Главнейшим постулатом медицинской этики, независимо от того, в какую форму он облечен, является стоящая превыше всего обязанность всегда действовать в наилучших интересах пациента, невзирая на любые препятствия, затруднительные обстоятельства или договорные обязательства. В некоторых странах принципы медицинской этики, такие, как принцип сохранения конфиденциальности взаимоотношений между врачом и пациентом, включаются во внутригосударственное право. Даже в тех странах, где этические принципы не закреплены в праве, на всех специалистах в области здравоохранения лежит моральная обязанность соблюдать нормы, установленные их профессиональными организациями. Они признаются виновными в нарушении своих профессиональных обязанностей, если отступают от профессиональных норм, не имея на то веских оснований.
1. Документы Организации Объединенных Наций, касающиеся работников здравоохранения
52. Работники здравоохранения, как и все остальные сотрудники систем пенитенциарных учреждений, обязаны соблюдать Минимальные стандартные правила обращения с заключенными, содержащие требования, чтобы медицинские, в том числе психиатрические, услуги были доступны всем без исключения заключенным и чтобы врач ежедневно принимал или посещал всех больных или обратившихся с просьбой о лечении заключенных49. Эти требования лишний раз указывают на моральный долг врачей, о котором речь пойдет ниже, вести лечение и принимать меры в наилучших интересах пациентов, о которых они обязаны заботиться. Наряду с этим Организация Объединенных Наций особо выделила вопрос об этических обязанностях врачей и других работников здравоохранения в Принципах медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, особенно врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания50. Из Принципов со всей очевидностью явствует, что на работниках здравоохранения лежит моральная обязанность охранять физическое и психическое здоровье заключенных или задержанных. Медикам конкретно запрещается применять свои медицинские знания и умения любым образом, который не согласуется с международными документами о правах личности51. В частности, грубым нарушением медицинской этики является активное или пассивное участие в пытках или любое попустительство им.
53. «Участие в пытках» включает оценку способности человека выдержать жестокое обращение; присутствие при актах жестокого обращения, осуществление контроля над такими актами или их совершение; приведение людей в сознание для дальнейшего причинения им страданий или оказание им медицинской помощи непосредственно перед пыткой, в процессе пытки или после ее завершения по распоряжению тех лиц, которые, предположительно, несут ответственность за применение пыток; предоставление профессиональных сведений или данных о состоянии здоровья человека лицам, применяющим пытки, а также умышленное игнорирование данных и фальсифицирование отчетных документов, например отчетов об аутопсии и свидетельств о смерти52. Принципы Организации Объединенных Наций включают также одну из главнейших норм медицинской этики: в них особо подчеркивается, что единственная этически допустимая связь между заключенными и медицинскими работниками - это связь, имеющая целью обследовать, охранять и укреплять здоровье заключенных. Следовательно, оценка состояния здоровья задержанного или заключенного в целях содействия его наказанию или пытке явно противоречит этике.
____________________
48 Существует также ряд других организаций, например Медицинская ассоциация Содружества и Международная конференция исламских медицинских ассоциаций, которые принимают имеющие важное значение декларации по вопросам медицинской этики и прав человека.
49 Минимальные стандартные правила обращения с заключенными и Процедуры эффективного выполнения Минимальных стандартных правил, принятые Организацией Объединенных Наций в 1955 году.
50 Приняты Генеральной Ассамблеей в 1982 году.
51 B частности, со Всеобщей декларацией прав человека, Международными пактами о правах человека и Декларацией о защите всех лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.
52 Однако медицинские работники должны помнить о своем долге сохранять конфиденциальность в отношении пациентов, а также об обязанности получать от них осознанное согласие на раскрытие информации, особенно в тех случаях, когда такое раскрытие может повлечь за собой какую-либо опасность для соответствующего лица (см. глава II, раздел С.3).
2. Документы международных профессиональных организаций
54. Bо многих документах международных профессиональных организаций во главу угла ставятся принципы, касающиеся защиты прав человека, что отражает наличие в международном медицинском сообществе полного консенсуса по этим вопросам. В декларациях Всемирной медицинской ассоциации определяются согласованные на международном уровне аспекты этических обязанностей, которых должны придерживаться все врачи. B Токийской декларации53 Всемирной медицинской ассоциации подтверждается запрещение любых форм участия медицинских работников в актах пыток или жестокого обращения либо их присутствия при совершении таких актов. Этот запрет подкрепляется тем обстоятельством, что в Принципах, принятых Организацией Объединенных Наций, делается специальная ссылка на Токийскую декларацию. Врачам прямо запрещено предоставлять информацию или какие-либо медицинские инструменты или вещества, которые могут способствовать жестокому обращению. Такое же правило введено и в психиатрии в соответствии с принятой Всемирной психиатрической ассоциацией Гавайской декларацией54, в которой запрещается использование психиатрических знаний и опыта в целях нарушения прав человека в отношении какого-либо лица или группы лиц. Сходное положение содержится и в принятой на Международной конференции по исламской медицине Кувейтской декларации55, в которой врачам запрещается позволять использовать свои специальные знания «для нанесения вреда, расстройств или ущерба телу, разуму или духу человека как по военным, так и по политическим соображениям». Аналогичные положения в отношении медицинских сестер включены и в директиву «Роль медицинских сестер в оказании помощи задержанным и заключенным»56.
55. Работники здравоохранения обязаны также оказывать поддержку коллегам, выступающим против нарушений прав человека. Неоказание такой поддержки может не только привести к нарушению прав пациентов и положений вышеперечисленных деклараций, но и подорвать репутацию медицинской профессии. Нанесение урона профессиональной чести считается серьезным профессиональным проступком. B принятой Всемирной медицинской ассоциацией резолюции о правах человека57 содержится призыв ко всем национальным медицинским ассоциациям изучать положение в области прав человека в их странах и принимать все меры к тому, чтобы врачи не скрывали доказательств нарушений даже под угрозой репрессий. B эту резолюцию включено требование к национальным организациям выработать четкие инструкции - особенно для врачей, работающих в системе пенитенциарных учреждений, - выступать с протестом против допускаемых, согласно сообщениям, нарушений прав человека, а также обеспечить наличие эффективных механизмов для расследования противоречащего нормам этики поведения врачей в отношении прав человека. В ней также требуется, чтобы национальные организации оказывали поддержку отдельным врачам, указывающим на нарушения прав человека. B принятой позже Гамбургской декларации58 Всемирной медицинской ассоциации подтверждается долг как отдельных лиц, так и организованных групп медицинских работников во всем мире поощрять врачей к противодействию пыткам, а также всякому принуждению к поведению, противоречащему принципам этики. B этой Декларации содержится призыв ко всем врачам выступать против жестокого обращения, а национальным и международным медицинским организациям настоятельно рекомендуется поддерживать врачей, оказывающих сопротивление принуждению такого рода.
________________
53 Принята Всемирной медицинской ассоциацией в 1975 году.
54 Принята в 1977 году.
55 Принята в 1981 году (1401 году по исламскому календарю).
56 Принята Международным советом медицинских сестер в 1975 году.
57 Принята в 1990 году.
58 Принята в 1997 году.
3. Национальные кодексы медицинской этики
56. Третий уровень, на котором формулируются этические принципы, - это уровень национальных кодексов. B них отражаются те же основные ценности, о которых упоминалось выше, ибо нормы медицинской этики являются выражением ценностей, общих для всех врачей. Практически во всех культурах и кодексах присутствуют одинаковые исходные положения относительно обязанностей избегать причинения вреда, помогать больным, защищать находящихся в уязвимом положении и не допускать между пациентами никаких различий, кроме тех, которые диктуются степенью срочности требующейся им медицинской помощи. Идентичные ценности отражаются и в кодексах для профессиональных медицинских сестер. Однако проблематичным аспектом этических принципов является то обстоятельство, что в них отсутствуют четкие правила для разрешения всех возникающих дилемм, ввиду чего появляется потребность в соответствующем толковании. Крайне важно, чтобы при оценке возникающих этических дилемм работники здравоохранения не забывали о своих основных моральных обязанностях, находящих выражение в их общих профессиональных ценностях, и выполняли эти обязанности в соответствии со своим основным долгом - не навредить пациентам.
С. Принципы, общие для всех кодексов этики в области здравоохранения
57. Принцип профессиональной независимости требует от работников здравоохранения постоянно помнить об основной цели медицины - облегчать страдания и боль и избегать причинения вреда, невзирая на любое постороннее давление. Ряд других этических принципов имеет столь важное основополагающее значение, что они неизменно присутствуют во всех кодексах и документах, касающихся медицинской этики. Важнейшими из них являются требования проявлять сострадание при оказании помощи, не причинять вред и уважать права пациентов. Это - главные требования для всех работников сферы здравоохранения.
1. Обязанность оказывать помощь, руководствуясь состраданием
58. Обязанность оказывать помощь отражается в национальных и международных кодексах и документах самым различным образом. Одним из аспектов этой обязанности является долг медиков помогать тем, кто нуждается в медицинской помощи. Он отражен в разработанном Всемирной медицинской ассоциацией Международном кодексе медицинской этики59, в котором моральная обязанность медицинских работников оказывать неотложную помощь признается в качестве их гуманитарного долга. Обязанность оказывать помощь всем нуждающимся и испытывающим страдания находит отражение в традиционных установлениях практически всех культур.
59. B основе многих современных норм медицинской этики лежат принципы, установленные в самых ранних документах о моральных принципах этой профессии, в которых содержится требование, согласно которому врачи должны оказывать помощь даже с риском для себя. Например, в соответствии с индуистским кодексом «Чарака самхита», относящимся к I веку н.э., врачам предписывается «всей душой и сердцем стремиться облегчить состояние больных; ты не должен покидать своего больного или причинять ему вред ради спасения своей жизни или ради заработка». Аналогичные предписания содержатся и в ранних исламских кодексах, а принятая уже в современный период Кувейтская декларация предписывает врачам обращать главное внимание на тех, кто нуждается в помощи, будь они «близко или далеко, добродетельны или грешны, друзья или враги».
_______________
59 Принят в 1949 году.
60. Моральные ценности западной медицины сформировались под воздействием клятвы Гиппократа и других аналогичных обетов, таких, как молитва Маймонида. Клятва Гиппократа представляет собой торжественное обещание проявлять солидарность с другими врачами и обязательство приносить пользу больным и заботиться о них, не причиняя им при этом вреда. B нее входит также обещание сохранять конфиденциальность. Эти четыре основные идеи в различных формах отражаются во всех современных кодексах профессиональной этики в области здравоохранения. Документом, в котором уже на современном уровне как бы вновь подтверждается клятва Гиппократа, является Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации60. Это своего рода присяга, в которой врачи обязуются считать своей первейшей заботой здоровье пациентов и торжественно обещают посвятить себя добросовестному и достойному служению человечеству.
61. Различные аспекты обязанности оказывать помощь отражены во многих декларациях Всемирной медицинской ассоциации, в которых со всей определенностью говорится о том, что врачи всегда должны делать то, что в наибольшей степени отвечает интересам пациентов, в том числе находящихся под стражей и обвиняемых в совершении преступлений. Нередко эта обязанность выражается в понятии профессиональной независимости, в соответствии с которой врачи должны применять наилучшие методы лечения, несмотря на любое давление, которое может быть на них оказано. B Международном кодексе медицинской этики, принятом Всемирной медицинской ассоциацией, подчеркивается, что долг врачей - оказывать помощь, «соблюдая полную независимость в техническом и моральном отношениях, проявляя при этом сострадание и уважение к достоинству человека». B нем также подчеркивается обязанность врачей действовать исключительно в интересах пациентов и указывается, что врачи должны сохранять по отношению к своим пациентам полную лояльность. Из Токийской декларации Всемирной медицинской ассоциации и Декларации о независимости и профессиональной свободе врача61 со всей очевидностью вытекает, что врачи должны настаивать на том, что они свободны в своих действиях в интересах пациентов, несмотря на все прочие соображения, в том числе на указания работодателей, тюремных властей или сил безопасности. Согласно этой последней декларации врачи должны добиваться обеспечения «своей профессиональной независимости, с тем чтобы они представляли и защищали потребности пациентов в медицинской помощи перед всеми, кто будет отказывать в необходимой помощи больным или получившим повреждения либо ограничивать ее». Аналогичные принципы для медицинских сестер включены и в Кодекс, принятый Международным советом медицинских сестер.
62. Одной из форм, с помощью которой Всемирная медицинская ассоциация выражает обязанность оказывать помощь, является признание прав пациентов. B Лиссабонской декларации о правах пациентов62 говорится, что все без исключения люди имеют право на надлежащую медицинскую помощь, и вновь подтверждается, что врачи всегда должны действовать в наилучших интересах пациентов. Согласно этой декларации пациентам должны быть гарантированы свобода воли и справедливое отношение и как врачи, так и организации, являющиеся поставщиками медицинских услуг, должны отстаивать права пациентов. «Во всех случаях, когда положения законодательства или действия правительства либо любого иного административного органа или учреждения препятствуют реализации этих прав пациентов, врачи должны стремиться всеми надлежащими средствами восстановить их и обеспечить их соблюдение». Каждый человек имеет право на необходимую медицинскую помощь независимо от таких факторов, как его этническое происхождение, политические убеждения, гражданство, пол, вероисповедание или личные качества. Люди, обвиняемые или признанные виновными в совершении преступлений, имеют, наравне со всеми, моральное право на надлежащую помощь со стороны врачей и медицинских сестер. B принятой Всемирной медицинской ассоциацией Лиссабонской декларации подчеркивается,что единственным допустимым критерием различий между пациентами является критерий степени срочности медицинской помощи, в которой они нуждаются.
2. Осознанное согласие
63. Тот факт, что во всех декларациях, отражающих долг медиков оказывать помощь, подчеркивается обязательство работников здравоохранения действовать в наилучших интересах обследуемого или проходящего лечение человека, подразумевает, что работникам здравоохранения известно, в чем заключаются наилучшие интересы пациентов. Главнейшей заповедью современной медицинской этики является постулат о том, что определять свои интересы должны прежде всего сами пациенты.
_________________
60 Принята в 1948 году.
61 Принята в 1986 году.
62 Принята Всемирной медицинской ассоциацией в 1981 году; изменена на сорок седьмой сессии Генеральной Ассамблеи в сентябре 1995 года.
Это значит, что, решая вопрос о том, что лучше всего для данного человека, работники здравоохранения должны в нормальных условиях отдавать предпочтение пожеланиям разумного взрослого пациента, а не мнению какого бы то ни было облеченного властью лица. B тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии или по каким-либо иным причинам не способен дать обдуманное сознательное согласие, решение о том, как наилучшим образом защитить его интересы и способствовать им, должны принимать работники здравоохранения. Предполагается, что медицинские сестры и врачи должны выступать в качестве своего рода защитников своих пациентов, что с очевидностью вытекает из таких документов, как Лиссабонская декларация Всемирной медицинской ассоциации и принятое Международным советом медицинских сестер заявление «О роли медицинских сестер в обеспечении гарантий прав человека»63.
64. B Лиссабонской декларации Всемирной медицинской ассоциации особо оговаривается обязанность врачей получать добровольное и осознанное согласие психически нормальных пациентов на осмотр или проведение какого-либо обследования или иной процедуры. Это означает, что люди должны сознавать последствия своего согласия или отказа пройти осмотр либо подвергнуться соответствующей процедуре. Поэтому, перед тем как провести обследование, работники здравоохранения должны откровенно разъяснить пациенту цель осмотра и лечения. Согласие, полученное под давлением или в результате того, что пациенту была сообщена ложная информация, считается недействительным, а врачи, действующие на основании такого согласия, могут быть обвинены в нарушении медицинской этики. Чем тяжелее могут быть последствия процедуры, которой собираются подвергнуть пациента, тем важнее моральный императив получить на это его должным образом осознанное согласие. Иными словами, в тех случаях, когда обследование и лечение явно должны принести людям медицинскую пользу, может быть достаточно их подразумеваемого согласия, выражающегося в их сотрудничестве при проведении соответствующих процедур. В тех же случаях, когда главной целью осмотра или обследования не является оказание медицинской помощи, требуется проявлять большую осторожность и убедиться в том, что пациент знает об этом и соглашается на это, а также в том, что такой осмотр никоим образом не противоречит наилучшим интересам данного человека. Как указывалось выше, осмотр с целью удостовериться в том, что то или иное лицо может выдержать наказание, пытки или физическое давление во время допроса, является неэтичным и противоречит задачам медицины. Единственным этичным обследованием состояния здоровья заключенного является обследование для определения состояния здоровья пациента с целью его поддержания на оптимальном уровне или его улучшения, а отнюдь не с целью содействия наказанию. Медицинская экспертиза, проводимая для сбора доказательств в ходе какого-либо расследования, требует согласия осматриваемого, которое должно быть осознанным в том смысле, что пациент должен понимать, каким образом будут использованы медицинские данные, полученные в ходе экспертизы, как они будут храниться и кто будет иметь к ним доступ. Если эти и другие моменты, касающиеся решения пациента, не будут прояснены заранее, согласие на экспертизу и регистрацию ее результатов считается недействительным.
3. Конфиденциальность
65. Все этические кодексы, начиная с клятвы Гиппократа и заканчивая самыми современными декларациями, предусматривают обязанность сохранять конфиденциальность как один из основополагающих принципов, о котором четко говорится в декларациях Всемирной медицинской ассоциации, например в Лиссабонской. B некоторых странах обязанности хранить профессиональную тайну придается столь большое значение, что она включена в национальное право. Долг сохранения конфиденциальности не является абсолютным и может без ущерба для этики нарушаться в исключительных обстоятельствах, когда в противном случае явно может быть причинен серьезный вред людям или допущено грубое нарушение правосудия.
______________
63 Принято в 1983 году.
Как правило, однако, обязанность сохранять конфиденциальность в отношении позволяющей провести идентификацию информации о состоянии здоровья человека, дающая возможность установить его личность, может быть не соблюдена только при наличии осознанного разрешения на то самого пациента64. Не позволяющая провести идентификацию информация о пациентах может свободно использоваться для других целей и должна в основном использоваться в тех случаях, когда раскрытие личности пациента не имеет существенного значения. Это может иметь место, например, при сборе данных о методах пыток и характере жестокого обращения. Дилемма возникает тогда, когда на работников здравоохранения оказывается давление или закон требует от них раскрытия позволяющей провести идентификацию информации о людях, что может привести к тому, что пациентам будет причинен вред. B таких случаях основной этический долг медика - уважать свободу воли и соблюдать наилучшие интересы пациентов, а также творить добро и избегать причинения вреда. Эти соображения превалируют над всеми прочими. Суду или властям, запрашивающим такую информацию, врачи должны прямо заявлять, что они связаны профессиональным долгом сохранять конфиденциальность. Поступающие таким образом работники здравоохранения имеют право на поддержку со стороны своих профессиональных ассоциаций и коллег. Кроме того, во время вооруженных конфликтов международное гуманитарное право предоставляет особую защиту конфиденциальности отношений между врачом и пациентом и требует, чтобы врачи не выдавали больных или раненых65. Защитой для работников здравоохранения может быть то, что в таких ситуациях их не имеют права принуждать к раскрытию информации о своих пациентах.
D. Работники здравоохранения, имеющие обязанности двоякого рода
66. Hа работниках здравоохранения лежат обязательства двоякого рода: их первейший долг по отношению к пациентам способствовать наиболее полному учету интересов последних, а общий долг перед обществом - обеспечивать свершение правосудия и не допускать нарушений прав человека. Дилеммы, вытекающие из двойственного характера этих обязательств, приобретают особую остроту для медиков, работающих в органах полиции, вооруженных сил и других служб безопасности или же в системе пенитенциарных учреждений. Интересы их работодателей и коллег, не являющихся медиками, могут вступать в противоречие с наилучшими интересами находящихся под стражей пациентов. Независимо от характера их трудовых отношений основной долг всех работников здравоохранения - заботиться о людях, которых им приходится освидетельствовать или лечить. Медиков нельзя на договорных основаниях или по каким-либо иным соображениям обязывать не соблюдать свою профессиональную независимость. Они должны непредвзято оценивать интересы обеспечения здоровья пациента и поступать в соответствии с этими интересами.
1. Принципы, которыми должны руководствоваться все врачи, имеющие обязанности двоякого рода
67. Bо всех случаях, когда врачи действуют по просьбе или поручению какой-либо третьей стороны, они должны следить за тем, чтобы пациент осознавал это66. Врачи должны представляться пациентам и разъяснять цели любого обследования или лечения. Даже в тех случаях, когда врачи назначаются и оплачиваются какой-либо третьей стороной, за ними сохраняется прямая обязанность заботиться о любом пациенте, которого они осматривают или лечат. Они должны отказываться выполнять любые процедуры, которые могут причинить вред пациентам либо сделать их физически или психологически уязвимыми для причинения вреда. Врачи должны следить за тем, чтобы их договорные обязательства не препятствовали им сохранять профессиональную независимость при принятии медицинских решений. Они должны добиваться, чтобы каждое лицо, находящееся под стражей, могло пройти любой необходимый медицинский осмотр и получить лечение. B тех случаях, когда лицо, содержащееся под стражей, является несовершеннолетним или совершеннолетним, но находящимся в уязвимом положении, врачи, помимо прочего, обязаны выступать еще и в качестве их защитников.
___________________
64 Это не относится к общим требованиям здравоохранения, таким, как поименный учет лиц, страдающих инфекционными заболеваниями, наркозависимых, лиц, страдающих психическими расстройства, и т.д.
65 Статья 16 Протокола I (1977 года) и статья 10 Протокола II (1977 года) к Женевским конвенциям 1949 года.
66 Данные принципы излагаются по изданию «Врачи, имеющие обязанности двоякого рода» («Doctors with Duаl Оbligаtiоns»), выпущенному Британской медицинской ассоциацией в 1995 году.
За врачами сохраняется общая обязанность соблюдать конфиденциальность и не раскрывать никакой информации без ведома пациента. Они должны следить за тем, чтобы их медицинские отчеты хранились в тайне. На врачах лежит обязанность обращать внимание на случаи, когда действия, в которых они участвуют, противоречат нормам этики, имеют негуманный характер, неадекватны или несут потенциальную угрозу здоровью пациентов, и открыто высказывать свои возражения. В таких случаях этический долг врачей - сразу же принимать соответствующие меры, ибо если они не займут соответствующую позицию незамедлительно, то протестовать на каком-либо более позднем этапе будет куда сложнее. Они должны сообщать о происшедшем соответствующим властям или в международные организации, которые могут проводить расследования, но не ставя при этом под угрозу своих пациентов, их семьи или самих себя, если есть основания предполагать, что это может привести к причинению вреда. Врачи и профессиональные ассоциации должны, при наличии достаточных доказательств, оказывать поддержку коллегам, которые действуют подобным образом.
2. Дилеммы, порождаемые наличием обязанностей двоякого рода
68. B тех случаях, когда нормы этики вступают в противоречие с нормами права, могут возникать дилеммы. Не исключены обстоятельства, при которых работники здравоохранения должны будут по этическим соображениям не подчиняться тому или иному закону, например закону, предусматривающему обязанность раскрывать конфиденциальную медицинскую информацию о каком-либо пациенте. Международные и национальные декларации этических принципов едины в том, что другие императивы, в том числе и правовые, не могут обязывать профессиональных медиков действовать вопреки медицинской этике и своей совести. B таких случаях работники здравоохранения должны скорее идти на несоблюдение того или иного закона или подзаконного акта, чем на невыполнение основных этических принципов или допущение возможности того, что пациенты могут подвергнуться серьезной опасности.
69. B отдельных случаях две разные этические обязанности могут противоречить друг другу. B соответствии с международными кодексами и принципами требуется сообщать информацию, касающуюся пыток или жестокого обращения, тому или иному полномочному органу. B некоторых странах это также предписывается законом. Однако в ряде случаев пациенты могут не дать согласия на экспертизу, которая должна проводиться в этих целях, или на то, чтобы информация, полученная в результате подобной экспертизы, раскрывалась другим лицам и органам. Пациенты могут опасаться, что в этом случае они сами или члены их семей могут подвергнуться репрессиям. B таких обстоятельствах y профессиональных работников здравоохранения возникает двойная ответственность: во-первых, перед пациентом, а во-вторых, перед обществом в целом, интересы которого заключаются в том, чтобы во имя справедливости лица, виновные в правонарушениях, были преданы суду. При решении дилемм подобного рода прежде всего следует учитывать основополагающий принцип непричинения вреда. Работники здравоохранения должны находить такие решения, которые способствовали бы свершению правосудия, но не нарушали бы при этом право отдельных лиц на сохранение конфиденциальности. B таких случаях следует консультироваться с заслуживающими доверия учреждениями; иногда это могут быть соответствующая национальная медицинская ассоциация или неправительственные организации. B других же случаях при соответствующей поддержке и убеждении некоторые отказывающиеся давать сведения открыто пациенты могут согласиться на раскрытие информации в оговоренных пределах.
70. Этические обязанности врача могут изменяться в зависимости от обстоятельств, при которых он встречается с пациентом, а также от того, насколько пациент способен свободно принимать решения относительно раскрытия информации. Так, в тех случаях, когда врач и пациент находятся в рамках чисто лечебных отношений, например при оказании медицинской помощи в больнице, на врачах лежит важнейший моральный долг соблюдать общепринятые правила конфиденциальности, которые обычно действуют в отношениях между врачом и пациентом. Сообщение о доказательствах применения пыток, выявленных в ходе таких встреч врача и пациента, является абсолютно оправданным, если против этого не возражает сам пациент. Врачи должны сообщать о таких доказательствах и в тех случаях, когда пациенты просят их об этом или дают на это осознанное согласие. B принятии таких решений врачи должны поддерживать пациентов.
71. У судебно-медицинских экспертов характер взаимоотношений с обследуемыми лицами иной, и эти эксперты обязаны, как правило, докладывать о результатах своих экспертиз, излагая конкретные факты. B таких ситуациях y пациента меньше прав и свободы выбора и он может иметь меньше возможностей открыто говорить о том, что произошло. Перед тем как приступить к проведению экспертизы, судебно-медицинские эксперты должны разъяснить пациентам свою роль и прямо заявить о том, что сохранение врачебной тайны при этом, в отличие от нормальных отношений между врачом и пациентом, обычно не предусматривается. Согласно соответствующим правилам, пациент может не иметь права отказаться от экспертизы, однако он всегда может выбрать, раскрывать ли причины полученных повреждений. Судебно-медицинские эксперты не должны фальсифицировать свои отчеты, но должны представлять объективные доказательства, в том числе и прямо указывать в своих отчетах все факты, свидетельствующие о жестоком обращениия67.
72. Тюремные врачи призваны в первую очередь оказывать медицинскую помощь, но, помимо этого, они также должны осматривать задержанных, прибывающих в тюрьму после содержания под стражей в полиции. Выполняя этy свою функцию или при лечении людей в тюрьме, эти врачи могут обнаружить доказательства недопустимого насилия, о которых сами заключенные не имеют реальной возможности кому-либо заявить. B таких ситуациях врачи должны учитывать наилучшие интересы пациентов и помнить о своем долге сохранять конфиденциальность в отношении этих лиц, но в то же время y врачей появляются и веские моральные доводы в пользу раскрытия обнаруженных доказательств жестокого обращения, поскольку сами заключенные часто не имеют возможности сделать это с достаточной эффективностью. B тех случаях, когда заключенные соглашаются на раскрытие информации, никаких противоречий не возникает и моральный долг врача очевиден. Если же заключенный отказывается дать разрешение на раскрытие той или иной информации, врачи обязаны взвесить, что важнее - риск и потенциальная угроза для данного пациента или же польза от раскрытия полученной информации для всех заключенных, а также для общества, заинтересованного в недопущении в дальнейшем подобных правонарушений.
73. Работники здравоохранения должны также иметь в виду, что представление сообщений об актах жестокого обращения властям, в пределах юрисдикции которых такие акты предположительно совершаются, вполне может причинить вред пациенту или другим лицам, в том числе и инициатору разбирательства. Врачи не должны сознательно подвергать людей угрозе репрессий. Они не освобождаются от обязанности принимать соответствующие меры, но должны при этом проявлять осторожность и рассмотреть также возможность сообщения полученной информации в правомочный орган, находящийся вне пределов прямой юрисдикции, или - если это не повлечет предсказуемой опасности для медиков и пациентов - сообщения ее без указания конкретных идентифицирующих данных. Очевидно, что, если будет избран последний вариант, работники здравоохранения должны учитывать возможность оказания на них давления, с тем чтобы добиться раскрытия идентифицирующих данных, или же возможность насильственного изъятия подготовленных ими медицинских отчетов. И хотя в такой ситуации нет легких решений, работники здравоохранения должны исходить из основного принципа непричинения вреда, ставя его превыше всех других соображений, а кроме того, когда это возможно, пытаться получить соответствующую консультацию в национальных и международных медицинских организациях.
