________________
а См. главу V, примечания 76 и 83; дополнительная информация также может содержаться в авторитетных трудах по рентгенологии и медицинской радиологии.
Если полученный при исследовании результат отрицателен, сомнителен или не объясняет жалобы или симптомы поражения ЦНС обследуемого, следует продолжить исследование с применением магнитно-резонансной визуализации. B случае переломов височной кости первым из методов обследования должна быть компьютерная томография с «костными окнами» и обследованиями до и после введения контрастного вещества. «Костные окна» могут служить доказательством наличия переломов и трещин мелких костей. Обследование до введения контрастного вещества может выявить наличие жидкости и холестеатомы. Контрастное вещество рекомендуется вводить из-за частных сосудистых аномалий в этой области. При ринорее введение контрастного вещества в позвоночный канал следует проводить после обследования височной кости. Магнитно-резонансная визуализация также может выявить разрыв, являющийся причиной истечения жидкости. При подозрении на ринорею следует провести компьютерную томографию лица «костными окнами» и «окнами» в мягких тканях. Затем необходимо провести компьютерную томографию после введения контрастного вещества в позвоночный канал.
d) Магнитно-резонансная визуализация
Магнитно-резонансная визуализация является более чувствительным методом выявления патологий центральной нервной системы, чем компьютерная томография. Динамика кровоизлияния в центральной нервной системе подразделяется на непосредственную, сверхострую, острую, подострую и хроническую фазы, и кровоизлияние в центральной нервной системе имеет диапазоны, которые коррелируют с характеристиками кровоизлияния при визуализации. Таким образом, данные визуализации могут позволить определить время нанесения черепно-мозговой травмы и установить связь с инцидентами, о которых заявлено. Кровоизлияние в центральной нервной системе может полностью рассосаться или привести к такому отложению гемосидерина, что даже годы спустя результаты компьютерной томографии будут положительными. Кровоизлияние в мягких тканях, особенно в мышцах, обычно полностью рассасывается, не оставляя следов, однако в редких случаях оно может оссифицироваться. Это явление называется гетеротрофическим образованием кости или оссифицирующим миозитом, и оно выявляется при компьютерной томографии.
2. Биопсия при травме электрошоком
Электротравмы иногда проявляются в виде изменений, которые могут быть надежным диагностическим показателем, специфичным для поражения электрическим током. Отсутствие этих специфичных изменений в биоптатах не является основанием для исключения диагноза пытки разрядами электротока, и нельзя допускать, чтобы судебные органы исходили из подобного предположения. К сожалению, если суд требует, чтобы истец, заявляющий о пытке электротоком, был подвергнут биопсии для подтверждения своего заявления, то отказ от этой процедуры или полученный отрицательный результат неизменно вызывает предубеждение у суда. Кроме того, опыт клинического применения биопсии для диагностики электротравмы, полученной в результате пыток, ограничен, и диагноз обычно можно с уверенностью поставить только на основе анамнеза и физикального обследования.
Поэтому биопсия должна проводиться в учреждении, где осуществляются клинические исследования, и ее повсеместное применение не рекомендуется. Давая на основе представленной информации согласие на проведение биопсии, обследуемый должен сознавать неоднозначность получаемых результатов, и ему следует предоставить возможность сопоставить потенциальные преимущества этого исследования с его воздействием на уже травмированную психику.
а) Основания для проведения биопсии
Были проведены обширные лабораторные исследования по определению воздействия разрядов электрического тока на кожу свиней в условиях анестезии b,с,d,e,f,g.
________________
b H.K. Thоmsen аnd оthers. «Eаrly epidermаl сhаnges in heаt аnd eleсtriсаlly injured pigskin: а light miсrоsсоpiс study», Fоrensiс Sсienсe International, vоl. 176 (1981), pp. 133-1434.
с Ibid., «The effeсt оf direct current, sоdium hydrоxide аnd hydrосhlоriс асid оn pig epidermis: а light miсrоsсоpiс аnd eleсtrоn miсrоsсоpiс study». Аста Pаthоl. Miсrоbiоl. Immunоl. Sсапd, vоl. 91 (1983), pp. 307-316.
d H.K. Thоmsen, «Eleсtriсаlly induсed epidermаl сhаnges, а mоrphоlоgiсаl study оf pоrсine skin аfter transfer оf lоw-mоderаte аmоunts оf eleсtriсаl energy», dissertаtiоn (University оf Соpenhаgen, F.А.D.L., 1984), pp. 1-78.
Эта работа показала, что имеются гистологические данные, специфичные для электротравмы, которые могут быть установлены с помощью микроскопического исследования пункционных биоптатов пораженных участков. Однако более подробное обсуждение этого исследования, которое может получить широкое клиническое применение, не входит в сферу настоящей публикации. Дополнительную информацию можно получить из указанных выше работ.
Гистологические исследованияh,i,j,k, были проведены лишь в немногих случаях пыток людей разрядами электротока. Только в одном случае, когда, вероятно, через семь дней после травмы были иссечены участки поражения, наблюдавшиеся изменения кожи считались характерными для диагноза электротравм (отложение кальциевых солей на кожных волокнах в жизнеспособной ткани, расположенной вокруг некротической ткани). В других случаях в участках поражения, иссеченных через несколько дней после заявляемой пытки электротоком, были выявлены сегментарные изменения и отложения кальциевых солей в клеточных структурах, с высокой степенью вероятности связанные с воздействием электротоком, но они не являются основанием для постановки диагноза, поскольку не наблюдались отложения кальциевых солей на кожных волокнах. Биопсия, проведенная через месяц после заявляемой пытки электротоком, выявила конусообразный рубец шириной 1-2 мм с увеличенным количеством фибробластов и плотно сгруппированных тонких коллагеновых волокон, расположенных параллельно поверхности кожи, что с высокой вероятностью связано с электротравмой, но не является основанием для постановки диагноза электротравмы.
b) Метод
После получения осознанного согласия пациента и перед проведением биопсии пораженный участок должен быть сфотографирован с применением принятых судебно-медицинских методов. Под местной анестезией производится пункционная биопсия размером 3-4 мм, и полученный образец помещается в буферный раствор формалина или подобный фиксирующий раствор. Кожную биопсию следует выполнять как можно скорее после травмы. Поскольку электротравма обычно ограничена эпидермисом и поверхностным слоем дермы, поражения могут быстро исчезнуть. Биоптаты можно взять из нескольких участков поражения, однако при этом следует учитывать вероятность причинения боли пациентуl . Полученный при биопсии материал должен исследовать патологоанатом, имеющий опыт в области патоморфологии кожи.
___________________
е T. Kаrlsmаrk аnd оthers, «Trасing the use оf tоrture: eleсtriсаlly induсed саlсifiсаtiоn оf соllаgen in pigskin, Nature, vоl. 301 (1983), pp. 75-78.
f Ibid., «Eleсtriсаlly induсed соllаgen саlсifiсаtiоn in pigskin. а histоpаthоlоgiс аnd histосhemiсаl study, Fоrensiс Sсienсe International, vоl. 39 (1988), pp. 163-174.
g T. Kаrlsmаrk, «Eleсtriсаlly induсed dermаl сhаnges: а mоrphоlоgiсаl study оf pоrсine skin аfter transfer оf lоw tо mоderаte аmоunts оf eleсtriсаl energy», dissertаtiоn, University оf Соpenhаgen, Dаnish Medical Bulletin, vоl. 37 (1990), pp. 507-520.
h L. Dаnielsen аnd оthers, «Diаgnоsis оf eleсtriсаl skin injuries: а review аnd а description оf а саse, American Jоurnаl оf Fоrensiс Medical Pаthоlоgy, vоl. 12 (1991), pp. 222-226.
i F. Оztоp аnd оthers, «Signs оf eleсtriсаl tоrture оn the skin», Treаtment аnd Rehаbilitаtiоn Centers Repоrt 1994 (Humаn Rights Fоundаtiоn оf Turkey), vоl. 11 (1994), pp. 97-104.
j L. Dаnielsen, T. Kаrlsmаrk, H. K. Thоmsen, «Diаgnоsis оf skin lesiоns fоllоwing eleсtriсаl tоrture», Rоm J. Leg. Med., vоl. 5(1997), pp. 15-20.
k H. Jасоbsen, «Eleсtriсаlly induсed depоsitiоn оf metаl оn the humаn skin», Fоrensiс Sсienсe International, vоl. 90 (1997), pp. 85-92.
l S. Gürpinаr аnd S. Kоrur Finсаnсi, «Insаn Hаklаri Inhаllаri ve Hekim Sоrumlulugu» (Humаn rights viоlаtiоns аnd respоnsibility оf the physiсiаn), Birinсi Bаsаmаk Igin Аdli Tip El Kitаbi (Hаndbооk оf Fоrensiс Medicine fоr General Prасtitiоners) (Ankara, Turkish Medical Association, 1999).
с) Диагностические данные, свидетельствующие об электротравме
Диагностические данные, подтверждающие электротравму, включают наличие везикулярных ядер в эпидермисе, потовых железах и стенках сосудов (единственный дифференциальный диагноз - поражение щелочными растворами) и отложения кальциевых солей, отчетливо расположенные на коллагеновых и эластических волокнах (дифференциальный диагноз - кальциноз кожи, который встречается редко и выявлен только в 75 случаях из 220 000, последовательных биопсий кожи человека, и при этом кальциевые отложения обычно бывают массивными, без отчетливого расположения на коллагеновых и эластических волокнах)m.
Типичными, но не являющимися основанием для постановки диагноза данными, подтверждающими электротравму, являются поражения в виде конических сегментов чаще всего шириной 1-2 мм, отложения железа или меди на эпидермисе (от электродов) и гомогенная цитоплазма в эпидермисе, потовых железах и в стенках сосудов. Могут также наблюдаться отложения кальциевых солей на клеточных структурах в сегментарных поражениях или патологические гистологические данные могут отсутствовать.
____________
m См. сноску h) выше.
Приложение III
Анатомические иллюстрации для документирования пыток и жестокого обращения
Приложение IV
Руководящие принципы проведения медицинской экспертизы
в отношении пыток и жестокого обращения
Нижеследующие руководящие принципы основаны на Руководстве по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (Стамбульский протокол). Эти принципы не являются незыблемыми предписаниями, и их следует применять ИСХОДЯ из цели экспертизы, после проведения оценки имеющихся возможностей. Экспертиза физических и психологических доказательств пыток и жестокого обращения может проводиться одним или несколькими врачами, в зависимости от их квалификации.
I. Информация по обследуемому случаю
Дата обследования: ......... Проведено по запросу (фамилия/должность): ..............................................
История болезни/отчет № ......... Продолжительность обследования: ......час.......мин.
Имя обследуемого: ................ Дата рождения: ............ Место рождения:............................................
Фамилия обследуемого: .................................................................................... Пол: муж./жен.
Причина проведения обследования:...........................................................................................
Идентификационный номер (ИН) обследуемого: ....................................................................
Фамилия врача: ................ При участии переводчика (да/нет), фамилия: ............................................
Согласие на основе предоставленной информации получено: (да/нет).....................................................
Если не получено, по какой причине?........................................................................................
Обследуемого сопровождает (фамилия/должность):..................................................................................
Лица, присутствующие при экспертизе (фамилия/должность):.................................................................
При обследовании опрашиваемый иммобилизировался: да/нет; если «да», то каким образом/по какой причине?................................................................................................................................................
Медицинское заключение отправлено (фамилия/должность/ИН):............................................................
Дата отправки: ............................... Время отправки: ...............................................................
Медицинская экспертиза/обследование проведены без ограничений (в отношении обследуемых, содержащихся под стражей): да/нет
Подробно опишите любые ограничения:....................................................................................
II. Квалификация врача (для показаний в суде)
Медицинское образование и клиническая подготовка
Психологическая/психиатрическая подготовка
Опыт документирования доказательств пыток и жестокого обращения
Специальные знания и опыт в области защиты прав человека в регионе, имеющие отношение к данному расследованию
Имеющие отношение к обследованию публикации, выступления и курсы профессиональной подготовки
Краткая биография
III. Заявление о достоверности показаний (для показаний в суде)
Например: «Мне лично известны факты, изложенные ниже, за исключением тех, которые излагаются в предположении правильности информации, которую я считаю достоверной. Я готов засвидетельствовать вышесказанное, исходя из того, что мне лично известно и что я считаю достоверным».
IV. Исходная информация
Общие данные (возраст, род занятий, образование, состав семьи и т.д.)
Предшествующий медицинский анамнез
Обзор предыдущих медицинских экспертиз в отношении пыток и жестокого обращения
Психосоциальный анамнез до ареста.
V. Заявления о пытках и жестоком обращении
1. Краткое описание задержания и жестокого обращения
2. Обстоятельства ареста и заключения под стражу
3. Первоначальное и последующие места содержания под стражей (даты, условия транспортирования и содержания)
4. Рассказ в произвольной форме о жестоком обращении или пытках (в каждом месте содержания под стражей)
5. Обзор методов пыток.
VI. Физические симптомы и нарушения трудоспособности
Опишите развитие острых и хронических симптомов и нарушений трудоспособности и последующие процессы выздоровления.
1. Острые симптомы и нарушения трудоспособности
2. Хронические симптомы и нарушения трудоспособности.
VII. Обследование физического состояния
1. Общий внешний вид
2. Кожный покров
3. Лицо и голова
4. Глаза, уши, нос и горло
5. Ротовая полость и зубы
6. Грудная клетка и живот (включая показатели жизненно важных функций)
7. Мочеполовая система
8. Костно-мышечная система
9. Центральная и периферическая нервные системы.
VIII. Психологический анамнез/обследование
1. Методы оценки
2. Жалобы психологического плана при обследовании
3. Анамнез после пыток
4. Анамнез до пыток
5. Предшествующий психологический/психиатрический анамнез
6. Анамнез употребления алкоголя и наркотиков и злоупотребления ими
7. Результаты обследования психического состояния
8. Оценка социального функционирования
9. Психологическое тестирование (показания и ограничения см. главу VI, раздел С. 1)
10. Нейропсихологическое тестирование (показания и ограничения см. главу VI, раздел С.4).
IX. Фотографии
X. Результаты диагностических исследований (показания и ограничения см. в приложении II)
XI. Консультации
XII. Интергретация данных обследования
1. Физикальные данные
А. Установите степень соответствия анамнеза острых и хронических физических симптомов и нарушений трудоспособности заявлениям о жестоком обращении.
B. Установите степень соответствия данных физикального обследования заявлениям о жестоком обращении. (Примечание: Отсутствие физикальных данных не исключает возможности того, что пытки или жестокое обращение применялись.)
С. Установите степень соответствия результатов обследования пациента сведениям о применяющихся в конкретном регионе методах пыток и их обычных последствиях.
2. Психологические данные
А. Установите степень соответствия данных психологического обследования сообщению о якобы имевших место пытках.
B. Дайте оценку того, являются ли полученные психологические данные ожидавшейся или типичной реакцией на экстремальный стресс в контексте культурной и социальной среды обследуемого лица.
С. Укажите фактическое состояние обследуемого по отношению к динамике психического расстройства, связанного с травмой, т.е. как момент обследования соотносится по времени с моментом пыток и на каком этапе выздоровления находится обследуемый.
D. Установите параллельно существующие факторы стресса, воздействующие на обследуемого (например, продолжающееся преследование, насильственная миграция, высылка, потеря семьи и утрата социальной роли и т.п.), а также влияние, которое они могут оказывать на состояние обследуемого.
E. Укажите аспекты физического состояния, которые могут отражаться на клинической картине, особенно связанные с возможными данными о травме головы, полученной при пытках или во время содержания под стражей.
XIII. Выводы и рекомендации
1. Дайте заключение относительно соответствия между всеми перечисленными выше источниками данных (физикальные и психологические данные, исходная информация, фотографии, результаты диагностических исследований, знание методов пыток, применяемых в данном регионе, отчеты о консультациях и т.п.) и заявлениями о пытках и жестоком обращении.
2. Подтвердите симптомы и нарушения трудоспособности, сохраняющиеся у обследуемого в результате предполагаемого жестокого обращения.
3. Включите рекомендации относительно проведения дальнейшей экспертизы и лечения обследуемого.
XIV. Заявление о правдивости показаний (для показаний в суде)
Например: «Зная об ответственности за лжесвидетельство в соответствии с законами...................... (страна), я заявляю, что вышеизложенное является правдивым и точным и что настоящие показания под присягой были даны ............................ (дата) в....................... (город)................................(штат или область)».
XV. Заявление об ограничениях при проведении медицинской экспертизы/обследования (в отношении лиц, содержащихся под стражей)
Например: «Нижеподписавшиеся врачи удостоверяют, что они имели возможность действовать свободно и независимо, говорить с (обследуемым) и осматривать его/ее при закрытых дверях без каких-либо ограничений или условий и без какого-либо принуждения в любой форме со стороны должностных лиц учреждения содержания»; или «Нижеподписавшийся врач (врачи) вынужден(ы) был(и) проводить экспертизу при следующих ограничениях: .................................................».
XVI. Подпись врача, дата, место
XVII. Соответствующие приложения
Копия послужного списка врача, анатомические иллюстрации для документирования пыток и жестокого обращения, фотографии, результаты консультаций и диагностических исследований и т.п.
Дополнительная информация может быть получена от Управления Верховного комиссара
Организации Объединенных Наций по правам человека, Дворец Наций,
1211 Женева 10, Швейцария
Тел: (+41-22) 917 91 59
Эл. почта: infоdesk@оhсhr.оrg
Интернет: www.оhсhr.оrg
