Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 сентября 2024 года № 73 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 «Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований»

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 сентября 2024 года № 73
О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 «Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 «Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21513) следующее изменение:

Правила организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований, утвержденные приложением 1 к указанному приказу изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Приложение к приказу

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 25 сентября 2024 года № 73

Приложение 1 к приказу

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 23 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-149/2020

Правила организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие Правила организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований (далее - Правила) разработаны в соответствии с пунктом 3 статьи 88 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс) и определяют порядок организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями.

2. Основные понятия, используемые в настоящих Правилах:

1) перечень лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного и (или) льготного амбулаторного обеспечения отдельных категорий граждан Республики Казахстан с определенными заболеваниями (состояниями) - перечень лекарственных средств, медицинских изделий и специализированных лечебных продуктов, закупаемых за счет бюджетных средств и (или) активов фонда социального медицинского страхования в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, включающий наименования и характеристики лекарственных средств, медицинских изделий и специализированных лечебных продуктов в разрезе отдельных категорий граждан Республики Казахстан с определенными заболеваниями (состояниями);

2) профильный специалист - медицинский работник с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат в области здравоохранения;

3) врач (профильный специалист) - врач общей практики, врач-педиатр, врач-терапевт медицинской организации первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП);

4) динамическое наблюдение - систематическое наблюдение за состоянием здоровья пациента, а также оказание необходимой медицинской помощи по результатам данного наблюдения;

5) электронный регистр диспансерных больных - информационная система Министерства здравоохранения Республики Казахстан, предназначенная для автоматизации всех этапов диспансерного наблюдения, в том числе персонифицированного учета больных, страдающих хроническими заболеваниями;

6) уполномоченный орган в области здравоохранения (далее - уполномоченный орган) - центральный исполнительный орган, осуществляющий руководство и межотраслевую координацию в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан, медицинской и фармацевтической науки, медицинского и фармацевтического образования, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, обращения лекарственных средств и медицинских изделий, качества оказания медицинских услуг (помощи);

7) клинический протокол - научно доказанные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению, медицинской реабилитации и паллиативной медицинской помощи при определенном заболевании или состоянии пациента;

8) дистанционные медицинские услуги - предоставление медицинских услуг в целях диагностики, лечения, медицинской реабилитации и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок посредством цифровых технологий, обеспечивающее дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с физическими лицами и (или) их законными представителями, идентификацию указанных лиц, а также документирование совершаемых ими действий;

9) медицинская информационная система - информационная система, обеспечивающая ведение процессов субъектов здравоохранения в электронном формате (далее - МИС);

10) обязательное социальное медицинское страхование (далее - ОСМС) - комплекс правовых, экономических и организационных мер по оказанию медицинской помощи потребителям медицинских услуг за счет активов фонда социального медицинского страхования;

11) мультидисциплинарная группа - группа различных специалистов, формируемая в зависимости от характера нарушения функций и структур организма пациента, тяжести его клинического состояния;

12) гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП) - объем медицинской помощи, предоставляемой за счет бюджетных средств;

13) субъект цифрового здравоохранения - физические и юридические лица, государственные органы, осуществляющие деятельность или вступающие в общественные отношения в области цифрового здравоохранения;

14) электронная медицинская запись (далее - запись) - набор структурированных персональных медицинских данных, относящихся к конкретному случаю оказания медицинской помощи.

3. Динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями осуществляется в целях предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и проведения медицинской реабилитации в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, независимо от форм собственности по месту прикрепления к субъектам здравоохранения.

4. Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями осуществляется специалистами ПМСП и профильными специалистами в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС в соответствии со стандартами в области здравоохранения, утвержденными уполномоченным органом согласно подпункту 32) статьи 7 Кодекса.

5. Лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, обеспечиваются лекарственными средствами в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения (далее - АЛО).

6. Лица с хроническими заболеваниями подлежат учету и дальнейшему динамическому наблюдению мультидисциплинарной группой (далее - МДГ) согласно заключению врача ПМСП или консультативному заключению профильного специалиста (или согласно выписке из медицинской карты стационарного больного).

7. Специалисты, оказывающие динамическое наблюдение в организациях здравоохранения, ведут учетно-отчетную документацию в соответствии с приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579), (далее - приказ № ҚР ДСМ-175/2020), приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-313/2020 «Об утверждении форм отчетной документации в области здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21879).

8. Врач ПМСП проводит осмотр и оценку состояния впервые выявленных лиц с хроническими заболеваниями, подлежащих динамическому наблюдению перед постановкой на учет.

9. В зависимости от степени тяжести и течения заболевания динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями осуществляется профильным специалистом или врачом ПМСП:

1) у профильного специалиста - при наличии осложнений и прогрессирования заболеваний с признаками декомпенсации;

2) у врача ПМСП - при наличии компенсированного состояния, корректируемых осложнениях.

10. Периодичность осмотров врачом ПМСП, профильным специалистом, средним медицинским работником за лицами с хроническими заболеваниями, сроки наблюдения, минимальный объем и кратность диагностических исследований в рамках динамического наблюдения осуществляется:

1) по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи согласно приложению 1 к настоящим Правилам;

2) по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне консультативно-диагностической помощи (далее - КДП) согласно приложению 2 к настоящим Правилам;

3) по перечню хронических заболеваний, подлежащих наблюдению профильными специалистами рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС согласно приложению 3 к настоящим Правилам.

11. В организациях здравоохранения на амбулаторном уровне создаются МДГ в составе разнопрофильных специалистов под руководством врача ПМСП или профильного специалиста для осуществления динамического наблюдения.

МДГ проводит оценку тяжести течения хронического заболевания пациента, с целью определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения.

12. Состав МДГ утверждается первыми руководителями организаций здравоохранения и включает специалистов для обеспечения комплексного и индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями:

врач ПМСП;

профильные специалисты в зависимости от характера заболевания пациента;

медицинские сестры (участковой, расширенной практики, общей практики);

психолог;

социальный работник.

13. По представлению врача ПМСП и/или профильного специалиста МДГ не реже 1 раза в квартал, рассматривает пациентов с осложнённым и/или атипичным течением хронического заболевания для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения.

14. При наличии показаний (ухудшение клинической картины, отрицательная динамика по лабораторным показателям, изменения в инструментальных обследованиях) обследование лиц с хроническими заболеваниями, подлежащих динамическому наблюдению, проводится свыше минимального объема и кратности диагностических исследований указанных в приложениях 1, 2 и 3 настоящих Правил согласно клиническим протоколам.

15. Динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями проводится в плановом порядке путем организации приема пациента профильным специалистом, врачом ПМСП, медицинской сестрой/братом, независимо от течения заболевания, с предварительно подготовленными результатами лабораторно-диагностических услуг для оценки состояния пациента и проведения необходимых коррекционных мероприятий (далее - запланированный прием).

16. Для проведения запланированного приема медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра осуществляет:

1) запись пациентов на прием;

2) оповещение и обзвон пациентов посредством телефонной связи, SMS-сообщения;

3) подготовку пациента к запланированному приему путем назначения лабораторно-диагностических услуг согласно приложениям 1, 2 и 3 настоящих Правил;

4) мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;

5) первичную интерпретацию результатов лабораторно-диагностических услуг;

6) предоставление результатов лабораторно-диагностических услуг врачу ПМСП или профильному специалисту;

17. На запланированном приеме медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая сестра проводит:

1) сестринское обследование в пределах компетенции (субъективное обследование: сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания и идентификацию социальных и психологических рисков);

2) объективный осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности);

3) установление сестринского диагноза и выполнение сестринских вмешательств в соответствии с классификатором сестринских диагнозов согласно приложению 4 к настоящим Правилам;

4) внесение результатов запланированного приема в МИС;

5) оценку результатов консультативных, лабораторных и диагностических исследований;

6) выписку рецептов на лекарственные препараты для продолжения лечения согласно записи врача о назначении курса АЛО;

7) организацию и контроль обучения пациента и членов семьи процедурам общего ухода и управлению заболеванием;

8) направление к врачу ПМСП, профильному специалисту при наличии у пациента жалоб, патологических изменений согласно результатам лабораторно-диагностических услуг;

9) направление на прием социального работника и/или психолога при выявлении социальных и психологических рисков.

18. В рамках динамического наблюдения медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра:

1) проводит разъяснение пациенту по ведению дневника самоконтроля согласно индивидуальному плану динамического наблюдения и коррекции;

2) проводит мониторинг выполнения пациентом индивидуального плана динамического наблюдения и коррекции, при необходимости вызывает пациента на запланированный прием.

19. На запланированном приеме врач ПМСП/профильный специалист проводят:

1) опрос и осмотр пациента, включая идентификацию социальных и психологических рисков;

2) оценку результатов лабораторно-диагностических исследований;

3) составление индивидуального плана для вновь взятых пациентов;

4) корректировку индивидуального плана немедикаментозного и медикаментозного лечения;

5) изучение и анализ дневника самоконтроля пациента;

6) назначение минимального объема обследования согласно приложениям 1, 2 и 3 к настоящим правилам;

7) дополнительные обследования согласно клиническим протоколам при наличии показаний (согласно пункту 14 к настоящим Правилам);

8) направление на стационарозамещающее и (или) стационарное лечение при выявлении признаков обострения или прогрессирования заболевания, наличии показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения в стационарных условиях;

9) направление на медицинскую реабилитацию в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2023 года № 65 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 32263);

10) предоставление рекомендаций пациенту по профилактике и здоровому образу жизни;

11) экспертизу временной нетрудоспособности, выдачу листа или справки о временной нетрудоспособности в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 18 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-198/2020 «Об утверждении правил проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также выдачи листа или справки о временной нетрудоспособности» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21660);

12) оформление документов для направления на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ), в соответствии с приказом заместителя Премьер-Министра - Министра труда и социальной защиты Республики Казахстан от 29 июня 2023 года № 260 «Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 32922);

13) оформление медицинской документации в МИС. При отсутствии технической возможности оформляется в бумажном виде, с последующим внесением в МИС.

20. Социальный работник в рамках динамического наблюдения осуществляет:

1) оценку социального статуса пациента, включая его жилищные условия, финансовое положение, доступ к услугам здравоохранения;

2) поддержку пациентов по доступу к социальным и медицинским услугам, таким как программы по уходу за здоровьем на дому, социальная поддержка;

3) совместно с пациентом и членами МДГ разработку плана лечения и реабилитации;

4) поддержку пациентов в самоменеджменте по управлению собственным состоянием здоровья, включая работу с родственниками.

21. Психолог в рамках динамического наблюдения осуществляет:

1) оценку психологического состояния пациентов;

2) психологическую поддержку и консультирование пациентов, сталкивающихся с трудностями в связи с их заболеванием или лечением, в том числе для повышения приверженности пациентов к самоменеджменту;

3) воспитание приверженности пациентов к здоровому поведению;

4) сотрудничество со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов.

22. Снятие с динамического наблюдения лиц с хроническими заболеваниями осуществляется при:

1) выздоровлении/улучшении состояния по критериям и срокам наблюдения согласно приложениям 1, 2 и 3 к настоящим Правилам;

2) смене места прикрепления к организации ПМСП;

3) неявке пациента на запланированный прием в течение срока более 2 лет, при активном приглашении специалиста ПМСП, зарегистрированном в МИС

4) смерти пациента.

23. Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями проводится и в рамках программы управления заболеваниями (далее - ПУЗ).

24. Лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, участвуют в ПУЗ по трем нозологиям: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность.

25. Критериями для отбора пациентов, участвующих в ПУЗ являются:

1) пациенты с первичной артериальной гипертензией (неосложненная);

2) пациенты с сахарным диабетом 2 типа (гликозилированный гемоглобин ≤ 7,0 %);

3) пациенты с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) II-IV классов по NYHA с фракцией выброса менее 40% или с фракцией выброса более 40% и диастолической дисфункцией левого желудочка по данным эхокардиографии;

4) пациенты с установленными вовремя скринингового исследования факторами риска (индекс массы тела более 30, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, зафиксированный высокий уровень артериального давления).

26. Допускается участие пациентов в ПУЗ с несколькими заболеваниями, при условии соответствия критериям отбора, изложенными в пункте 25 настоящих Правил.

27. Регистрацию пациента в ПУЗ осуществляет участковая медицинская сестра путем ввода данных в МИС.

28. Врач ПМСП и/или участковая медицинская сестра при каждом приеме заполняет контрольный лист ключевых данных пациента согласно клиническим протоколам, отражающий результаты объективного осмотра, дату и заключения консультаций врача общей практики, терапевта, профильных специалистов, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, и данные о коррекции медикаментозной терапии ПУЗ (далее - карта наблюдения пациентов).

29. В КНП вводится информация о пациенте, данные объективного осмотра, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Участковая медицинская сестра вносит актуализированную информацию КНП в регистр ПУЗ.

30. На основе данных регистра пациентов ПУЗ врачом ПМСП не реже 1 раза в квартал проводится разделение потоков пациентов на группы согласно их клинических и поведенческих особенностей (далее - сегментация), определяющих статус пациента согласно клиническим характеристикам:

1) оптимальная зона (зеленая зона) - при установлении показателей лабораторных исследований не выше верхней границы нормы;

2) субоптимальная (желтая зона) - при превышении показателей лабораторных исследований выше верхней границы нормы не более чем на 20%;

3) плохая (красная) зона - при превышении показателей клинико-лабораторных исследований выше верхней границы нормы более чем на 20%;»

31. Согласно сегментации, врач ПМСП определяет кратность динамического наблюдения, лабораторных и инструментальных исследований, осмотры профильных специалистов согласно приложению 5 к настоящим Правилам.

32. Динамическое наблюдение осущестляется:

1) участковой медицинской сестрой при нахождении пациента в оптимальной зоне, путем запланированного обзвона, контроля и мониторинга самоменеджмента для поддержания нормальных показателей здоровья;

2) врачом ПМСП при нахождении пациента в субоптимальной зоне динамическое наблюдение осуществляется до улучшения состояния здоровья пациента, и достижения клинико-лабораторных показателей до нормального уровня;

3) врачом ПМСП совместно с профильным специалистом и другими членами МДГ при нахождении пациента в плохой зоне динамическое наблюдение проводится до улучшения состояния здоровья пациента, и достижения клинико-лабораторных показателей до нормального уровня.

33. При динамическом наблюдении лиц с хроническими заболеваниями в рамках ПУЗ врач ПМСП совместно с пациентом составляют индивидуальный план действий на короткий срок (не более 2-х недель), включающий объем физических нагрузок, режим питания, образ жизни, исключение вредных привычек.

34. Координатором ПУЗ в пределах участка организации ПМСП является врач ПМСП.

35. В рамках ПУЗ врач ПМСП, профильный специалист, медицинская сестра расширенной практики, участковая медицинская сестра, медицинская сестра профильного специалиста проводят запланированные приемы согласно пункту 16 настоящих Правил.

36. Медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра в рамках ПУЗ согласно сегментации, осуществляет:

1) организацию запланированного приема пациентов, участвующих в ПУЗ;

2) обзвон и оповещение о дате и времени запланированного приема посредством телефонной связи, SMS-сообщения;

3) подготовку пациента к запланированному приему согласно приложениям 1, 2 и 3 настоящих Правил;

4) мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;

5) сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания;

6) осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая);

7) осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности у пациентов с СД;

8) проведение теста 6-минутной ходьбы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью;

9) установление сестринского диагноза в соответствии с классификатором сестринских исследований;

10) выполнение сестринских вмешательств согласно установленному сестринскому диагнозу;

11) мотивационное консультирование;

12) поддержание обратной связи с пациентами;

13) заполнение результатов приема в регистр ПУЗ и МИС.

37. Врач ПМСП в рамках ПУЗ, согласно сегментации, осуществляет:

1) осмотр и опрос пациента;

2) оценку результатов диагностических исследований;

3) обучение пациента самоменеджменту;

4) постановку, коррекцию и оценку выполнения краткого индивидуального плана действий;

5) мотивационное консультирование;

6) проведение оценки эффективности проводимых мероприятий в составе МДГ.

38. Профильный специалист осуществляет корректировку индивидуального плана обследования и лечения.

39. В рамках ПУЗ социальный работник осуществляет:

1) оценку социального статуса пациента, включая его жилищные условия, финансовое положение, доступ к услугам здравоохранения;

2) поддержку пациентов по доступу к социальным и медицинским услугам, таким как программы по уходу за здоровьем на дому, социальная поддержка;

3) совместно с пациентом и членами МДГ разработку плана лечения и реабилитации;

4) организацию обзвона с приглашением на прием;

5) поддержку пациентов в самоменеджменте по управлению собственным состоянием здоровья, включая работу с родственниками.

40. В рамках ПУЗ психолог осуществляет:

1) оценку психологического состояния пациентов;

2) психологическую поддержку и консультирование пациентов, сталкивающихся с трудностями в связи с их заболеванием или лечением, в том числе для повышения приверженности пациентов к самоменеджменту;

3) воспитание приверженности пациентов к участию в мероприятиях Школы здоровья;

4) сотрудничество со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов.

41. Участие пациента в ПУЗ прекращается при развитии осложнений, не позволяющих управлять заболеваниями (достигать целевых значений согласно регистру ПУЗ) с использованием самоменеджмента, мотивационного консультирования, в том числе при отказе пациента.

Приложение 1 к Правилам

оказания медицинской помощи

лицам с хроническими заболеваниями,

периодичности и сроков наблюдения,

обязательного минимума и

кратности диагностических исследований

Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи