Таблица 2
| № | Наименование медицинского изделия | Концентрация | Дозировка | Фасовка (номер) | Форма выпуска |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
Таблица 3
| Единица измерения | Количество | Производитель | Страна-производитель | Номер регистрационного удостоверения | Дата выдачи регистрационного удостоверения |
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | |
*Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________________________ ____________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись услугополучателя
«____» _______ 20__ года
Приложение 6
к Правилам вывоза с территории
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
вывоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
__________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз
лекарственных средств, зарегистрированных на территории Республики Казахстан
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа или его территориального подразделения)
разрешает ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя,
____________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, бизнес идентификационный номер
(БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии),
адрес, телефон)
вывоз из Республики Казахстан лекарственных средств, медицинских изделий
согласно спецификации «___» ________ 20__ № ____ от______года к контракту
(договору) от «___» _______ № _____ 20 __ года, заключенному с _____________
на следующие наименования:
| № п\п | Наименование лекарственного средства (лекарственная форма) | Единица измерения | Количество | Наименование производителя и страны производителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Должность уполномоченного лица
______________________________________ ________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) подпись
Исполнитель: __________________________________________________
Телефон: __________________
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз лекарственных средств, зарегистрированных на территории Республики Казахстан действительно до: ___________________________________________
Приложение 7
к Правилам вывоза с территории
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
вывоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз
лекарственных средств, незарегистрированных на территории Республики Казахстан
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа или его территориального подразделения)
разрешает ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя,
____________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, бизнес идентификационный номер
(БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии)
услугополучателя, адрес, телефон)
вывоз из Республики Казахстан лекарственных средств, медицинских изделий
согласно спецификации «___» ________ 20__ № ____ от______ года к контракту
(договору) от «___» _______ № _____ 20 __ года, заключенному с _____________
на следующие наименования:
| № п\п | Наименование лекарственного средства (лекарственная форма) | Единица измерения | Количество | Наименование производителя и страны производителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Должность уполномоченного лица
______________________________________ ________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) подпись
Исполнитель: __________________________________________________
Телефон: __________________
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз лекарственных средств, незарегистрированных на территории Республики Казахстан действительно до: ___________________________________________
Приложение 8
к Правилам вывоза с территории
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
вывоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз
медицинских изделий, незарегистрированных на территории Республики Казахстан
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа или его территориального подразделения)
разрешает ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя,
____________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, бизнес идентификационный номер
(БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии)
услугополучателя, адрес, телефон)
вывоз из Республики Казахстан лекарственных средств, медицинских изделий
согласно спецификации «___» ________ 20__ № ____ от______года к контракту
(договору) от «___» _______ № _____ 20 __ года, заключенному с _____________
на следующие наименования:
| № п\п | Наименование медицинского изделия | Единица измерения | Количество | Наименование производителя и страны производителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Должность уполномоченного лица
______________________________________ ________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) подпись
Исполнитель: __________________________________________________
Телефон: __________________
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз медицинских изделий, незарегистрированных на территории Республики Казахстан действительно до: ___________________________________________
Приложение 9
к Правилам вывоза с территории
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
вывоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
__________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз
медицинских изделий, зарегистрированных на территории Республики Казахстан
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа или его территориального подразделения)
разрешает ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя,
____________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, бизнес идентификационный номер
(БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии)
услугополучателя, адрес, телефон)
вывоз из Республики Казахстан лекарственных средств, медицинских изделий
согласно спецификации «___» ________ 20__ № ____ от______года к контракту
(договору) от «___» _______ № _____ 20 __ года, заключенному с _____________
на следующие наименования:
| № п\п | Наименование медицинского изделия | Единица измерения | Количество | Наименование производителя и страны производителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Должность уполномоченного лица
______________________________________ ________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) подпись
Исполнитель: __________________________________________________
Телефон: __________________
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на вывоз медицинских изделий, зарегистрированных на территории Республики Казахстан действительно до: ____________________________________________
