Приложение 4
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
__________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление на ввоз лекарственных средств, незарегистрированных на территории
Республики Казахстан из стран Евразийского экономического союза
Прошу выдать согласование и (или) заключение (разрешительный документ) на ввоз лекарственных средств, лекарственных субстанций (нужное подчеркнуть) незарегистрированных на территории Республики Казахстан из стран Евразийского экономического союза, предназначенных для ____________________________________________________________________
(указать цель ввоза)
Таблица 1
| услугополучатель | |
| Юридический адрес услугополучателя | |
| Телефон, электронная почта услугополучателя | |
| Бизнес идентификационный номер (БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии) услугополучателя | |
| Поставщик | |
| Юридический адрес поставщика | |
| Телефон, электронная почта поставщика | |
| Страна поставщика | |
| Получатель | |
| Юридический адрес получателя | |
| Телефон, электронная почта получателя | |
| Страна экспорта | |
| Страна импорта | |
| Номер контракта (договора) | |
| Дата контракта (договора) | |
| Номер спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Дата спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на фармацевтическую деятельность | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на медицинскую деятельность | |
| Таможенный орган, через который будет произведен ввоз | |
| Валюта платежа | |
Таблица 2
| № | Международное непатентованное наименование | Торговое наименование | Серия (партия) | Концентрация | Дозировка | Фасовка (номер) | Форма выпуска |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Таблица 3
| Единица измерения | Количество | Цена за единицу в валюте платежа | Сумма в валюте платежа | Производитель | Страна-производитель |
| | | | | |
*Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________________________ ____________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись услугополучателя
«____» _______ 20__ года
Приложение 5
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Расчеты ввозимого количества незарегистрированных лекарственных средств
| Наименование лекарственного средства | Международное непатентованное наименование | Форма выпуска | Доза | Единица измерения | Потребность на одного пациента | Количество пациентов | Общая потребность количество ввозимого лекарственного средства |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Приложение 6
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление на ввоз медицинских изделий, незарегистрированных на территории Республики Казахстан
Прошу выдать согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на ввоз медицинских изделий, незарегистрированных на территории Республики Казахстан, предназначенных для
_____________________________
(указать цель ввоза)
Таблица 1
| Услугополучатель | |
| Юридический адрес услугополучателя | |
| Телефон, электронная почта услугополучателя | |
| Бизнес идентификационный номер (БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии) услугополучателя | |
| Поставщик | |
| Страна экспорта | |
| Страна импорта | |
| Юридический адрес поставщика | |
| Телефон, электронная почта поставщика | |
| Страна поставщика | |
| Медицинская организация получатель | |
| Юридический адрес медицинской организации | |
| Телефон, электронная почта медицинской организации | |
| Номер контракта (договора) | |
| Дата контракта (договора) | |
| Номер спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Дата спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на фармацевтическую деятельность | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на медицинскую деятельность | |
| Номер и дата выдачи талона государственного органа о приеме уведомления или уведомления с отметкой о приеме центром обслуживания населения на оптовую реализацию медицинских изделий | |
| Таможенный орган, через который будет произведен ввоз | |
| Валюта платежа | |
Таблица 2
| № | Наименование медицинских изделий | Серия (партия) | Фасовка (номер) | Форма выпуска |
| | | | |
Таблица 3
| Единица измерения | Количество | Цена за единицу в валюте платежа | Сумма в валюте платежа | Производитель | Страна-производитель |
| | | | | | |
*Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________________________ ____________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись услугополучателя
«____» __________ 20__ года
Приложение 7
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Расчеты ввозимого количества незарегистрированных медицинских изделий
| Наименование медицинского изделия | Количество медицинского изделия на одну процедуру | Общее количество процедур (пациентов) | Потребность | Количества пациентов | Общее количество ввозимого медицинского изделия |
| | | | | |
Приложение 8
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление на ввоз медицинских изделий, зарегистрированных на территории Республики Казахстан
Прошу выдать согласование и (или) заключение (разрешительный документ) ввоз на территорию Республики Казахстан зарегистрированных в Республике Казахстан медицинских изделий, предназначенных для
____________________________________________________________________
(указать цель ввоза)
Таблица 1
| Услугополучатель | |
| Юридический адрес услугополучателя | |
| Телефон, электронная почта услугополучателя | |
| Бизнес идентификационный номер (БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии) услугополучателя | |
| Поставщик | |
| Страна экспорта | |
| Страна импорта | |
| Юридический адрес поставщика | |
| Телефон, электронная почта поставщика | |
| Страна поставщика | |
| Медицинская организация получатель | |
| Юридический адрес медицинской организации | |
| Телефон, электронная почта медицинской организации | |
| Номер контракта (договора) | |
| Дата контракта (договора) | |
| Номер спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Дата спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на фармацевтическую деятельность | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на медицинскую деятельность | |
| Номер и дата выдачи талона государственного органа о приеме уведомления или уведомления с отметкой о приеме центром обслуживания населения на оптовую реализацию медицинских изделий | |
| Таможенный орган, через который будет произведен ввоз | |
| Валюта платежа | |
Таблица 2
| № | Наименование медицинских изделий | Серия (партия) | Фасовка (номер) | Форма выпуска |
| | | | |
Таблица 3
| Единица измерения | Количество | Цена за единицу в валюте платежа | Сумма в валюте платежа | Производитель | Страна-производитель |
| | | | | |
*Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________________________ ____________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись услугополучателя
«____» _______ 20__ года
Приложение 9
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Расчеты ввозимого количества зарегистрированных медицинских изделий
| Наименование медицинского изделия | Количество медицинского изделия на одну процедуру | Общее количество процедур (пациентов) | Потребность | Количества пациентов | Общее количество ввозимого медицинского изделия |
| | | | | |
Приложение 10
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление на ввоз на территорию Республики Казахстан лекарственных средств из
государств, не являющихся государствами-членами Евразийского экономического союза
Прошу выдать согласование и (или) заключение (разрешительный документ) на ввоз на территорию Республики Казахстан лекарственных средств из государств, не являющихся государствами-членами Евразийского экономического союза
Таблица 1
| услугополучатель | |
| Юридический адрес услугополучателя | |
| Телефон, электронная почта услугополучателя | |
| Бизнес идентификационный номер (БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии) услугополучателя | |
| Поставщик | |
| Юридический адрес поставщика | |
| Телефон, электронная почта поставщика | |
| Страна поставщика | |
| Получатель | |
| Юридический адрес получателя | |
| Телефон, электронная почта получателя | |
| Страна экспорта | |
| Страна импорта | |
| Номер контракта (договора) | |
| Дата контракта (договора) | |
| Номер спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Дата спецификации (приложения, инвойса, счет-фактуры) | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на фармацевтическую деятельность | |
| Номер и дата выдачи лицензии (приложения к лицензии) на медицинскую деятельность | |
| Таможенный орган, через который будет произведен ввоз | |
| Валюта платежа | |
Таблица 2
| № | Международное непатентованное наименование | Торговое наименование | Серия (партия) | Концентрация | Дозировка | Фасовка (номер) | Форма выпуска |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Таблица 3
| Единица измерения | Количество | Цена за единицу в валюте платежа | Сумма в валюте платежа | Производитель | Страна-производитель |
*Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________________________ ____________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись услугополучателя
«____» _______ 20__ года
Приложение 11
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на ввоз лекарственных средств,
зарегистрированных на территории Республики Казахстан (из стран Евразийского экономического союза)
__________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
разрешает____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя,
полное наименование юридического лица),
__________________________________________________________________
(Бизнес идентификационный номер (БИН) или индивидуальный
идентификационный номер (ИИН) (при наличии) услугополучателя, адрес,
телефон)
ввоз на территорию Республики Казахстан лекарственных средств согласно
спецификации (приложению, инвойсу, счет-фактуре) от «___» ___________
№ __ 20__ года к контракту (договору) от «____» _______ № _____ 20__ года,
заключенному с ___________________, на следующие наименования:
| № п/п | Наименование лекарственного средства (лекарственная форма) | Единица измерения | Количество | Наименование производителя и страны производителя | Дата и номер государственной регистрации лекарственного средства в Республике Казахстан | Срок окончания государственной регистрации лекарственного средства в Республике Казахстан |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
Вышеуказанные лекарственные средства (количество наименований) зарегистрированы и разрешены к применению в Республике Казахстан. Должность уполномоченного лица ____________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _________подпись
Исполнитель: __________
Телефон: ______________
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на ввоз лекарственных средств, зарегистрированных на территории Республики Казахстан (из стран Евразийского экономического союза) действительно до: ____________________________________________________
Приложение 12
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на ввоз лекарственных средств,
незарегистрированных на территории Республики Казахстан из стран Евразийского экономического союза
_____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
разрешает____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя,
полное наименование юридического лица),
__________________________________________________________________ (Бизнес идентификационный номер (БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии) услугополучателя, адрес, телефон)
ввоз на территорию Республики Казахстан незарегистрированных в Республике Казахстан лекарственных средств согласно спецификации (приложению, инвойсу, счет-фактуре)
от «___» _______ № __ 20__ года к контракту (договору), заключенному с _____________ на следующие наименования:
| № п/п | Наименование лекарственного средства (лекарственная форма) | Единица измерения | Количество | Наименование производителя и страны производителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Вышеуказанные лекарственные средства предназначены для
____________________
(указать цель ввоза).
Вышеуказанные лекарственные субстанции произведены в условиях надлежащей производственной практики.
Должность уполномоченного лица
______________________________________ ________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) подпись
Исполнитель: ____________________________________________________ Телефон: __________________
Согласование и (или) заключение (разрешительного документа) на ввоз лекарственных средств, незарегистрированных на территории Республики Казахстан из стран Евразийского экономического союза действительно до: _____________________________________________________
Приложение 13
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
согласования и (или) заключения
(разрешительного документа) на
ввоз зарегистрированных и
незарегистрированных в
Республике Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий»
Форма
_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Согласование и (или) заключение (разрешительный документ) на ввоз
медицинских изделий, незарегистрированных в Республике Казахстан
_____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
разрешает____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя,
полное наименование юридического лица),
__________________________________________________________________ (Бизнес идентификационный номер (БИН) или индивидуальный идентификационный номер (ИИН) (при наличии) услугополучателя, адрес, телефон)
ввоз на территорию Республики Казахстан незарегистрированных в Республике Казахстан медицинских изделий согласно спецификации (приложению, инвойсу, счет-фактуре)
от «___» _______ № __ 20__ года к контракту (договору), заключенному с _____________ на следующие наименования:
| № п/п | Наименование медицинских изделий | Единица измерения | Количество | Наименование производителя и страны производителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Вышеуказанные медицинские изделия предназначены для
____________________
(указать цель ввоза).
Должность уполномоченного лица
______________________________________ ________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) подпись
Исполнитель: ____________________________________________________
Телефон: __________________
Согласование и (или) заключение (разрешительный документ) на ввоз
незарегистрированных в Республике Казахстан медицинских изделий
действительно до: ____________________________________________________
Приложение 14
к Правилам ввоза на территорию
Республики Казахстан
лекарственных средств и
медицинских изделий и оказания
государственной услуги «Выдача
