Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 8 апреля 2016 года № 266 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации для субъектов здравоохранения» (утратил силу)

15.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ

Организация реализует политику по защите прав пациентов и их семей

15.1

Информация о правах и обязанностях пациента и семьи размещена на государственном и русском языках в местах пребывания пациентов и включает право на:

1) достоинство и уважительное отношение;

2) охрану и безопасность, защиту от физического насилия;

3) неприкосновенность частной жизни;

4) конфиденциальность информации;

5) участие в принятии решений по уходу и принятие информированного решения;

6) подачу жалобы/обращений.

15.2

В местах ожидания и в других местах пребывания пациентов выставлен информационный стенд:

1) об объеме оказываемых услуг;

2) о перечне услуг, предоставляемых на бесплатной основе, также прейскурант цен на платные услуги;

3) о процедуре подачи жалоб/обращений и предложений.

15.3

В организации имеется процедура:

1) обучения сотрудников по соблюдению прав пациента и его родственников;

2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав пациента и семьи;

3) информирования пациентов и их семей с правами и обязанностями;

4) своевременного и эффективного расследования и разрешения случаев нарушения прав пациента.

15.4

Организация обеспечивает приватность и конфиденциальность информации о пациенте путем:

1) информирования персонала об ответственности за соблюдение конфиденциальности информации;

2) обеспечение доступа к информации о пациентах только уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное обоснование;

3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной информации их семьям и другим организациям;

4) соблюдения приватности - имеются ширмы и прикрываются оголенные участки тела;

5) участия в уходе посторонних лиц только с согласия пациента.

Средства для удобства пациента и его семьи (при наличии)

15.5

Организация обеспечивает для пациентов благоприятные условия для пребывания и встреч с посетителями посредством:

1) наличия холлов или площадок с диванами или скамейками; помещения в отделениях с телевизором, игрушками для детей, журналами;

2) гибких графиков для посещения больных;

3) предоставления возможности родственникам или другим лицам участвовать в уходе за больными с согласия пациента;

4) наличия места рядом с пациентом, оборудованного для родственника или лица, осуществляющего уход.

15.6

Для пациентов с ограничением способности к передвижению имеются вспомогательные средства для передвижения, поручни и перила, кресло-коляски, костыли и трости, а также предоставляется персонал для помощи таким пациентам.

Информация для пациентов и получение их согласия

15.7

Пациентам и их семьям (при наличии) предоставляется полная информация в доступной форме:

1) о состоянии здоровья пациента;

2) о планируемом лечении;

3) о стоимости, возможных рисках и пользе предлагаемого лечения или обследования;

4) об альтернативных методах лечения и/или диагностики.

15.8

После предоставления информации организации получает согласие пациента:

1) в письменном виде с записью его в историю болезни на инвазивные процедуры или операции;

2) в письменном виде на его участие в клиническом исследовании, тестировании лекарственных средств и/или новых медицинских технологий.

15.9

Пациенту и его семье (при наличии) предоставляется информация относительно направления в другую медицинскую организацию, такая как стоимость, проезд, время, продолжительность лечения и ожидаемый результат.

15.10

Пациенты и их семьи (при наличии) обеспечиваются информацией об уходе и заболевании посредством:

1) регулярных бесед (обучения), проводимых медицинскими работниками;

2) предоставления видеоматериалов, брошюр и другой информации о профилактике заболевания и пропаганде здорового образа жизни, которые находятся в доступных местах.

Порядок подачи обращений пациентом

15.11

В организации существует и используется процесс получения обращений от пациентов и их семей относительно нарушения их прав, в котором:

1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о том, как подать обращение внутри организации и вне организации;

2) упрощается процедура путем предоставления готовых бланков для обращений или принятия обращений в произвольном или устном виде;

3) обращение передается ответственному лицу для расследования.

15.12

Существует документальный процесс сбора, приоритизации, расследования, а также справедливого и своевременного удовлетворения обращений, что включает следующее:

1) подтверждение поступления обращения (если по обращению еще не были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи);

2) расследование обращений, опрос вовлеченных сотрудников;

3) вынесение решения по обращению;

4) при необходимости, принятие мер;

5) информирование пациента и членов его семьи о ходе и результате расследования.

15.13

Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется процесс работы с обращениями, и результаты используются для повышения качества.

Отзывы пациентов

15.14

Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности пациентов и их семей услугами путем:

1) предоставления пациентам и населению контактных данных (почтовый и электронный адрес) для обратной связи;

2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей, полученных в письменном виде, по телефону или лично от пациентов;

3) проведения анкетирования пациентов с целью определения удовлетворенности пациентов для оценки качества оказания услуг, работы персонала и где применимо, системы оплаты;

4) анализа данных и определения тенденций, которые используются для повышения качества.

16.0 ДОСТУП К УХОДУ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

После госпитализации проводится первичный осмотр с участием мультидисциплинарной команды и определяется план лечения или ухода за пациентом.

16.1

Доступность услуг организации для населения осуществляется путем:

1) предоставления бесплатного обслуживания в соответствии с Перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

2) удобного графика работы служб для групп пациентов в соответствии с предоставляемыми услугами;

3) информирования населения об объеме услуг, графике работы

16.2

Пациента госпитализируют обоснованно, согласно утвержденным критериям госпитализации или перечню оказываемых услуг.

16.3

Госпитализированным пациентам и их семьям:

1) объясняют правила пребывания в организации, часы посещения;

2) роль гигиены рук в предотвращении инфекций, объясняют, как обрабатывать руки, показывают, где находятся туалеты, душевые и раковины, которые находятся в рабочем состоянии и доступны круглосуточно;

3) пациентам выделяют койку с чистым бельем;

4) информация о необходимой сменной одежде, обуви.

Осмотр пациента

16.4

Пациентам проводится осмотр с участием мультидисциплинарной команды (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты) в течение 8 часов после госпитализации.

16.5

Первичный осмотр пациента проводится согласно утвержденной форме осмотра, где документируется следующее:

1) жизненно важные показатели (температура, давление, пульс, частота дыхания);

2) анамнез заболевания;

3) аллергологический и медикаментозный анамнез;

4) физикальный осмотр (по системам);

5) оценка боли;

6) оценка риска падения;

7) оценка функционального статуса (способность к самообслуживанию);

8) оценка психологического, социально-экономического статуса;

9) если применимо, духовных потребностей;

10) признаки насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса);

11) нутриционный скрининг.

16.6

В организации есть процесс выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения:

1) определены критерии, по которым информация о таких пациентах должна сообщаться в соответствующие внешние организации;

2) при наличии признаков насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса), медицинская организация сообщает об этом в соответствующие организации и принимает меры по их предотвращению;

3) персонал обучен правилам и процессу выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения

Планирование лечения и ухода за пациентом

16.7

Мультидисциплинарная команда (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты по необходимости) коллективно определяет первичный диагноз и план лечения и ухода, которые документируются в медицинской карте.

16.8

План лечения и ухода обоснован:

1) отражает потребности пациента согласно осмотру и исследованиям,

2) содержит цели и ожидаемые результаты ухода,

3) соответствует утвержденным протоколам диагностики и лечения.

17.0 ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ.

Своевременное и безопасное лечение и уход за пациентом предоставляются в соответствии с планом лечения и ухода за пациентом и предоставление услуг завершается согласно плану.

17.1

Медперсонал, участвующий в уходе за пациентом, ознакомлен с планом ухода.

17.2

План лечения и ухода своевременно реализуется (выполняется).

17.3

Для каждого пациента определяется одно лицо (лечащий врач или координатор лечения), ответственное за его лечение и уход в течение пребывания пациента организации. При смене этого лица, пациенту сообщается, кто будет его заменять.

17.4

Состояние пациентов повторно оценивают через промежутки времени, определенные в правилах организации, чтобы:

1) определить реакцию на реабилитационное или иное лечение;

2) запланировать дальнейшее лечение или выписку пациента.

Результаты повторных осмотров, динамика состояния пациента в достижении целей лечения и ухода документируются в медицинской карте.

17.5

Пациенты могут получить помощь по требованию:

1) имея легкодоступный функционирующий звонок (кнопку) вызова у кровати и в ванных комнатах/туалетах для пациентов;

2) медицинский персонал доступен в любое время в соответствии с графиком дежурств;

3) дежурный врач осматривает пациентов, требующих специального лечения, и вносит данные осмотра в медицинскую карту пациента.

17.6

Регулярно проводится оценка боли пациентов с использованием соответствующего инструмента/шкалы, по данным оценки проводится снижение боли в соответствии с правилами организации.

17.7

Безопасность пациента обеспечивается путем:

1) идентификации пациента двумя различными методами во время раздачи лекарственных препаратов, при переливании крови и продуктов крови, при заборе образцов крови и других образцов для клинического анализа или предоставлении любого другого лечения или процедуры;

2) верификации участка тела до проведения диагностической или лечебной процедуры;

3) использования процесса принятия устной или телефонной информации с проверочным повтором записанного полного текста информации лицом, получившим эту информацию.

17.8

Риск падения для каждого пациента:

1) оценивается повторно с записью в медицинской карте - через регулярные промежутки времени, а также после приема лекарств, повышающих риск падения (вызывающих головокружение, слабость), после процедур, повышающих риск падения (физиотерапия и тому подобное),

2) снижается или устраняется путем принятия мер (сопровождение пациента).

17.9

В течение всего времени оказания услуг пациенту поддерживается целостность и непрерывность путем:

1) совместных обходов, консилиумов;

2) передачи достаточной информации о пациентах при сдаче дежурства между сменами;

3) преемственности между службами и подразделениями;

4) ведения медицинской карты пациента с внесением точных и своевременных записей о динамике состояния.

17.10

План лечения пациента пересматривается в соответствии с результатами повторных осмотров и прогрессом в достижении определенных целей.

17.11

Индикатор по идентификации пациентов:

1) оценивается за определенный период времени;

2) анализируется для возможных действий;

3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования.

17.12

Индикатор по передаче информации (при передаче смены, смена службы, передвижение между службами):

1) оценивается за определенный период времени;

2) анализируется для возможных действий;

3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования.

Окончание обслуживания

17.13

Персонал готовит пациентов к переводу, выписке или окончанию обслуживания, и последующему лечению, там, где применимо, путем:

1) планирования окончания услуг, поставляемых пациенту и его семье;

2) оценки и документирования готовности пациента к выписке/ переводу и его текущих потребностей;

3) с участием других лечебных организаций там, где требуется дальнейший уход или лечение (направление пациента в другие лечебные учреждения или в другие организации);

4) выдачей рекомендаций по дальнейшему уходу.

17.14

Выписной эпикриз оформляется и

1) выдается пациенту до выписки или перевода;

2) содержит

- причины госпитализации,

- значимые заключения,

- диагноз,

- проведенное лечение иди уход, выполненные процедуры, принятые медикаменты,

- состояние пациента при выписке,

- указание того, были ли достигнуты цели ухода и лечения,

- рекомендации по дальнейшему лечению и уходу пациента.

18.0 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА

Объем лабораторных услуг в организации четко определен

18.1

Оказываемые услуги и их организация четко описаны (имеется список услуг и стандартные операционные процедуры)

18.2

Подготовлен и реализован План повышения качества

18.3

Руководитель лабораторной службы имеет соответствующую квалификацию (включая клинические и управленческие требования).

18.4

Должностная инструкция руководителя лабораторной службы включает следующие обязанности:

1) обзор клинической и технической компетентности персонала;

2) передача полномочий, если применимо;

3) участие в разборе жалоб;

4) консультативная помощь при оценке нового оборудования;

5) оказание консультативной помощи по клиническим и техническим процедурам, современной наилучшей практике и важным научным находкам для клинического и технического персонала;

6) организация разработки всех клинических и технических правил, процессов и процедур;

7) несет ответственность за создание и функционирование системы управления качеством лабораторных услуг.

18.5

Руководитель лабораторной службы обеспечивает функционирование системы управления качеством лабораторных услуг.

18.6

Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы все лабораторные услуги предоставлялись в соответствии с установленными правилами и процедурами оказания услуг.

18.7

Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы проводился непрерывный мониторинг качества и выполнялся текущий план повышения качества.

Ресурсы, имеющиеся для оказания качественных лабораторных услуг

18.8

Имеется надлежащая численность компетентного персонала, способного оказывать объем услуг лаборатории.

18.9

Имеется надлежащее оборудование для оказания объема услуг лаборатории, а также определены процедуры использования оборудования:

1) отбор;

2) квалификация, включая установку, работу и результативность;

3) идентификация и использование;

4) техническое обслуживание;

5) калибровка;

6) система сигнализации, если применимо;

7) информационные системы, включая системы электронной записи;

8) система обеспечения бесперебойного электропитания оборудования.

18.10

Здание и инфраструктура лаборатории соответствуют для безопасного оказания объема услуг лаборатории.

19.0 МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИКАМЕНТОВ

Управление и использование лекарственных средств является безопасным, эффективным и рациональным.

19.1

Сертифицированный квалифицированный фармацевт доступен в любое время и:

1) проводит выбор, заказ, раздачу и распределение лекарственных средств;

2) контролирует фармацевтические услуги, предоставляемые медицинским персоналом;

3) проводит мониторинг назначенных лекарственных средств;

4) предоставляет консультации персоналу и пациентам.

19.2

Организация использует утвержденный перечень основных лекарственных средств (лекарственный формуляр), который:

1) подготовлен с учетом предоставляемых услуг, нужд пациента, научной обоснованности и экономической эффективности и доступности;

2) включает все необходимые терапевтические группы лекарственных препаратов;

3) включает списки лекарственных препаратов высокого риска, применяемых в организации;

4) доступен для медицинского персонала во всех клинических подразделениях;

5) является текущим и обновляется не менее одного раза в год.

19.3

Реанимационная сумка или тележка с лекарственными препаратами, которые могут срочно потребоваться в критических ситуациях, например, при остановке сердца:

1) имеется в наличии во всех местах, где находятся пациенты;

2) когда не используется, закрыта или прикреплена к стене (в случае с тележкой);

3) укомплектована в соответствии с утвержденным перечнем;

4) доукомплектовывается после использования, включая инструкции по оказанию неотложной помощи.

19.4

Заказ, хранение, использование и списание лекарственных средств, подлежащих строгому учету, регулируются в соответствии с утвержденными положениями и процедурами:

1) хранение осуществляется в отдельном металлическом шкафу, прочно фиксированном к стене или полу;

2) заказ составляется уполномоченным специалистом с заполнением четно-отчетной документации;

3) все дозы были подсчитаны и зарегистрированы в книге учета медикаментов.

19.5

Все лекарственные средства с истекшим сроком годности или списанные по иным причинам (в том числе и препараты, возвращенные пациентами, неиспользованные лекарственные средства, подлежащие строгому учету), безопасно утилизируются в соответствии с письменной процедурой.

19.6

Организация разрабатывает подходы по повышению безопасности использования лекарственных средств:

1) концентрированные лекарственные средства хранятся отдельно от других лекарственных средств с дополнительным предупреждением, напоминающим персоналу о необходимости разбавления перед использованием;

2) запрещено хранение концентрированных электролитов (включая хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия >0.9 %, сульфат магния и других электролитов) в зонах пребывания пациентов;

3) все лекарственные средства, контейнеры для медикаментов, шприцы, системы для внутривенного вливания, поильники и др., находящиеся в стерильных зонах, маркируются;

4) внедрены и используются процессы с целью предотвращения ошибок назначения и применения препаратов высокого риска и концентрации, препаратов, имеющих схожую упаковку, или созвучных препаратов.

19.7

В организации имеется система, которая обеспечивает, что рецепты:

1) выдаются только уполномоченными медицинскими работниками, имеющими право назначать рецептурные препараты (зарегистрированными практикующими врачами);

2) заполнены разборчивым почерком и должным образом подписаны врачом;

3) включают возраст и пол пациента, предварительный или подтвержденный диагноз, частоту и продолжительность приема, дозу, форму лекарственных препаратов.

19.8

Персонал следует письменной политике, включая временные рамки и способ заказа, для устных заказов медикаментов в чрезвычайных обстоятельствах, которые были согласованы медицинским, медсестринским и фармацевтическим персоналом.

19.9

Все лекарственные препараты, выданные из аптеки и расфасованные, согласно этапам лекарственного менеджмента, должны по меньшей мере, иметь следующую маркировку:

1) наименование лекарственного препарата и указание его концентрации;

2) срок годности;

3) принимаемая доза и частота;

4) прочие письменные инструкции по использованию, в случае необходимости.

19.10

Пациенту, включая пациента на выписку, предоставляется письменная и устная информация относительно выписанного лекарственного препарата, включая:

1) стоимость, если применимо;

2) положительное действие (эффективность) и побочные эффекты;

3) риски несоблюдения инструкций;

4) безопасный и соответственный способ использования лекарственного препарата.

19.11

Имеется утвержденная больничная форма для назначений лекарственных препаратов, согласно которой назначаются все лекарственные препараты для отдельного клиента/пациента.

19.12

Все лекарственные препараты для отдельного пациента выписываются согласно утвержденной больничной форме, листа назначения медикаментов или лекарственного формуляра медицинской организации:

1) ФИО (при его наличии) пациента;

2) дата;

3) лекарственный препарат, принимаемая доза и частота, и выдаваемое количество;

4) продолжительность приема;

5) ФИО (при его наличии) назначившего врача.

19.13

Организация определяет политику и процедуры по безопасному и точному назначению лекарственных препаратов, включая следующее:

1) лекарственные препараты назначаются только врачами;

2) лекарственные препараты назначаются в соответствии с пятью «правильно» - правильное лекарство, правильная доза, правильный способ применения, правильное время и правильный пациент;

3) пациентов информируют относительно побочных эффектов лекарственных препаратов;

4) когда и как лекарственные препараты можно принимать самому;

5) безопасная дозировка педиатрических лекарственных препаратов в случае критической ситуации, если применимо;

6) показания к назначению парентерального питания;

7) документальное фиксирование каждой принятой дозы лекарственного препарата.

19.14

Безопасному, эффективному и экономному использованию лекарственных препаратов способствует фармацевтическая служба по мониторингу назначений посредством:

1) определения несоответственного лекарственного препарата;

2) мониторинга неблагоприятных реакций;

3) мониторинга всех лекарственных препаратов с высоким риском;

4) мониторинга антибиотиков на рациональное использование;

5) мониторинга раздачи и других ошибок с медикаментами;

6) проверки адекватности маркировки лекарственных препаратов и информации на листке-вкладыше в упаковке;

7) визуального контроля лекарственных препаратов, для того, чтобы оценить их качество и сроки годности;

8) способствования назначению экономичных и недорогих лекарственных препаратов.

19.15

Индикатор надлежащего использования профилактических антибиотиков (обязательное и своевременное введение):

1) оценивается за определенный период времени;

2) анализируется для возможных действий;

3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.

19.16

Индикатор ошибок при назначении и предоставлении медикаментов (неправильное лекарство, неверная доза, неверное применение):

1) оценивается за определенный период времени;

2) анализируется для возможных действий;

3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.

20.0 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Записи в медицинской карте пациента содержат достоверные, точные и всесторонние данные, и призваны для обеспечения безопасного и непрерывного лечения за пациентом.

20.1

Персонал следует документированному процессу управления медицинскими записями о пациентах, включающему:

1) проводимые записи, включая присвоение пациентам идентификатора;

2) использование только общеизвестных символов и сокращений;

3) поддержание стандартизованного формата с целью облегчения поиска информации в медицинских записях;

4) своевременное оформление медицинской документации медицинскими сотрудниками;

5) хранение, защиту, восстановление и архивирование медицинской документации пациента.

20.2

На каждого пациента оформляется медицинская карта, включающая всю информацию от врачей и оформленную в хронологическом порядке, благодаря которой возможна эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода, включая:

1) дату и время поступления;

2) анамнез заболевания;

3) оформленный документально диагноз по каждой записи, сделанной другой службой;

4) клинический осмотр;

5) план лечения и ухода за пациентом, включая цели и ожидаемые результаты;

6) план последующих действий в уходе за пациентом;

7) назначения лекарственных средств;

8) планирование лечебно-диагностических исследований и интерпретация полученных результатов;

9) прочие детали ухода и лечения.

20.3

Записи в медицинской карте пациента, включая изменения, вносятся только уполномоченными лицами и отвечают следующим требованиям:

1) вести записи разборчиво;

2) производить записи своевременно;

3) подписать с указанием ФИО (при его наличии);

4) включать дату и время проводимых мероприятий;

20.4

В медицинской карте имеются записи, предупреждающие персонал о наличии неблагоприятного фона у пациента, таком как аллергический анамнез, неблагоприятные реакции на лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск заражения.

20.5

В медицинской карте пациента имеется свидетельство о реализации плана лечения и ухода за пациентом, включающее следующие пункты:

1) наблюдение;

2) записи о консультациях;

3) сведения и результаты вмешательств, и полученное информированное согласие;

4) записи обо всех значительных событиях,

5) реакцию организма на лечение и уход, а также прогресс в достижении целей;

6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или неблагоприятные события.

20.6

Копия информации о медицинских услугах, предоставленная другим медицинским организациям и поставщикам после направления пациентов или после предоставления пациенту услуг, хранится в его медицинской карте.

20.7

Регулярно проводятся запланированные проверки медицинской документации с целью рассмотрения полноты, точности и своевременности заполнения.

20.8

Индикатор ошибок, связанных с медицинской документацией пациентов:

1) оценивается за определенный период времени;

2) анализируется для возможных действий;

3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.

20.9

Индикатор проведенных аудитов (службой внутреннего аудита):

1) оценивается за определенный период времени;

2) анализируется для возможных действий;

3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования.

21.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает качество клинических процессов, и процессов связанных с уходом за пациентом.

21.1

По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы и алгоритмы, которые:

1) разрабатываются на основании научных исследований и доказательств;

2) утверждаются руководителем организации;

3) используются для обучения и проведения аттестации (по меньшей мере, один раз в год) персонала по выполнению процедуры;

4) выполняется назначенным персоналом.

21.2

Проверяется клиническое качество, а также результаты, примененные для улучшения, путем использования:

1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки соответствия стандартам, стратегиям и процедурам;

2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в соответствии с нормативными актами.

21.3

Предоставление пациенту медицинских услуг отслеживается, результаты используются для улучшения следующих аспектов:

1) времени ожидания;

2) оценки состояния пациента;

3) наличие, содержание и ведение медицинской документации;

4) инфекционный контроль и отчетность;

5) рациональное использование антибиотиков;

6) ошибки назначения лекарственных средств и неблагоприятные реакции при использовании препаратов;

7) использование ограничений и изоляции.

21.4

Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении лекарственных препаратов и информирования о неблагоприятных событиях при использовании лекарственных средств:

1) информация своевременно сообщается в соответствии с установленной процедурой;

2) анализ полученных данных используется для улучшения качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и использовании лекарственных препаратов.

21.5

В организации создана Формулярная комиссия, анализирующая использование антибактериальных препаратов в лечении пациентов для определения эффективности лечения и контроля за развитием резистентности к антибиотикам, рациональным использованием лекарственных препаратов.

21.6

Показатели, разработанные для приоритетных болезней и ключевых клинических процессов, например, время ожидания, повторная госпитализация, ошибки в назначении лекарственных препаратов, уровень инфекции:

1) определяются на непрерывной основе;

2) измеряются с согласованной частотой;

3) информация передается в соответствующие комитеты, руководству и персоналу;

4) определенные услуги, предоставленные за определенный промежуток времени сравниваются с исходными данными;

5) информация используются для повышения качества.

№

Измеряемые критерии

1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

Этические нормы определяют направление деятельности организации и процесс принятия решений.

1.1

Руководство организации коллективно и с учетом рекомендаций заинтересованных сторон определяет миссию, видение организации для планирования и определения направлений развития организации.

1.2

В организации имеется определенный комплекс ценностей, которыми она руководствуется при принятии решений и определении правил поведения сотрудников.

1.3

Медицинская организация разрабатывает правила этики, охватывающие вопросы в отношении деятельности организации и обслуживания пациентов.

1.4

Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и деонтологии.

1.5

В организации внедрен процесс выявления, анализа и принятия мер по фактам нарушения норм этики.

2.0 УПРАВЛЕНИЕ

В организации осуществляется эффективное управление в соответствии с ее правовым статусом и ответственностью.

2.1

Обязанности руководства организации включают следующее:

1) определение и рассмотрение этических норм;

2) согласование и утверждение стратегического, оперативного планов организации, а также плана по повышению качества услуг;

3) утверждение бюджета и обеспечение организации соответствующими ресурсами для выполнения поставленных целей и задач;

4) мониторинг и оценка достижения результатов стратегических и оперативных планов и качества услуг;

5) назначение или утверждение руководителей структурных подразделений и оценка эффективности их деятельности.

2.2

Организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе:

1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации);

2) устав (положение);

3) Бизнес идентификационный номер (БИН).

2.3

Руководство организации обеспечивает осуществление деятельности путем:

1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания государственных органов;

2) своевременной подготовки предложений по актуализации действующих нормативных правовых документов;

3) принятия активных действий по доведению их до заинтересованных лиц;

4) обеспечения доступности базы нормативных правовых документов для персонала организации.

2.4

Организация информирует общественность:

1) об оказываемых услугах и условиях их получения;

2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут повлиять на предоставляемые услуги;

3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых результатах.

3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения потребностей населения и осуществляет четкое руководство по его реализации.

3.1

В стратегическом плане развития, разработанном руководством совместно с персоналом, излагаются долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления целей организации.

3.2

Стратегический план основан на:

1) миссии, видении, целях и этических нормах организации;

2) потребностях обслуживаемого населения;

3) анализа полученных отзывов от пациентов/ семей и общественности;

4) количественных и качественных показателей оказания услуг;

5) правительственных стратегиях и приоритетах в здравоохранении;

6) ожидаемых результатов по достижению целей и задач организации (индикаторах оценки).

3.3

Комплексный годовой (оперативный) план работы разработан и согласован со всеми структурными подразделениями организации:

1) в соответствии со стратегическим планом;

2) с рассмотрением непосредственных приоритетов;

3) содержит задачи и план мероприятий по основным услугам;

4) определяет укомплектование штата, финансовые и материальные ресурсы для обеспечения выполнения запланированных действий.

3.4

Организацией и ее структурными подразделениями регулярно рассматривается достигнутый прогресс в реализации годового плана в сравнении с целями и планом мероприятий:

1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов;

2) выполнение запланированных действий;

3) адекватность ресурсной поддержки;

4) соблюдение запланированных сроков;

5) нереализованные задачи и проблемы;

6) дальнейшие планируемые шаги.

3.5

Служба внутреннего аудита или эксперт организации проводит анализ достигнутых результатов в сравнении с годовым планом, информация предоставляется руководителю организации и руководителям структурных подразделений для планирования дальнейших действий.

3.6

Решения относительно планируемых улучшений, внесенных в годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и передаются при необходимости соответствующим внешним службам.

4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ

Организация имеет структуру управления и подотчетности. Управление осуществляется квалифицированными менеджерами.

4.1

Руководитель организации является ответственным и отчитывается за следующее:

1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и повышение качества, инфекционный контроль, охрану здоровья/труда и безопасность;

2) о клинической, управленческой и финансовой деятельности перед руководящим органом и вышестоящими государственными органами;

3) реагирование на любые сообщения, полученные от контрольных и регулирующих органов.

4.2

Руководитель организации имеет образование, квалификацию, стаж и опыт работы.

4.3

В должностной инструкции руководителя организации определены его функции.

4.4

Эффективность работы руководителя организации определяется достижениями в деятельности организации, отчет по исполнению запланированных мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию.

4.5

Функции и полномочия каждого структурного подразделения определены с участием каждого сотрудника и доведены до сведения сотрудников.

4.6

Каждое подразделение организации возглавляется руководителем, имеющим образование, квалификацию, стаж и опыт работы.

4.7

Лица, ответственные за медицинскую деятельность организации, обеспечивают:

1) планирование и оценку клинической практики;

2) предоставление консультаций по клиническим вопросам руководителю организации и заведующим подразделениями;

3) мониторинг стандартов клинического лечения;

4) контроль и оказание содействия персоналу.

4.8

Организационная структура:

1) оформлена документально и представлена в виде схемы;

2) соответствует целям, задачам и функциям организации;

3) четко отражает структуру подчинения персонала;

4) помогает отделам и службам скоординировать планирование и оказание услуг.

4.9

Структура организации регулярно рассматривается и четко доводится до сведения всего персонала организации и других соответствующих лиц.

4.10

Организация согласовывает свою деятельность и услуги, предоставляя планы и стратегии государственным органам или другим организациям в целях обеспечения преемственности.

5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА

Организация сводит к минимуму возможные риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а также повышает качество предоставляемых услуг.

5.1

План управления рисками организации:

1) основан на информации, полученной из стратегического плана;

результатах анализа клинических показателей;

результатах анализа отзывов пациентов и неблагоприятных событий;

службы инфекционного контроля;

результатах анализа укомплектования персоналом и обеспечения ресурсами;

результатах анализа состояния окружающей обстановки;

2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все риски с точки зрения их вероятности и последствий нанесенного вреда здоровью и материального ущерба;

3) включает стратегии управления такими рисками;

4) имеется в наличии и распространяется среди персонала для ознакомления.

5.2

Организация обучает своих сотрудников правилам снижения рисков, путем:

1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях, включающих риск;

2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск;

3) предотвращения или контроля инфекции;

4) безопасного использования оборудования и материалов;

5) безопасного метода транспортировки людей и грузов.

5.3

План управления рисками регулярно проверяется и пересматривается в целях обеспечения его эффективности путем:

1) контроля за фактическим выполнением требований правил управления рисками;

2) пересмотра определенных рисков;

3) внесения улучшений в план управления рисками, используя результаты, полученные в процессе контроля выполнения требований, правил управления рисками и пересмотра определенных рисков.

5.4

В организации имеется непрерывная система повышения качества услуг, включающая:

1) участие всех подразделений организации;

2) определение приоритетов организации по контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые представляют высокий риск, большой объем, являются дорогостоящими или проблемными;

3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита;

4) информирование руководства и сотрудников.

5.5

Ежегодный план повышения качества:

1) разрабатывается совместно с руководителями структурных подразделений;

2) подробно определяет мероприятия по контролю качества, планы действия, их цели и методы достижения;

3) определяет график проведения аудита, сбора данных по качественным показателям;

4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения.

5.6

План повышения качества включает мониторинг, отчетность и оценку:

1) показателей эффективности лечения по приоритетным заболеваниям и ключевым процессам, например, время ожидания, уровень повторной заболеваемости и госпитализации, ошибки в назначении лекарственных средств, инфекции и несчастные случаи;

2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными услугами.

5.7

Руководители структурных подразделений ответственны за реализацию плана по повышению качества, включая следующее:

1) мониторинг соответствующих показателей;

2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур, клинических протоколов и правил;

3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны пациентов и их семей;

4) проекты по улучшению качества оказываемых услуг.

5.8

Внутренняя служба по контролю качества:

1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества;

2) анализирует собранные данные и классифицирует их по направлениям;

3) отчитывается перед руководителями структурных подразделений и руководителями организации.

5.9

Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на производственных или клинических встречах и конференциях. Сотрудники организации, руководители структурных подразделений и руководство организации участвуют в принятии решений по определенным действиям в области улучшения качества.

5.10

Проводится аудит организации с целью оценки качества предоставляемых услуг и соответствия с утвержденными клиническими протоколами и правилами:

1) уполномоченным лицом/группой экспертов;

2) в соответствии с графиком проведения клинических аудитов использования клинических протоколов, которые имеются в достаточном количестве.

5.11

Результаты клинического аудита и обзора клинических случаев:

1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на собраниях или конференциях;

2) используются для улучшения процессов оказания медицинской помощи;

3) включаются в отчеты в рамках выполнения программы повышения качества.

5.12

Мероприятия по повышению качества запланированы, предприняты соответствующие меры и действия, оценена эффективность действий. Персонал, клиенты/ пациенты информированы о результатах оценки.

5.13

Персонал следует документированным политикам и процедурам при выполнении своих должностных обязанностей в каждом структурном подразделении.

5.14

Политики и процедуры, утвержденные руководством:

а) обновляются;

б) разрабатываются с участием персонала;

в) легко доступны персоналу на рабочих местах;

г) официально пересматриваются, по меньшей мере, раз в три года, или чаще по мере необходимости.