6. ИИН или паспортные данные
7. Место работы (учебы)
| 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. | 24. | 25. | 26. | 27. |
8. В какой стране вы были в последние 14 дней
| 28. | 29. | 30. | 31. | 32. | 33. | 34. | 35. | 36. | 37. | 38. | 39. | 40. | 41. | 42. | 43. |
| 44. | 45. | 46. | 47. | 48. | 49. | 50. | 51. | 52. | 53. | 54. | 55. | 56. | 57. | 58. | 59. |
| 60. | 61. | 62. | 63. | 64. | 65. | 66. | 67. | 68. | 69. | 70. | 71. | 72. | 73. | 74. | 75. |
| 76. | 77. | 78. | 79. | 80. | 81. | 82. | 83. | 84. | 85. | 86. | 87. | 88. | 89. | 90. | 91. |
9. Имелся ли контакт с больными или лицами, имеющими симптомы заболевания
| да | 10. | 11. | 12. | 13. | 14. | 15. нет | 16. | 17. |
10. Место жительства, либо предполагаемое место проживания
| 10. | 11. | 12. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. | 24. | 25. | 26. | 27. | 28. | 29. | 30. | 31. | 32. | 33. | 34. | 35. | 36. | 37. | 38. | 39. | 40. | 41. | 42. | 43. | 44. |
11. Контактные телефоны
| 12. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. | 24. | 25. | 26. |
12. Маршрут движения
| 92. откуда | 93. | 94. | 95. | 96. | 97. | 98. | 99. | 100. | 101. | 102. | 103. | 104. | 105. | 106. | 107. | 108. | 109. | 110. | 111. | 112. | 113. | 114. | 115. | 116. | 117. | 118. | 119. | 120. | 121. | 122. | 123. | 124. |
| куда | 125. | 126. | 127. | 128. | 129. | 130. | 131. | 132. | 133. | 134. | 135. | 136. | 137. | 138. | 139. | 140. | 141. | 142. | 143. | 144. | 145. | 146. | 147. | 148. | 149. | 150. | 151. | 152. | 153. | 154. | 155. | 156. |
13. Подпись
14. Дата
| 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. |
Примечание: Данные анкеты будут использованы исключительно в служебных целях в рамках проводимых мер по предупреждению завоза и распространению на территории РК коронавирусной инфекции (COVID 19), анкетируемый пассажир несет ответственность за предоставляемые сведения в соответствии с законодательством РК.
Approved by the decree of the
Chief State sanitary doctor
of the Republic of Kazakhstan
№2 of February 3, 2020
QUESTIONNAIRE
Surname
Name
Father’s name
Date of birth
Citizenship
| 157. | 158. | 159. | 160. | 161. | 162. | 163. | 164. | 165. | 166. | 167. | 168. | 169. | 170. | 171. | 172. | 173. | 174. | 175. | 176. | 177. | 178. |
Passport data
Place of work (study)
Place and duration of stay in the last 14 days
| 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. | 24. | 25. | 26. | 27. | 28. | 29. | 30. | 31. | 32. | 33. | 34. | 35. | 36. | 37. | 38. | 39. |
| 40. | 41. | 42. | 43. | 44. | 45. | 46. | 47. | 48. | 49. | 50. | 51. | 52. | 53. | 54. | 55. | 56. | 57. | 58. | 59. | 60. | 61. | 62. | 63. | 64. | 65. | 66. | 67. | 68. | 69. | 70. | 71. | 72. | 73. |
Was there a contact with the diseased or persons who have symptoms of the disease
| yes | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. no | 24. | 25. |
Place of residence or alleged residence
| 45. | 46. | 47. | 48. | 49. | 50. | 51. | 52. | 53. | 54. | 55. | 56. | 57. | 58. | 59. | 60. | 61. | 62. | 63. | 64. | 65. | 66. | 67. | 68. | 69. | 70. | 71. | 72. | 73. | 74. | 75. | 76. | 77. | 78. |
Contact phone numbers
| 28. | 29. | 30. | 31. | 32. | 33. | 34. | 35. | 36. | 37. | 38. | 39. | 40. | 41. | 42. |
Route
| From | 74. | 75. | 76. | 77. | 78. | 79. | 80. | 81. | 82. | 83. | 84. | 85. | 86. | 87. | 88. | 89. | 90. | 91. | 92. | 93. | 94. | 95. | 96. | 97. | 98. | 99. | 100. | 101. | 102. |
| To | 103. | 104. | 105. | 106. | 107. | 108. | 109. | 110. | 111. | 112. | 113. | 114. | 115. | 116. | 117. | 118. | 119. | 120. | 121. | 122. | 123. | 124. | 125. | 126. | 127. | 128. | 129. | 130. | 131. |
Signature
| 23. | 24. | 25. | 26. | 27. | 28. | 29. | 30. |
Date
Note: these forms will be used solely for business purposes in the context of measures to prevent the importation and dissemination in the territory of Kazakhstan coronavirus infection (COVID 19), surveyed the passenger is responsible for what information is supplied in accordance with the laws of RK.
Таблица 1
Список контактных лиц случая COVID-19
ФИО случая COVID-19__________________________________________________его идентификационный номер_____________________
ИИН______________________________
Дата постановки диагноза_____________________
Дата появления первых симптомов (если имелись)______________________
часть 1
| № | Идентификационный номер контактного лица | ФИО контактного лица | Близкий контакт | Потенциальный контакт | Пол | Дата рождения | ИИН | Домашний адрес | Мобильный телефон | Место, где произошел контакт - дом - в больнице - на работе - экскурсионная группа - другое укажите | Место (адрес) где произошел контакт |
| 1 | 2 | 3 | | | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Продолжение таблицы «Список контактных лиц случая COVID-19» часть 2
| № | Дата контакт | Время контакта | Длитель ность контакта (минуты) | Отношение к больному COVID-19 - член семьи - друг - медицинский работник - коллега - другой_____ | Кровный родственник (если да, укажите связь) - да - нет - неизвестно уточните ____________ | Связь с контактным лицом установлена: - в работе - по телефону - другое, (уклоняется от предоставлении данных и т.д. уточнить) | Диагноз контакта - не определен - отрицательный - подтвержденный случай COVID-19 - вероятный случай COVID-19 | Дата диагноза | Медицинская организация, осуществляющее наблюдение за контактным лицом |
| | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
Таблица 2
Форма передачи данных контактных лиц для последующего медицинского наблюдения
ФИО и место работы ответственного эпидемиолога__________________________________________________________________________
Медицинская организация осуществляющее наблюдение______________________________________________
Дата и время донесения___________________________________________________
| № | ФИО | Пол | Дата рождения | ИИН | Домащний адрес | Мобильный телефон |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Таблица 3
| Форма наблюдения за контактом больного COVID-19 Данные собрал: 1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) __________________________________________________________ 2. Должность: _____________________________________________ 3. Место работы (название организации, адрес): ________________ __________________________________________________________ 5. Мобильный телефон: _____________________________________ 6. Электронная почта: ______________________________________ | Данные контактного лица 1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) _________________________________________________________ 2. Пол ___________________________________________________ 3. Дата рождения__________________________________________ 4. ИИН __________________________________________________ 5. Домашний адрес (место карантина):________________________ 6. Мобильный телефон: ____________________________________ 7. Электронная почта: ______________________________________ |
Дневник контрольного наблюдения (указать симптомы заболевания)
| Дни | Утром | Вечером | Дни | Утром | Вечером |
| Первый день «___» _______ | | | Восьмой день «___» _______ | | |
| Второй день «___» _______ | | | Девятый день «___» _______ | | |
| Третий день «___» _______ | | | Десятый день «___» _______ | | |
| Четвертый день «___» _______ | | | Одиннадцатый день «___» _______ | | |
| Пятый день «___» _______ | | | Двенадцатый день «___» _______ | | |
| Шестой день «___» _______ | | | Тринадцатый день «___» _______ | | |
| Седьмой день «___» _______ | | | Четырнадцатый день «___» _______ | | |
Таблица 4
Сведения о контактных лицах, находящихся под медицинским наблюдением в условиях домашнего карантина
| | ФИО сотрудника, проводящего наблюдение ________________________________ Контактный телефон сотрудника, проводящего наблюдение:______________________________________ Организация, должность___________________ |
| №п/п | Идентификатор ответственного специалиста | Уникальный идентификатор контактного лица | Фамилия | Имя | Пол | Возраст | Адрес/ конт. телефон: домашн., моб. | Контактный телефон родственников | Текущий статус 1 - под наблюдением 2 - в работе (поиск) 3 - переведен 4 - снят | Дата снятия/ перевода |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Таблица 5
Журнал регистрации случая COVID-19
| №п/п | Уникальный идентификатор случая | Номер кластера/региона | Фамилия Имя Отчество (при его наличии) | Пол | Дата рождения (DD/MM/YYYY) Возраст (лет, месяцев) | Адрес проживания | Гражданство | ИИН | Контактный телефон (мобильный и домашний) | Текущий статус: | Статус случая |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | 10 | |
| | | | | | | | | | | Живой ⬜ Умерший⬜ | ⬜подтвержденный ⬜ вероятный ⬜ подозрительный |
| | | | | | | | | | | | |
Симптомы
| №п/п | Дата возникновения первого симптома | Высокая температура >370C (сейчас или ранее) | Боль в горле | Насморк | Кашель | Затрудненное дыхание/одышка | Рвота | Тошнота | Понос | Дополнительные сведения/Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 10 |
| | _____/_____2020г. ⬜ Нет симптомов ⬜ неизвестно | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | |
Начальный сбор образцов
| №п/п | Дата сбора респираторных образцов | Тип респираторного образца | Была ли взята сыворотка? | Были ли взяты другие биологические образцы? |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 6 |
| | _____/______/2020 г. | ⬜ Мазок из носа ⬜ Мазок из зева ⬜ Мазок из носоглотки ⬜ Другое, укажите | да ⬜ дата:_______ нет ⬜ | да ⬜ указать какие и дату __________ нет ⬜ |
