| Клиникалық-сараптамалық диагнозы Клинико-экспертный диагноз | Қорытынды (мүгедектік тобы, ЖЕҚА дәрежесі, КЕҚА дәрежесі) Заключение (группа инвалидности, степень УОТ, степень УПТ) | Мүгедектіктің, КЕҚА себебі Причина инвалидности, УПТ | Мүгедектіктің, ЖЕҚА, КЕҚА, ОЖБ мерзімі Срок инвалиднос- ти, УОТ, УПТ, ИПР | ОЖБ және/немесе зардап шеккен қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаждығы туралы қорытындысы бойынша оңалту іс-шаралары Реабилитационные мероприятия по ИПР и/или заключению о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе | Мүгедектік, ЖЕҚА дәрежесі, КЕҚА дәрежесі туралы анықтаманың, ОЖБ зардап шеккен қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаждығы туралы қорытындының нөмірі Номер справки об инвалидности, степени УОТ, степени УПТ, ИПР, заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе |
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | |
М.О. Бөлім басшысы _________________ (________________________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы/подпись) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Бас мамандар __________________ (________________________)
Главные специалисты (қолы/подпись) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
__________________ (_______________________)
__________________ (_______________________)
__________________ (_______________________)
Приложение 12
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Форма
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
________ бойынша Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты и миграции по___________
МӘС әдіснама және бақылау бөлімінің медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу хаттамалар журналы (Хаттамалар «Мүгедектігі бар адамдардың орталықтандырылған деректер банкі» ақпараттық жүйесіне электрондық нысанда қалыптастырылады) Журнал протоколов проведения медико-социальной экспертизы отдела методологии и контроля МСЭ (Протокола формируются в электронном формате в информационной системе «Централизованный банк данных лиц, имеющих инвалидность»)
20 __ жылғы «___» __________ басталды (начат)
20 __ жылғы «___» __________ аяқталды (закончен)
Ежедневный протокол формируется на основании данных освидетельствуемого лица, введенных в информационную систему «Централизованный банк данных лиц, имеющих инвалидность».
Ежедневный протокол распечатывается в конце рабочего дня, проставляется номер протокола, подписывается руководителем и главными специалистами отдела методологии и контроля МСЭ, принимавшими участие в вынесении экспертного заключения, и заверяется штампом. В конце каждого календарного месяца формируются ежемесячные журналы протоколов: листы всех ежедневных протоколов за текущий месяц пронумеровываются, прошнуровываются в хронологическом порядке, скрепляются штампом и подписью руководителя методологии и контроля отдела МСЭ.
Образец
Номірленген және баулықтап тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
________________________бет/листа(-ов)
(сөзбен жазу/прописью )
МӘС ӘБ бөлімінің басшысы
Руководитель отдела МК МСЭ
___________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде), қолы/
фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
20___ жылғы/год «___»____________
М.О./М.П.
Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в протокол, должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела методологии и контроля МСЭ и штампом.
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
________________________________________________________________________________
(өңір/регион)
20___жылғы «___» ___________№ _____ хаттама
Протокол № ____ от «___» ___________20___года
| № № | Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде),туған күні Фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения | Тіркелген орны Место регистрации | Жұмыс орны, лауазымы Оқу орны Место работы, должность Место учебы | Куәландыру мақсаты (шағымдану, бақылау) Цель освидетельствования (обжалование, контроль) | МӘС бөлімінің № __ және де куәландырылған күні №__ отдела МСЭ и дата освидетельствования | Мүгедектік тобы, себебі, мерзімі, ЖЕҚА дәрежесі мен мерзімі, КЕҚА дәрежесі, себебі, мерзімі. Еңбекке уақытша жарамсыздық парағының (анықтамасының) ұзақтығы Группа, причина, срок инвалидности, степень и срок УОТ, степень, причина, срок УПТ. Продолжительность листа (справки) временной нетрудоспособности |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
| Клиникалық-сараптамалық диагнозы Клинико-экспертный диагноз | Қорытындысы мен ұсынымдары Заключение и рекомендации |
| 8 | 9 |
| | |
| | | | | | | |
М.О. Бөлім басшысы _________________ (________________________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы/подпись) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Бас мамандар __________________ (___________________________________)
Главные специалисты (қолы/подпись) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
__________________ (_______________________)
__________________ (_______________________)
Приложение 13
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Форма
________________________________________________________________________________
(уәкілетті орган / уполномоченный орган)
________________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Мүгедектік туралы анықтама
Справка об инвалидности серия №
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) ________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні _____ жылғы «___»_____ ______ Мекенжайы _______________________________
Дата рождения Адрес
Мүгедектік тобы ______________
Группа инвалидности
Мүгедектік себебі ________________________________________________________________
Причина инвалидности
Белгіленген күні 20___ жылғы ____«___» Мерзімі 20__жылғы «___» __ бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с
Мүгедектік 20жылғы «___» ____ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до
Қайта куәландыру күні 20__ жылғы «___» ___________
Дата переосвидетельствования
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ________________________ (____________________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Күні 20____ жылғы «___»_______
Дата
Приложение 14
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Форма
________________________________________________________________________________
(уәкілетті орган / уполномоченный орган)
________________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты общей трудоспособности серия №
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні ______ жылғы «___»________ Мекенжайы _________________________________
Дата рождения Адрес
Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын құжат 20 ___жылғы
«___» ______ № ___
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного социального страхования
Пайызбен белгіленген жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі: ____ % _______
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности (жазбаша / прописью)
Белгіленген күні 20__ жылғы «___»________ Мерзімі 20____ жылғы «____»
бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20__ жылғы «___» ________ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесінің себебі ______________________________
Причина степени утраты общей трудоспособности
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
Бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды______________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) / Фамилия, имя, отчество
(при его наличии))
Күні 20___ жылғы «___»________
Дата
Приложение 15
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Форма
________________________________________________________________________________
(уәкілетті орган/уполномоченный орган)
________________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы/регион, отдел, адрес)
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты профессиональной трудоспособности серия №
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні _____жылғы «___» ______ Мекенжайы ____________________________________
Дата рождения Адрес
Жазатайым оқиға туралы акті 20__ жылғы «___»_______ № ____ __________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы/полное наименование работодателя)
Негізгі диагноз: __________________________________________________________________
Основной диагноз: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ілеспелі аурулардың диагнозы: _____________________________________________________
Диагноз сопутствующих заболеваний
________________________________________________________________________________
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі______ ______ %_____ пайызда белгіленді
(первично/алғаш рет/повторно/қайтадан) (жазбаша/прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной трудоспособности
Белгіленген күні 20__ жылғы «___» ________ Мерзімі 20____ жылғы«____» бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ жылғы _____«___»
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до
Қайта куәландыру күні 20__ жылғы _____ «___»
Дата переосвидетельствования
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы _________________ (________________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы/подпись) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Күні 20 жылғы «___» __________________
Дата
_______________________________________________________________________________
(линия отреза)
_______________________________________________________________________________
(уәкілетті орган/уполномоченный орган)
_______________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы/регион, отдел, адрес)
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
сараптама актісінен үзінді көшірме
Выписка из справки о степени утраты профессиональной трудоспособности и акта медико-социальной
экспертизы ____________ серия №
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)_______________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні ______ жылғы «___»______ Мекенжайы __________________________________
Дата рождения Адрес
Жазатайым оқиға туралы акті 20__ жылғы «___»______№___________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы / полное наименование работодателя)
Негізгі диагноз: _________________________________________________________________
Основной диагноз:
_______________________________________________________________________________
Ілеспелі аурулардың диагнозы: ____________________________________________________
Диагноз сопутствующих заболеваний
_______________________________________________________________________________
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі_________ ___ %______ пайызда белгіленді
(первично/алғаш рет/повторно/қайтадан) (жазбаша/прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной трудоспособности
Белгіленген күні 20__ жылғы «___» ________ Мерзімі 20____ жылғы«____» бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20__жылғы «___»
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до
Қайта куәландыру күні 20__ жылғы «___» _________________
Дата переосвидетельствования
Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат 20___ жылғы «___» ______.№ ___
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного социального страхования
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі _________ ___ %______ пайызда белгіленді
(первично/алғаш рет/повторно/қайтадан) (жазбаша/прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности
Белгіленген күні 20__ жылғы «___» _______ Мерзімі 20____ жылғы«____» бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20__ жылғы «____»___________
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесінің себебі______________________________
Причина степени утраты общей трудоспособности
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы _________________ (_____________________________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы/подпись ЭЦП) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Күні 20 жылғы «___» __________________
Дата
Приложение 16
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Форма
________________________________________________________________________________
(уәкілетті орган/уполномоченный орган)
________________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы/регион, отдел, адрес)
Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе серия №
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)_______________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні ______ жылғы «___»_____ Мекенжайы ___________________________________
Дата рождения Адрес
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі ____ % себебі ________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20__ жылғы «___»
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до
Жазатайым оқиға туралы акті 20__ жылғы «___»_______№___ _____________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы/полное наименование работодателя)
Диагнозы:_______________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ____________________________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
Бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды _____________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) /
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Күні 20 жылғы "____" __________________
Дата
________________________________________________________________________________
(линия отреза)
________________________________________________________________________________
(уәкілетті орган/уполномоченный орган)
________________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы/регион, отдел, адрес)
Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе серия №
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні ______ жылғы «___»_____ Мекенжайы ____________________________________
Дата рождения Адрес
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі ____ % себебі _________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ жылғы «___»
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до
Жазатайым оқиға туралы акті «___»________20__ жылғы №___ _____________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы/полное наименование работодателя)
Диагнозы:_______________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ____________________________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
Бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды _____________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) /Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Күні 20 жылғы «____» __________________
Дата
Приложение 17
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Форма
________________________________________________________________________________
(уәкілетті орган/уполномоченный орган)
________________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы/регион, отдел, адрес)
Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) ________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні ____________________ топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы _____________________________________________________________________
Адрес
Медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде қайта куәландырудан өтті, ________________
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
Бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды _____________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) /Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Күні 20 жылғы «___» __________________
Дата
________________________________________________________________________________
(линия отреза)
________________________________________________________________________________
(уәкілетті орган/уполномоченный орган)
________________________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы/регион, отдел, адрес)
Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні ____________________топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы _____________________________________________________________________
Адрес
Медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде қайта куәландырудан өтті_________________
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ______ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
Бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды _____________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) /Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Күні 20 жылғы «___» __________________
Дата
Толық оңалтылуы туралы хабарламаны алдым _______________ (__________)
Извещение о полной реабилитации получил (а)(қолы/подпись)
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) /Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Приложение 18
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Перечень медицинских показаний для обеспечения инвалидов средствами передвижения
1. Медицинские показания для обеспечения кресло-коляской, комнатной:
1) хроническая недостаточность кровообращения III степени;
2) легочно-сердечная недостаточность III степени;
3) гемиплегия, значительно или резко выраженный гемипарез;
4) параплегия; выраженный нижний парапарез;
5) триплегия, выраженный трипарез;
6) тетраплегия, выраженный тетрапарез;
7) резко выраженная атаксия, гиперкинетический амиостатический синдром;
8) культи обеих голеней или более высокие уровни ампутаций;
9) нарушение функции суставов нижних конечностей IV степени;
10) врожденные аномалии развития нижних конечностей с резко выраженным нарушением передвижения;
11) паркинсонизм, акинетико-регидная форма.
2. Медицинские показания для обеспечения кресло-коляской прогулочной:
1) гемиплегия, выраженный гемипарез;
2) параплегия, выраженный нижний парапарез;
3) триплегия, выраженный трипарез;
4) тетраплегия, выраженный тетрапарез;
5) культи обеих голеней или более высокие уровни ампутаций;
6) нарушение функции суставов нижних конечностей IV степени;
7) врожденные аномалии развития нижних конечностей с резко выраженным нарушением передвижения;
8) хроническая недостаточность кровообращения III степени.
3. Медицинские показания для обеспечения специальным автотранспортом инвалидов с последствиями трудового увечья и/или профессионального заболевания:
1) паралич или резко выраженный парез одной нижней конечности;
2) параплегия, выраженный парапарез нижних конечностей;
3) гемиплегия, выраженный гемипарез;
4) тромбооблитерирующие заболевания нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью III-IV степени;
5) заболевание вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью III-IV степени;
6) множественные анкилозы или резко выраженные контрактуры не менее 2-х крупных суставов
одной или обеих нижних конечностей;
7) культи обеих стоп по Шарпу (с резекцией головок плюсневых костей) и более высокие уровни культей стоп;
8) культя голени и более высокая ампутация нижней конечности;
9) приобретенный вывих тазобедренных суставов;
10) болтающийся тазобедренный или коленный сустав;
11) анкилоз или резко выраженная контрактура тазобедренного сустава (объем движения менее 10 градусов);
12) анкилоз или резко выраженная контрактура коленного сустава в функционально невыгодном положении с углом менее 150 и более 170 градусов;
13) анкилоз или резко выраженная контрактура голеностопных суставов;
14) неправильно сросшиеся переломы обеих бедренных костей или костей обеих голеней с деформацией их под углом менее 170 градусов;
15) хронически текущий (более 2 лет) остеомиелит с наличием свища, полости с секвестром 2-х и более крупных костей нижних конечностей;
16) ложный сустав или крупный костный дефект (поперечный или краевой с разрушением более половины окружности кости) бедра, обеих костей голени или большеберцовой кости при деформации малоберцовой кости под углом менее 170 градусов;
17) укорочение одной нижней конечности на 10 сантиметров и более;
18) значительные посттравматические трофические нарушения с наличием длительно незаживающей язвы (более 6 месяцев) или рецидивирующей язвы на голени площадью 20 квадратных сантиметров (далее - кв. см.) и более, на тыле стопы площадью 10 кв. см. и более, на подошвенной поверхности стопы площадью не менее 2 кв. см;
19) искривление позвоночника IV степени с резко выраженным нарушением функции.
