Должность
13.3.2. Еңбектің сипаты мен жағдайлары _____________________________________________
Характер и условия труда
14. Еңбек қалауы_________________________________________________________________
Трудовая установка
14.1 Еңбек жағдайларын өзгерту ___________________________________________________
Изменение условий труда
15. Ұйымдастырылуы (балаларға)___________________________________________________
Организованность (для детей)
15.1. Оқуға қалау _________________________________________________________________
Установка на учебу
2 бөлім. Сараптамалық тексерудің деректері
Раздел 2. Данные экспертного обследования
(МӘС-ке жолдама сапасыз ресімделген, сондай-ақ функциялардың бұзылуын және тыныс-
тіршілік ету әрекетінің шектелу дәрежесін растайтын нақтылаушы деректерді енгізу қажет
болған кезде толтырылады/заполняется при некачественном оформлении направления на
МСЭ, а также при необходимости внесения уточняющих данных, подтверждающих степень
функциональных нарушений и ограничение жизнедеятельности)
16. Шағымдары __________________________________________________________________
Жалобы_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Аурудың анамнезі және өткізілген оңалту шаралары________________________________
Анамнез заболевания и проведенные реабилитационные мероприятия
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18. Еңбекке уақытша жарамсыздықтың ұзақтығы______________________________________
Продолжительность временной нетрудоспособности
19. Объективті қарап тексерудің деректері:
Данные объективного осмотра:
19.1. Терапиялық (педиатриялық, фтизиатриялық) статусы______________________________
Терапевтический (педиатрический, фтизиатрический)статус____________________________
________________________________________________________________________________
19.2. Неврологиялық статусы_______________________________________________________
Неврологический статус
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19.3. Психиятриялық статусы_______________________________________________________
Психиатрический статус
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19.4. Хирургиялық статусы_________________________________________________________
Хирургический статус
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Қосымша объективті қарап тексеру деректері______________________________________
Дополнительные данные объективного осмотра
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20.1. Офтальмологиялық деректері__________________________________________________
Офтальмологические данные
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20.2. Отоларингологиялық деректері_________________________________________________
Отоларингологические данные
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Медициналық ұйымдар мамандарының консультациялық қорытындылары
________________________________________________________________________________
Консультативные заключения специалистов медицинских организаций
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Зерттеулер деректері___________________________________________________________
Данные исследований
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22.1. Қосымша зерттеулер деректері_________________________________________________
Данные дополнительных исследований
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3 бөлім. Организмнің жай-күйі мен тіршілік-тынысының шектелу
дәрежесiн бағалау
Раздел 3. Оценка состояния организма и степени ограничения
жизнедеятельности
23. Организм функцияларының білінетін бұзылу дәрежесі мен түрлері:
Виды и степень выраженности нарушений функций организма:
23.1. психикалық функцияларының бұзылуы (аңғару, зейін, есте сақтау, ойлау, сөйлеу, эмоциялар,
жігер, парасат, сана, мінез-құлық, психомоторлық функциялар)_______________
нарушение психических функций (восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоция, воля,
интеллект, сознание, поведение, психомоторные функции);
23.2. сезіну функцияларының бұзылуы (көру, есту, иісті сезу, түйсіну және сезімталдықтың бұзылуы)
________________________________________________________________________________
нарушение сенсорных функций (зрение, слух, обоняние, осязание и нарушения чувствительности)
23.3. статикалық - динамикалық функциялардың (бастың, кеуденің, аяқ-қолдың қозғалу
функцияларының, статиканың және қозғалыс үйлесімдігінің) бұзылуы___________________
нарушение статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечности,
статики и координации движений)
23.4. қанайналым функцияларының бұзылуы_________________________________________
нарушение функции кровообращения
23.5. тыныс алу функцияларының бұзылуы___________________________________________
нарушение функции дыхания
23.6. асқорыту функцияларының бұзылуы____________________________________________
нарушение функции пищеварения
23.7. сыртқа шығару функцияларының бұзылуы_______________________________________
нарушение функции выделения
23.8. зат пен энергия алмасу функцияларының бұзылуы________________________________
нарушение функции обмена веществ и энергии
23.9. қан түзілуі функцияларының бұзылуы___________________________________________
нарушение функции кроветворения
23.10. ішкі секреция функцияларының бұзылуы_______________________________________
нарушение функции внутренней секреции
23.11. иммунитет функцияларының бұзылуы_________________________________________
нарушение иммунитета
24. Тіршілік-тынысының негізгі санаттарының шектелуінің біліну
дәрежесі мен түрлері:
Виды и степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности:
24.1. өзін өзі күту қабілеті_________________________________________________________
способность к самообслуживанию
24.2. өз бетімен жүріп-тұру қабілеті_________________________________________________
способность к самостоятельному передвижению
24.3. оқу қабілеті_________________________________________________________________
способность к обучению
24.4. еңбек қызметіне қабілеті______________________________________________________
способность к трудовой деятельности
24.5.бағдарлана білу қабілеті_______________________________________________________
способность к ориентации
24.6. қарым-қатынас жасау қабілеті_________________________________________________
способность к общению
24.7. өзінің жүріс-тұрысын бақылау қабілеті__________________________________________
способность контролировать свое поведение
24.8. ойын және танымдық қызметке қабілеті (балаларға)______________________________
способность к игровой и познавательной деятельности (для детей)
24.9. белсенді қозғалу қабілеті (балаларға)___________________________________________
способность к двигательной активности (для детей)
25. Анатомиялық кемістік_________________________________________________________
Анатомический дефект
26. Оңалту-сараптама диагностикасы_______________________________________________
Реабилитационно-экспертная диагностика
26.1. Оңалту болжамы____________________________________________________________
Реабилитационный прогноз
26.2. Оңалту әлеуеті______________________________________________________________
Реабилитационный потенциал
27. МӘС әдіснама және бақылау бөліміне консультацияға жіберу _______________________
Направление на консультацию в отдел методологии и контроля МСЭ
28. Қосымша мәліметтер___________________________________________________________
Дополнительные сведения
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
29. Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу үшін негіз болып табылатын құжаттардың
тізбесі (медициналық-әлеуметтік сараптама актісіне тіркеледі) __________________________
Перечень документов, являющихся основанием для проведения медико-социальной экспертизы
(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
30. Медициналық-әлеуметтік сараптамаға жолдаудың негізділігі
________________________________________________________________________________
Обоснованность направления на медико-социальную экспертизу
4 бөлім. МӘС бөлімінің сараптама қорытындысы
Раздел 4. Экспертное заключение отдела МСЭ
31. Клиникалық-сараптама диагнозы:
Клинико-экспертный диагноз:
31.1. Негізгі диагноз______________________________________________________________
Основной диагноз
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
31.2. Ілеспелі аурулардың диагнозы_________________________________________________
Диагноз сопутствующих заболеваний
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
32. Мүгедектік санаты/тобы________________________________________________________
Категория/группа инвалидности
32.1. Мүгедектіктің себебі _________________________________________________________
Причина инвалидности
32.2. Мүгедектіктің мерзімі ________________________________________________________
Срок инвалидности
32.3. Мүгедектік белгіленген мерзімі 20 жылғы «___» дейін
Инвалидность установлена на срок до
32.4. Мүгедектік мерзімі 20 жылғы «___» бастап есептелді
Срок инвалидности зачтен с
33. ЖЕА дәрежесі _______% _______________________________________________________
Степень УОТ (жазбаша/прописью)
33.1. ЖЕА дәрежесінің себебі ______________________________________________________
Причина степени УОТ
33.2. ЖЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20 жылғы «___» _____ дейін
Степень УОТ установлена на срок до
33.3. ЖЕА дәрежесінің мерзімі 20 жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УОТ зачтен с
34. Жазатайым оқиға туралы акті бойынша КЕА дәрежесі _____% _______________________
Степень УПТ по Акту о несчастном случае (жазбаша/прописью)
34.1. КЕА себебі _________________________________________________________________
Причина УПТ
34.2. КЕА дәрежесінің мерзімі _____________________________________________________
Срок степени УПТ
34.3. КЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20 жылғы «___» дейін
Степень УПТ установлена на срок до
34.4. КЕА дәрежесінің мерзімі 20____жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УПТ зачтен с
35. Жазатайым оқиға туралы акті бойыншаКЕА дәрежесі _____% _______________________
Степень УПТ по Акту о несчастном случае (жазбаша/прописью)
35.1. КЕА себебі__________________________________________________________________
Причина УПТ
35.2. КЕА дәрежесінің мерзім___________________
Срок степени УПТ
35.3. КЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20 жылғы «___» дейін
Степень УПТ установлена на срок до
35.4. КЕА дәрежесінің мерзімі 20____жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УПТ зачтен с
36. Жазатайым оқиға туралы акті бойынша КЕА дәрежесі _____% _______________________
Степень УПТ по Акту о несчастном случае (жазбаша/прописью)
36.1. КЕА себебі _________________________________________________________________
Причина УПТ
36.2. КЕА дәрежесінің мерзім______________________________________________________
Срок степени УПТ
36.3. КЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20 жылғы «___» дейін
Степень УПТ установлена на срок до
36.4. КЕА дәрежесінің мерзімі 20____жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УПТ зачтен с
37. Оңалту жөніндегі ұсынымдар:
Рекомендации по реабилитации:
37.1. медициналық оңалту_________________________________________________________
медицинская реабилитация
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
37.2. әлеуметтік оңалту____________________________________________________________
социальная реабилитация
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
37.3. кәсіптік оңалту ______________________________________________________________
профессиональная реабилитация
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
38. Зақым келген қызметкердің қосымша көмекке және күтім түрлеріне мұқтаждығы
________________________________________________________________________________
Нуждаемость пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
39. Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу нәтижелері бойынша куәландырылатын адамға
немесе оның заңды өкіліне берілген құжаттар (керегін көрсету):
________________________________________________________________________________
Документы, выданные освидетельствованному лицу или его законному представителю по
результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать):
39.1. мүгедектік туралы анықтама № ____________
справка об инвалидности
39.2. мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының картасынан үзінді көшірме № _______
выписка из карты индивидуальной программы реабилитации инвалида
39.3. жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама №______________
справка о степени утраты общей трудоспособности
39.4. кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама №_____________
справка о степени утраты профессиональной трудоспособности
39.5. зақым келген қызметкердің қосымша көмекке және күтім түрлеріне мұқтаждығы
туралы қорытынды №________
заключение о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе
39.6. толық оңалу туралы хабарлама №_________
извещение о полной реабилитации
Бас мамандар ________________ (___________________________________)
Главные специалисты (қолы/подпись) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
__________________________ (ЭЦП)
__________________________ (ЭЦП)
__________________________ (ЭЦП)
МӘС бөлімінің басшысы/МӘС ӘБ бөлімінің басшысы____________ (ЭЦП)
Руководитель отдела МСЭ/Руководитель отдела МК МСЭ (Тегі, аты,
әкесінің аты (болған кезде) Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Приложение
к форме акта медико-социальной экспертизы
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ______ актісіне қосымша
Приложение к Акту медико-социальной экспертизы №______
1 бөлім. МӘС әдіснама және бақылау бөлімінің қорытындысы
Раздел 1. Заключение отдела методологии и контроля МСЭ
Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде) _______________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні ____ жылғы «___»___________
Дата рождения
1. Консультация, МӘС бөлімінің қорытындысына шағымдану (бақылау)
Консультация, обжалование (контроль) заключения отдела МСЭ
2. Өтініштің келіп түскен күні (консультацияға жіберілген күні)
20 ____ жылғы «___»___________
Дата поступления заявления (дата направления на консультацию)
3. Қайта куәландырылған күні 20____ жылғы «___» _____________
Дата переосвидетельствования
4. Шағымдары __________________________________________________________________
Жалобы________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Ауру анамнезі және өткізілген оңалту шаралары ___________________________________
Анамнез заболевания и проведенные реабилитационные мероприятия
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Объективті қарап тексеру деректері:______________________________________________
Данные объективного осмотра:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Қосымша зерттеулер деректері___________________________________________________
Данные дополнительных исследований
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Клиникалық-сараптама диагнозы:________________________________________________
Клинико-экспертный диагноз:
_______________________________________________________________________________
9. Қорытынды __________________________________________________________________
Заключение
10. Қорытындыны негіздеу________________________________________________________
Обоснования заключения
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2 бөлім. МӘС әдіснама және бақылау бөлімінің сараптама қорытындысы
Раздел 2. Экспертное заключение отдела методологии и контроля МСЭ
11. Клиникалық-сараптама диагнозы:
Клинико-экспертный диагноз:
11.1. Негізгі диагноз ______________________________________________________________
Основной диагноз ________________________________________________________________
11.2. Ілеспелі аурулардың диагнозы _________________________________________________
Диагноз сопутствующих заболеваний
________________________________________________________________________________
13. Мүгедектік категориясы/тобы ___________________________________________________
Категория/группа инвалидности
13.1. Мүгедектіктің себебі _________________________________________________________
Причина инвалидности
13.2. Мүгедектіктің мерзімі _____________________
Срок инвалидности
13.3. Мүгедектіктің белгіленген мерзімі 20___ жылғы «___» дейін
Инвалидность установлена на срок до
13.4. Мүгедектіктің мерзімі 20___жылғы «___» бастап есептелді
Срок инвалидности зачтен с
14. ЖЕА дәрежесі _______% _______________________________________________________
Степень УОТ (жазбаша/прописью)
14.1. ЖЕА дәрежесінің себебі ______________________________________________________
Причина степени УОТ
14.2. ЖЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20___ жылғы «___» _____ дейін
Степень УОТ установлена на срок до
14.3. ЖЕА дәрежесінің мерзімі 20___жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УОТ зачтен с
15. Жазатайым оқиға туралы актісі бойынша КЕА дәрежесі _____% _____________________
Степень УПТ по Акту о несчастном случае (жазбаша/прописью)
15.1. КЕА себебі _________________________________________________________________
Причина УПТ
15.2. КЕА дәрежесінің мерзімі ______________________________________________________
Срок степени УПТ
15.3. КЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20___ жылғы «___» дейін
Степень УПТ установлена на срок до
15.4. КЕА дәрежесінің мерзімі 20____жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УПТ зачтен с
16. Жазатайым оқиға туралы актісі бойынша КЕА дәрежесі _____% _____________________
Степень УПТ по Акту о несчастном случае (жазбаша/прописью)
16.1. КЕА себебі__________________________________________________________________
Причина УПТ
16.2. КЕА дәрежесінің мерзімі_______________________
Срок степени УПТ
16.3. КЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20___ жылғы «___» дейін
Степень УПТ установлена на срок до
16.4. КЕА дәрежесінің мерзімі 20____жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УПТ зачтен с
17. Жазатайым оқиға туралы актісі бойынша КЕА дәрежесі _____% _____________________
Степень УПТ по Акту о несчастном случае (жазбаша/прописью)
17.1. КЕА себебі _________________________________________________________________
Причина УПТ
17.2. КЕА дәрежесінің мерзімі______________________________________________________
Срок степени УПТ
17.3. КЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20____жылғы «___» дейін
Степень УПТ установлена на срок до
17.4. КЕА дәрежесінің мерзімі 20____жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УПТ зачтен с
18. Жазатайым оқиға туралы актісі бойынша КЕА дәрежесі_____%______________________
Степень УПТ по Акту о несчастном случае (жазбаша/прописью)
18.1. КЕА себебі _________________________________________________________________
Причина УПТ
18.2. КЕА дәрежесінің мерзімі______________________________________________________
Срок степени УПТ
18.3. КЕА дәрежесінің белгіленген мерзімі 20___ жылғы «___» дейін
Степень УПТ установлена на срок до
18.4. КЕА дәрежесінің мерзімі 20____жылғы «___» бастап есептелді
Срок степени УПТ зачтен с
19. Оңалту жөніндегі ұсынымдар:
Рекомендации по реабилитации:
19.1. медициналық оңалту ________________________________________________________
медицинская реабилитация
_______________________________________________________________________________
19.2. әлеуметтік оңалту___________________________________________________________
социальная реабилитация
_______________________________________________________________________________
19.3. кәсіптік оңалту _____________________________________________________________
профессиональная реабилитация___________________________________________________
20. Зақым келген қызметкердің қосымша көмекке және күтім түрлеріне мұқтаждығы
_______________________________________________________________________________
Нуждаемость пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе
_______________________________________________________________________________
21. Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу нәтижелері бойынша куәландырылатын
адамға немесе оның заңды өкіліне берілген құжаттар (керегін көрсету):
_______________________________________________________________________________
Документы, выданные освидетельствованному лицу или его законному представителю по
результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать):
21.1. мүгедектік туралы анықтама № _____________
справка об инвалидности
21.2. мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының картасынан үзінді көшірме № _________
выписка из карты индивидуальной программы реабилитации инвалида
21.3. жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама№________________
справка о степени утраты общей трудоспособности
21.4. кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама №______________
справка о степени утраты профессиональной трудоспособности
21.5. зардап шеккен қызметкердің көмектің қосымша түрлері мен көмекке мұқтаждығы туралы
қорытынды №______________
заключение о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе
21.6. толық оңалу туралы хабарлама №_____________
извещение о полной реабилитации
Бас мамандар __________ (_________________________________________)
Главные специалисты (қолы/подпись) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
_________________________ (ЭЦП)
_________________________ (ЭЦП)
_________________________ (ЭЦП)
МӘС ӘБ бөлімінің басшысы ________________________ (ЭЦП)
Руководитель отдела МК МСЭ (Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Приложение 11
к Правилам проведения
медико-социальной экспертизы
Форма
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
____бойынша Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің департаменті
Департамент Комитета труда, социальной защиты и миграции по ___________
№ ___ МӘС бөлімінің медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу хаттамалар журналы (Хаттамалар «Мүгедектігі бар адамдардың орталықтандырылған деректер банкі» ақпараттық жүйесіне электрондық нысанда қалыптастырылады) Журнал протоколов проведения медико-социальной экспертизы отдела МСЭ № ____ (Протокола формируются в электронном формате в информационной системе «Централизованный банк данных лиц, имеющих инвалидность»)
20 ___ жылғы «___» __________ басталды (начат)
20 ___ жылғы «___» _______ аяқталды (закончен)
Ежедневный протокол формируется на основании данных освидетельствуемого лица, введенных в информационную систему «Централизованный банк данных лиц, имеющих инвалидность».
Ежедневный протокол распечатывается в конце рабочего дня, проставляется номер протокола, подписывается руководителем и главными специалистами отдела медико-социальной экспертизы, принимавшими участие в вынесении экспертного заключения, и заверяется штампом.
В конце каждого календарного месяца формируются ежемесячные журналы протоколов: листы всех ежедневных протоколов за текущий месяц пронумеровываются, прошнуровываются в хронологическом порядке, скрепляются штампом и подписью руководителя отдела медико-социальной экспертизы.
Образец
Номірленген және баулықтап тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
________________________бет/листа(-ов)
(сөзбен жазу/прописью)
МӘС бөлімінің басшысы
Руководитель отдела МСЭ
__________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде), қолы/
фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
20___ жылғы/год «___»____________
М.О./М.П.
Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в протокол, должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела МСЭ и штампом.
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_______________________________________________________________________________
(өңір, бөлім/регион, отдел)
20___жылғы «____»___________№ _____ хаттама
Протокол № ____ от «____»___________20___года
| Тіркеу нөмірі Регистрационный номер | Акт № № акта | Тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде) Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Туған күні, жасы Дата рождения, возраст | Тіркелген орны Место регистрации | Жұмыс орны, лауазымы Оқу орны Место работы, должность Место учебы | Алғашқы немесе қайта куәландыру/куәландыру мақсаты Первичное или повторное освидетельствование/цель освидетельствования | Мүгедектік тобы және себебі, ЖЕҚА дәрежесі, КЕҚА дәрежесі және себебі, еңбекке уақытша жарамсыздық парағының (анықтамасының) ұзақтығы Группа и причина инвалидности, степень УОТ, степень и причина УПТ, продолжительность листа (справки) временной нетрудоспособности |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
продолжение таблицы
