名
中父名
出生日期
国籍
个人识别码/护照号
工作岗位
最近的十四天内待在哪个国家?
6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. | 24. | 25. | 26. | 27. | 28. | 29. | 30. | 31. | 32. | 33. | 34. | 35. | 36. | 37. | 38. | 39. |
40. | 41. | 42. | 43. | 44. | 45. | 46. | 47. | 48. | 49. | 50. | 51. | 52. | 53. | 54. | 55. | 56. | 57. | 58. | 59. | 60. | 61. | 62. | 63. | 64. | 65. | 66. | 67. | 68. | 69. | 70. | 71. | 72. | 73. |
您与病人还是有疾病的症状人是否接触了?
是 | 18. | 19. | 20. | 21. | 22. | 23. 否 | 24. | 25. |
住址或者预计住地
47. | 48. | 49. | 50. | 51. | 52. | 53. | 54. | 55. | 56. | 57. | 58. | 59. | 60. | 61. | 62. | 63. | 64. | 65. | 66. | 67. | 68. | 69. | 70. | 71. | 72. | 73. | 74. | 75. | 76. | 77. | 78. | 79. | 80. |
联系电话号
28. | 29. | 30. | 31. | 32. | 33. | 34. | 35. | 36. | 37. | 38. | 39. | 40. | 41. | 42. |
运动路线
从 | 74. | 75. | 76. | 77. | 78. | 79. | 80. | 81. | 82. | 83. | 84. | 85. | 86. | 87. | 88. | 89. | 90. |
到 | 103. | 104. | 105. | 106. | 107. | 108. | 109. | 110. | 111. | 112. | 113. | 114. | 115. | 116. | 117. | 118. | 119. |
签字
23. | 24. | 25. | 26. | 27. | 28. | 29. | 30. |
日期
注释:这些调查表仅作为官方目的使用,作为为防止在哈萨克斯坦共和国进口和传播冠状病毒感染而采取的措施的一部分(COVID 19),被询问的旅客应对根据哈萨克斯坦共和国立法提供的信息负责。
针对来自不同国家的人的活动 | 说明 |
1а) 检疫 自2020年2月20日起,来自1a类国家的人将被隔离,距上次访问时间不到14天。 1б) 隔离度 呆在家(家庭隔离) 来自1b类国家的人将被隔离,距上次访问时间不到14天。 | 在14天内必须连续入住当地执行机构确定的场所。 检疫期间为14天:不允许离开检疫场所; 允许所有类型的通信(电话,网络)。 医务人员在隔离期间的活动包括:讯问,检查,体温测量。 出于医疗原因(急性呼吸道病毒感染的症状),为了诊断和治疗目的,一个人被送往医疗机构住院,但费用由哈萨克斯坦共和国承担。 如果检疫人员违反该制度,则应承担行政责任。 在居住地(房屋,公寓,酒店等)强制性永久居留14天。在自我隔离期间,禁止离开隔离场所。在没有隔离条件的情况下,建议住院治疗。 医务人员在家庭隔离期间为14天的活动包括:通过电话致电进行家庭隔离的咨询和控制。 出于医学原因,可以将咽,鼻咽的生物材料用于实验室检查,必要时还可以进行其他研究方法。 如果出现症状,请立即致电103。 根据医学指征(急性呼吸道病毒感染的症状),出于诊断和治疗的目的,一个人被送往医疗机构住院,但费用由哈萨克斯坦共和国承担。 如果家庭检疫人员违反该制度,则应承担行政责任。 |
第二类 医学观察 来自第二类国家的人将被隔离,距上次访问时间不到14天。 | 一个人有权在哈萨克斯坦共和国境内旅行。 建议不要访问拥挤的地方,以限制与其他人的接触。 从越过哈萨克斯坦共和国边界之日起,在14天内致电居住地的医疗专业人员建立观察点。 如果出现症状,请立即致电103。 根据医学指征(急性呼吸道病毒感染的症状),出于诊断和治疗的目的,一个人被送往医疗机构住院,但费用由哈萨克斯坦共和国承担。 |
Approved by the decree of the
Chief State sanitary doctor
of the Republic of Kazakhstan
№2 of February 3, 2020
QUESTIONNAIRE
Surname
Name
Father’s name
Date of birth
Citizenship
179. | 180. | 181. | 182. | 183. | 184. | 185. | 186. | 187. |
Passport data
Place of work (study)
Place and duration of stay in the last 14 days
132. | 133. | 134. | 135. | 136. | 137. | 138. | 139. | 140. | 141. | 142. | 143. | 144. | 145. | 146. | 147. |
166. | 167. | 168. | 169. | 170. | 171. | 172. | 173. | 174. | 175. | 176. | 177. | 178. | 179. | 180. | 181. |
Was there a contact with the diseased or persons who have symptoms of the disease
yes | 26. | 27. | 28. | 29. | 30. | 31. no | 32. | 33. |
Place of residence or alleged residence
81. | 82. | 83. | 84. | 85. | 86. | 87. | 88. | 89. | 90. | 91. | 92. | 93. | 94. | 95. | 96. | 97. | 98. | 99. | 100. | 101. | 102. | 103. | 104. | 105. | 106. | 107. | 108. | 109. | 110. | 111. | 112. | 113. | 114. |
Contact phone numbers
44. | 45. | 46. | 47. | 48. | 49. | 50. | 51. | 52. | 53. | 54. | 55. | 56. | 57. | 58. |
Route
From | 200. | 201. | 202. | 203. | 204. | 205. | 206. | 207. | 208. | 209. | 210. | 211. | 212. | 213. |
To | 229. | 230. | 231. | 232. | 233. | 234. | 235. | 236. | 237. | 238. | 239. | 240. | 241. | 242. |
Signature
31. | 32. | 33. | 34. | 35. | 36. | 37. | 38. |
Date
Note: these forms will be used solely for business purposes in the context of measures to prevent the importation and dissemination in the territory of Kazakhstan coronavirus infection (COVID 19), surveyed the passenger is responsible for what information is supplied in accordance with the laws of RK.
| | | |
| | |
| | |
| | |
Activities in respect of persons arriving in their countries according to the category | Explanation |
1a) Quarantine As of 20 February 2020, quarantine shall be imposed on persons coming from category 1a countries where less than 14 days have passed since the last visit. 1b) Isolation at home (home quarantine) - persons coming from category 1b countries, where less than 14 days have passed since the last visit. | Compulsory uninterrupted stay in the building determined by the local executive bodies within 14 calendar days. During quarantine (14 days): it is not allowed to leave the quarantine place; it is allowed to use all types of communication (telephone, internet). Activities by medical personnel during quarantine include: interviewing, examining, measuring body temperature. For medical reasons (symptoms of acute respiratory viral infections), a person is hospitalized in a medical organization for diagnosis and treatment at the expense of the Republic of Kazakhstan. In the event of violation of the regime by a person under quarantine, administrative liability is provided. Mandatory permanent stay at the place of residence (house, apartment, hotel, etc.) for 14 calendar days. It is forbidden to leave the place of isolation during self-isolation. If there are no conditions for insulation at home, hospitalization is recommended. Activities by medical personnel during the home quarantine (14 days) include: consultation and supervision of the home quarantine by telephone. For medical reasons, biomaterial from the yawn, nasopharynx may be taken for laboratory testing and other testing methods may be used if necessary. In case of symptoms, call 103 immediately. For medical indications (symptoms of acute respiratory viral infections) a person is hospitalized in a medical organization for diagnosis and treatment at the expense of the Republic of Kazakhstan. In case of violation of the regime by a person under home quarantine, administrative responsibility is provided. |
2 category Medical surveillance Persons who have arrived from category 2 countries where less than 14 days have passed since the last visit. | A person has the right to move around the territory of the Republic of Kazakhstan. It is recommended that people should not be allowed to visit places of mass congestion and that contacts with other persons should be restricted. A primary health care worker must observe the place of residence (stay) within 14 days of crossing the border of Kazakhstan by telephone. In case of any symptoms of the disease immediately call 103. For medical reasons (symptoms of acute respiratory viral infections) a person is hospitalized in a medical organization for diagnosis and treatment at the expense of the Republic of Kazakhstan. |
Таблица 2
Список контактных лиц случая КВИ
ФИО случая КВИ__________________________________________________ его идентификационный номер_____________________
ИИН______________________________
Дата постановки диагноза_____________________
Дата появления первых симптомов (если имелись)______________________
часть 1
№ | Идентификационный номер контактного лица | ФИО контактного лица | Пол | Дата рождения | ИИН | Домашний адрес | Мобильный телефон | Место, где произошел контакт - дом - в больнице - на работе - экскурсионная группа - другое укажите | Место (адрес) где произошел контакт |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Продолжение таблицы «Список контактных лиц случая КВИ» часть 2
№ | Дата контакт | Время контакта | Длительность контакта (минуты) | Отношение к больному КВИ - член семьи - друг - медицинский работник - коллега - другой_____ | Кровный родственник (если да, укажите связь) - да - нет - неизвестно уточните ____________ | Связь с контактным лицом установлена: - в работе - по телефону - другое, (уклоняется от предоставлении данных и т.д. уточнить) | Диагноз контакта - не определен - отрицательный - подтвержденный случай КВИ - вероятный случай КВИ | Дата диагноза | Медицинская организация, осуществляющее наблюдение за контактным лицом |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Форма передачи данных контактных лиц для последующего медицинского наблюдения
ФИО и место работы ответственного эпидемиолога__________________________________________________________________________
Медицинская организация осуществляющее наблюдение______________________________________________
Дата и время донесения___________________________________________________
№ | ФИО | Пол | Дата рождения | ИИН | Домашний адрес | Мобильный телефон |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Таблица 3
Форма наблюдения за контактом больного КВИ
Данные собрал:
1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) ___________________________
2. Должность: ______________________
3. Место работы (название организации, адрес):_________________________
5. Мобильный телефон: ___________________
6. Электронная почта: ____________________
Данные контактного лица
1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) ___________________________
2. Пол
3. Дата рождения
4. ИИН
5. Домашний адрес (место карантина):_________________________
6. Мобильный телефон: ___________________
7. Электронная почта: ____________________
Дневник контрольного наблюдения
Дни | Утром | Вечером | Дни | Утром | Вечером |
Первый день «___» _______ | | | Восьмой день «___» _______ | | |
Второй день «___» _______ | | | Девятый день «___» _______ | | |
Третий день «___» _______ | | | Десятый день «___» _______ | | |
Четвертый день «___» _______ | | | Одиннадцатый день «___» _______ | | |
Пятый день «___» _______ | | | Двенадцатый день «___» _______ | | |
Шестой день «___» _______ | | | Тринадцатый день «___» _______ | | |
Седьмой день «___» _______ | | | Четырнадцатый день «___» _______ | | |
Примечание: указать симптомы заболевания
Сведения о контактных лицах, находящихся под медицинским наблюдением в условиях домашнего карантина
| ФИО сотрудника, проводящего наблюдение ________________________________ Контактный телефон сотрудника, проводящего наблюдение:______________________________________ Организация, должность___________________ |
№п/п | Идентификатор ответственного специалиста | Уникальный идентификатор контактного лица | Фамилия | Имя | Пол | Возраст | Адрес/ конт. телефон: домашн., моб. | Контактный телефон родственников | Текущий статус 1 - под наблюдением 2 - в работе (поиск) 3 - переведен 4 - снят | Дата снятия/ перевода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |