Стандарт государственной услуги «Выдача лицензии, переоформление, выдача дубликатов лицензии на оказание услуг по выявлению технических каналов утечки информации и специальных технических средств, предназначенных для проведения оперативно-розыскных мероприятий» (утвержден постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 января 2013 года № 50) (утратил силу)

Утвержден

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 29 января 2013 года № 50

Утратил силу в соответствии с постановлением Правительства РК от 31 мая 2014 года № 600

Стандарт государственной услуги
«Выдача лицензии, переоформление, выдача дубликатов лицензии на
оказание услуг по выявлению технических каналов утечки информации и
специальных технических средств, предназначенных для проведения
оперативно-розыскных мероприятий»

1. Общие положения

1. Государственная услуга оказывается Комитетом национальной безопасности Республики Казахстан (далее - уполномоченный орган), а также через веб-портал «электронного правительства» www.e.gov.kz и через веб-портал «Е-лицензирование» www.elicense.kz (далее - портал).

Адрес уполномоченного органа: 010011, город Астана, улица Т. Бигельдинова, дом 76, интернет-ресурс: www.knb.kz, тел: 8 (7172) 76-42-51, 76-42-52, 76-42-53, 76-42-54, 76-42-55, факс: 8 (7172) 76-42-32.

При оказании государственных услуг обеспечивается выполнение требований:

Типовых правил документирования и управления документацией в государственных и негосударственных организациях, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2011 года № 1570;

Правил электронного документооборота, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 апреля 2004 года № 430.

2. Форма оказываемой государственной услуги частично автоматизированная.

3. Государственная услуга оказывается на основании:

1) Закона Республики Казахстан от 21 декабря 1995 года «Об органах национальной безопасности Республики Казахстан»;

2) статьи 18 Закона Республики Казахстан от 11 января 2007 года «О лицензировании»;

3) статьи 29 Закона Республики Казахстан от 11 января 2007 года «Об информатизации»;

4) постановления Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411 «Об утверждении квалификационных требований, предъявляемых к виду деятельности по оказанию услуг по выявлению технических каналов утечки информации и специальных технических средств, предназначенных для проведения оперативно-розыскных мероприятий».

4. Информация о государственной услуге располагается:

1) на интернет-ресурсе уполномоченного органа www.knb.kz в разделе «Важные ссылки»;

2) на портале.

Информация о государственной услуге может быть также предоставлена по телефону call-центра: (1414).

5. Результатом оказываемой государственной услуги являются выдача лицензии, переоформление, выдача дубликата лицензии по оказанию услуг по выявлению технических каналов утечки информации и специальных технических средств, предназначенных для проведения оперативно-розыскных мероприятий либо мотивированный ответ об отказе в предоставлении государственной услуги в формате электронного документа, удостоверенного электронной цифровой подписью (далее - ЭЦП) уполномоченного лица.

В случае обращения заявителя или лицензиата за получением лицензии и (или) приложения к лицензии на бумажном носителе, лицензия и (или приложение к лицензии оформляются в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП, распечатываются и заверяются печатью и подписью руководителя уполномоченного органа.

6. Государственная услуга оказывается физическим лицам и юридическим лицам (далее - получатель государственных услуг, получатель).

7. Сроки оказания государственной услуги:

выдача лицензии по оказанию услуг по выявлению технических каналов утечки информации и специальных технических средств, предназначенных для проведения оперативно-розыскных мероприятий (далее — лицензия) - в течение пятнадцати рабочих дней со дня подачи получателем государственных услуг либо его представителем необходимых документов, определенных в пункте 11 настоящего стандарта;

переоформление лицензии по оказанию услуг по выявлению технических каналов утечки информации и специальных технических средств, предназначенных для проведения оперативно-розыскных мероприятий (далее - переоформление лицензии) - в течение десяти рабочих дней со дня подачи получателем государственных услуг либо его представителем необходимых документов, определенных в пункте 11 настоящего стандарта;

выдача дубликата лицензии по оказанию услуг по выявлению технических каналов утечки информации и специальных технических средств, предназначенных для проведения оперативно-розыскных мероприятий (далее - дубликат лицензии) - в течение двух рабочих дней со дня подачи получателем государственных услуг либо его представителем необходимых документов, определенных в пункте 11 настоящего стандарта;

максимально допустимое время обслуживания получателя государственных услуг либо его уполномоченного лица в день обращения - не более 20 минут;

максимально допустимое время ожидания при получении государственной услуги - не более 20 минут.

Уполномоченный орган в течение двух рабочих дней с момента получения документов заявителя (лицензиата) проверяет полноту представленных документов. В случае установления факта неполноты и/или неверности копий представленных документов, уполномоченный орган в указанный срок дает письменный мотивированный отказ в дальнейшем рассмотрении заявления.

8. Государственная услуга предоставляется на платной основе, за оказание которой взимается сбор за выдачу лицензии, переоформление, выдачу дубликатов лицензии на оказание услуг по выявлению технических каналов утечки информации и специальных технических средств, предназначенных для проведения оперативно-розыскных мероприятий в порядке, установленном Кодексом Республики Казахстан «О налогах и других обязательных платежей в бюджет».

Оплата лицензионного сбора осуществляется в безналичной форме через банки второго уровня и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций, по следующим реквизитам: код бюджетного классификатора - 105402, код назначения платежа - 911.

В случае подачи запроса на получение лицензии, переоформление лицензии через портал в форме электронного документа, оплата осуществляется через платежный шлюз «электронного правительства» (далее - ПШЭП).

При выдаче приложений к лицензии (дубликатов приложений к лицензии) лицензионный сбор не взимается.

9. График работы для получения государственной услуги:

1) в уполномоченном органе прием документов по почте или адресам в соответствии с графиком работы, указанным в приложении 1 к настоящему стандарту.

Прием осуществляется в порядке очередности, без предварительной записи и ускоренного обслуживания.

2) на портале - круглосуточно.

10. Государственная услуга оказывается:

1) в здании уполномоченного органа, режим помещения: вход в здание осуществляется через отдельный вход № 1. Для поддержки правопорядка здание имеет круглосуточный пост охраны, противопожарные сигнализации и другие меры безопасности. Здание оборудовано:

входом с пандусами, предназначенными для доступа людей с ограниченными физическими возможностями;

информационными стендами с образцами документов;

2) на портале - в личном кабинете.

2. Порядок оказания государственной услуги

11 *. Для получения государственной услуги получатель государственной услуги либо его представитель (полномочия представителя должны быть оформлены в соответствии с гражданским законодательством Республики Казахстан) представляют следующие документы:

1) в уполномоченном органе:

заявление установленной формы согласно приложению 2 к настоящему стандарту;

копии устава и свидетельства о государственной регистрации заявителя в качестве юридического лица (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки) - для юридического лица;

копию удостоверения личности гражданина Республики Казахстан - для физического лица;

копию свидетельства о государственной регистрации заявителя в качестве индивидуального предпринимателя (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки) - для индивидуального предпринимателя;

копию свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки);

копию документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия лицензируемым видом деятельности (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки);

сведения и документы о соответствии квалификационным требованиям, включающие:

копию диплома заявленного специалиста о высшем либо среднем профессиональном техническом образовании (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки), при этом заявленному специалисту для подтверждения соответствия его установленным квалификационным требованиям в полном объеме необходимо сдать лицензиару квалификационный зачет (перечень вопросов для сдачи квалификационного зачета устанавливается лицензиаром);

копию правоустанавливающего документа, подтверждающего наличие права собственности или ином законном основании помещения (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411) (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки);

перечень имеющихся в наличии минимально необходимых поисковых технических средств (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411).

Сведения об удостоверении личности гражданина Республики Казахстан, свидетельстве о государственной регистрации получателя государственных услуг в качестве юридического лица, доверенности на представителя, содержащиеся в государственных информационных системах, уполномоченный орган получает из соответствующих государственных систем посредством портала в формате электронных документов, удостоверенных ЭЦП уполномоченного лица.

В случае представления оригиналов для сверки, работник уполномоченного органа при приеме документов сверяет аутентичность сведений из оригиналов со сведениями, представленными из государственных информационных систем, после чего возвращает оригиналы получателю подлинных в установленном законодательством Республики Казахстан порядке документов.

Для получения приложения к лицензии в рамках вида деятельности, на который имеется лицензия, необходимы следующие документы:

заявление установленной формы согласно приложению 2 к настоящему стандарту;

сведения лицензии (при наличии на портале www.elicense.kz либо копия лицензии (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки);

сведения и документы о соответствии квалификационным требованиям, включающие:

копию диплома заявленного специалиста о высшем либо среднем профессиональном техническом образовании (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки);

перечень имеющихся в наличии минимально необходимых поисковых технических средств (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411);

копию правоустанавливающего документа, подтверждающего наличие права собственности или ином законном основании помещения (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411) (нотариально засвидетельствованные документы в случае непредставления оригиналов для сверки).

Сведения лицензии, содержащиеся в государственной информационной системе уполномоченный орган получает из соответствующей государственной информационной системы посредством портала в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП уполномоченного лица.

В случае представления оригиналов для сверки, работник уполномоченного органа при приеме документов сверяет аутентичность сведений из оригиналов со сведениями, представленными из государственной информационной системы государственного органа, после чего возвращает оригиналы получателю подлинных в установленном законодательством Республики Казахстан порядке документов.

В случаях утери, порчи лицензии и (или) приложения к лицензии лицензиат имеет право получить дубликат лицензии и (или) приложения к лицензии, и представляет следующие документы:

заявление установленной формы согласно приложению 2 к настоящему стандарту;

копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за выдачу дубликата лицензии (нотариально засвидетельствованный документ в случае непредставления оригинала для сверки).

В случае изменения наименования вида и (или) подвида деятельности получатель в течение тридцати календарных дней подает на переоформление лицензии следующие документы:

заявление установленной формы согласно приложению 2 к настоящему стандарту;

сведения лицензии и приложения к лицензии (при наличии на портале www.elicense.kz либо копия лицензии) либо копии лицензии и приложения к лицензии (в случае наличия);

копию документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия лицензируемого вида деятельности (нотариально засвидетельствованный документ в случае непредставления оригинала для сверки).

Сведения лицензии, содержащиеся в государственной информационной системе уполномоченный орган получает из соответствующей государственной информационной системы посредством портала в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП уполномоченного лица.

В случае представления оригиналов для сверки, работник уполномоченного органа при приеме документов сверяет аутентичность сведений из оригиналов со сведениями, представленными из государственной информационной системы государственного органа, после чего возвращает оригиналы получателю подлинных в установленном законодательством Республики Казахстан порядке документов;

2) на портале:

для получения лицензии:

запрос в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП получателя;

устав юридического лица в форме электронного документа, прикрепленной к электронному запросу;

свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве юридического лица;

удостоверение личности гражданина Республики Казахстан - для физического лица;

сведения о государственной регистрации получателя в качестве индивидуального предпринимателя - в форме электронного документа прикрепляется к электронному запросу;

свидетельство о постановке получателя на учет в налоговом органе - в форме электронного документа прикрепляется к электронному запросу;

информацию об уплате в бюджет лицензионного сбора через ПШЭП;

сведения и документы о соответствии квалификационным требованиям в форме электронного документа прикрепленные к электронному запросу, включающие:

диплом заявленного специалиста о высшем либо среднем профессиональном техническом образовании;

перечень имеющихся в наличии минимально необходимых поисковых технических средств (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411);

правоустанавливающие документы, подтверждающие наличие права собственности или ином законном основании помещения (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411).

Сведения об удостоверении личности гражданина Республики Казахстан, о свидетельстве о государственной регистрации получателя в качестве юридического лица, информация об оплате в бюджет лицензионного сбора через ПШЭП, содержащиеся в государственных информационных системах, уполномоченный орган получает посредством портала из соответствующих государственных информационных систем в форме электронных документов, удостоверенных ЭЦП уполномоченного лица.

Для получения приложения к лицензии в рамках вида деятельности, на который имеется лицензия, получатель представляет следующие документы:

запрос в форме электронного документа, удостоверенный ЭЦП получателя;

сведения лицензии (в случае наличия на портале www.elicense.kz) либо лицензию в форме электронного документа, прикрепленной к электронному запросу;

сведения и документы о соответствии квалификационным требованиям в форме электронного документа, прикрепленные к электронному запросу, включающие:

диплом заявленного специалиста о высшем либо среднем профессиональном техническом образовании;

перечень имеющихся в наличии минимально необходимых поисковых технических средств (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411);

правоустанавливающие документы, подтверждающие наличие права собственности или ином законном основании помещения (согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 31 марта 2012 года № 411).

Сведения лицензии, содержащиеся в государственных информационных системах, уполномоченный орган получает посредством портала из соответствующей государственной информационной системы в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП уполномоченного лица.

В случае изменения наименования вида и (или) подвида деятельности получатель в течение тридцати календарных дней подает на переоформления лицензии следующие документы:

запрос в форме электронного документа, удостоверенный ЭЦП получателя;

сведения лицензии и приложения к лицензии (при наличии на портале www.elicense.kz) либо лицензию и приложения к лицензии в форме электронного документа прикрепляются к электронному запросу;

информацию об оплате в бюджет лицензионного сбора через ПШЭП.

Сведения документов, сведения лицензии и приложения к лицензии, информацию об оплате в бюджет лицензионного сбора через ПШЭП, содержащиеся в государственных информационных системах, уполномоченный орган получает посредством портала из соответствующих государственных информационных систем в форме электронных документов, удостоверенных ЭЦП уполномоченного лица.

12. Форма заявления для получения государственной услуги размещается на интернет-ресурсах:

1) уполномоченного орагана www.knb.kz;

2) портала www.e.gov.kz, www.elicense.kz.

13. Уполномоченным органом принимаются документы как нарочно доставленные так и доставленные по почте. Адреса уполномоченного органа указаны в приложении 1 к настоящему стандарту.

При обращении на портал отправка электронного запроса осуществляется из «личного кабинета» получателя. Запрос автоматически направляется уполномоченному органу - адресату в соответствии с выбранной услугой.

14. При сдаче всех необходимых документов для получения государственной услуги:

1) все документы, представленные в уполномоченный орган для получения лицензии и (или) приложения к лицензии, принимаются по описи, копия которой направляется (вручается) получателю государственной услуги с отметкой о дате приема документов указанным органом;

Подтверждением принятия заявления в бумажном виде является направленная (врученная) уполномоченным органом копия описи с отметкой о дате приема заявления и дате получения государственной услуги с указанием регистрационного номера заявления, фамилии и инициалов сотрудника уполномоченного органа, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы.

Также при приеме документов для получения государственной услуги выдается талон с отметкой о дате приема заявления и дате получения государственной услуги с указанием регистрационного номера заявления, фамилии и инициалов сотрудника уполномоченного органа, принявшего заявление (далее - талон). Форма талона приведена в приложении 3 к настоящему стандарту.

2) при обращении через портал получателю государственной услуги в личный кабинет на портале направляется уведомление-отчет о принятии запроса для предоставления государственной услуги с указанием даты и времени получения результата государственной услуги.

15. Оказание государственной услуги производится:

1) работниками уполномоченного органа в соответствии с графиком работы и по адресам, указанным в приложении 1 к настоящему стандарту, - лично получателю государственной услуги либо лицу, им уполномоченному, или почтой по адресу, указанному в сопроводительном письме получателя государственной услуги. Полномочия представителя должны быть оформлены в соответствии с гражданским законодательством Республики Казахстан.

2) в личном кабинете на портале - при самостоятельном направлении запроса.

16. В предоставлении государственной услуги отказывается в случаях, если:

1) занятие видом деятельности запрещено законами Республики Казахстан для данной категории субъектов;

2) не внесен лицензионный сбор за право занятия отдельными видами деятельности в случае подачи заявления на выдачу лицензии на вид деятельности;

3) получатель государственной услуги не соответствует квалификационным требованиям;

4) в отношении получателя государственной услуги имеется вступивший в законную силу приговор суда, запрещающий ему заниматься отдельным видом деятельности;

5) имеются основания, предусмотренные статьей 40 Закона Республики Казахстан «Об информатизации».

Уполномоченный орган не позднее пяти рабочих дней с момента истечения срока выдачи лицензии и (или) приложения к лицензии обязан выдать получателю государственной услуги либо его уполномоченному лицу соответствующую лицензию и (или) приложение к лицензии. В случаи невыдачи лицензиаром лицензии и (или) приложения к лицензии по истечение пяти рабочих дней лицензия и (или) приложение к лицензии считаются полученными, а документом, подтверждающим законность осуществления лицензируемого вида деятельности до получения самой лицензии, является копия описи с отметкой о дате приема документов лицензиаром и указанием регистрационного номера заявления, фамилии и инициалов сотрудника уполномоченного органа, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы.

3. Принципы работы

17. Деятельность уполномоченного органа основывается по отношению к получателю государственных услуг на следующих принципах:

1) соблюдение конституционных прав и свобод человека;

2) соблюдение законности при исполнении служебного долга;

3) вежливость при работе с получателями государственных услуг;

4) представление исчерпывающей информации об оказываемой государственной услуге;

5) прозрачность деятельности должностных лиц при рассмотрении обращений;

6) обеспечение сохранности документов получателя государственных услуг;

7) защита и конфиденциальность информации о содержании документов получателя государственных услуг.

4. Результаты работы

18. Результаты оказания государственной услуги получателям государственной услуги измеряются показателями качества и эффективности в соответствии с приложением 4 к настоящему стандарту.

19. Целевые значения показателей качества и эффективности государственной услуги, по которым оценивается работа государственного органа, ежегодно утверждаются соответствующим приказом уполномоченного органа, ответственного за разработку стандарта государственной услуги.

5. Порядок обжалования

20. Порядок обжалования действия (бездействия) уполномоченных должностных лиц размещен на официальном интернет-ресурсе уполномоченного органа www.knb.kz в разделе «Важные ссылки». Получатели государственной услуги по вопросам предоставления государственной услуги могут обратиться по телефону доверия: 8 (7172) 76-42-07.

Информацию о порядке обжалования действий (бездействий) работника уполномоченного органа можно получить по телефону call-центра 1414 либо на портале.

Для оказания содействия по подготовке жалобы получатели государственной услуги могут обратиться к сотруднику уполномоченного органа по телефону: 8 (7172) 76-42-55.

21. В случае несогласия с результатами оказанной государственной услуги, жалоба подается на имя директора службы уполномоченного органа по адресу: город Астана, улица Т. Бигельдинова, дом 76, телефон приемной 8(7172)76-42-31.

График работы: в рабочие дни с 9.00 до 19.00 часов (перерыв на обед с 13.00 до 15.00 часов), кроме выходных и праздничных дней.

Получатель государственной услуги может направить обращение в уполномоченный орган посредством «виртуальной приемной» на веб-портале.

22. Жалобы на некорректное обслуживание при оказании государственной услуги получателями государственной услуги направляются путем обращения:

1) по адресу: 010011, город Астана, улица Т. Бигельдинова, дом 76;

2) на портале по номеру телефона call-центра: (1414).

23. В случае несогласия с результатами государственной услуги, получатель государственной услуги имеет право обратиться в суд в установленном законодательством порядке.

24. Жалоба должна адресоваться субъекту или должностному лицу, в компетенцию которых входит разрешение поставленных в жалобе вопросов.

В жалобе указываются фамилия, имя, отчество (при наличии в документе, удостоверяющем личность), почтовый адрес, дата. Жалоба должна быть подписана получателем государственной услуги либо его представителем (полномочия представителя должны быть оформлены в соответствии с гражданским законодательством Республики Казахстан). При подаче жалобы указываются наименование субъекта или должность, фамилии и инициалы должностных лиц, чьи действия обжалуются, мотивы обращения и требования.

25. Принятая жалоба регистрируется в журнале учета информации уполномоченного органа и рассматривается в сроки, установленные Законом Республики Казахстан от 12 января 2007 года «О порядке рассмотрения обращений физических и юридических лиц». Заявителю выдается талон с указанием даты и времени, фамилии и инициалов лица, принявшего обращение (жалобу). О результатах рассмотрения жалобы заявителю сообщается в письменном виде по почте.

После отправки электронного обращения через портал получателя государственной услуги из «личного кабинета» доступна информация об обращении, которая обновляется в ходе обработки обращения в уполномоченном органе (отметки о доставке, регистрации, исполнении, ответ о рассмотрении или отказе в рассмотрении).

26. Телефон доверия уполномоченного органа: 8 (7172) 76-42-07.

Примечание:

* - для заверения соответствия документа подлиннику ниже реквизита «Подпись» проставляются заверительная надпись «Копия верна» (без кавычек), наименование должности лица, заверившего копию, личная подпись и ее расшифровка, оттиск печати организации, дата заверения.

Приложение 1

к стандарту государственной услуги

«Выдача лицензии, переоформление, выдача

дубликатов лицензии на оказание услуг по

выявлению технических каналов утечки

информации и специальных технических средств,

предназначенных для проведения оперативно-

розыскных мероприятий»

Адреса, контактные данные и график

работы подразделений Комитета национальной безопасности Республики Казахстан

Приложение 2

к стандарту государственной услуги

«Выдача лицензии, переоформление, выдача

дубликатов лицензии на оказание услуг по

выявлению технических каналов утечки

информации и специальных технических средств,

предназначенных для проведения оперативно-

розыскных мероприятий»

Форма

В _____________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиара)

от _____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, реквизиты БИН)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление

___________________________________________________________________________________________________

(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)

___________________________________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________________________________

(индекс, город, район, область, улица, номер дома, телефон, факс, e-mail)

Банковский счет ____________________________________________________________________________________

(номер счета, наименование и местонахождение банка)

Филиалы (представительства, объекты, пункты, участки)

___________________________________________________________________________________________________

(местонахождение и реквизиты)

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Руководитель ______________________________   _______________________

(подпись)                           (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                                              «___» _______________ 20__ года

Заявление принято к рассмотрению «____» _____________20__ года

___________________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество ответственного лица)

Форма

В_________________________________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиара)

__________________________________________________________________________________________________

от ________________________________________________________________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество физического лица, реквизиты ИИН)

__________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление

___________________________________________________________________________________________________

(указать вид и (или) подвиды деятельности)

___________________________________________________________________________________________________

Местожительство ___________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________________, серия _________________________

№ ___________________________________________________ выдан_______________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________________________________

Банковский счет (если имеется) ______________________________________________________________________

(номер счета, наименование и местонахождение банка)

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

____________    ____________________________

(подпись)            (фамилия, имя, отчество)