Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны неукоснительно выполняться, чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений:
1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) (5, 11).
Целевые параметры производительности ЭКМО.
Вено-венозное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель).
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин.
Веноартериальное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель).
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента).
Алгоритм ведения пациента
1 - Стратегия протективной ИВЛ обязательная к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:
- У категории пациентов с COVID-19 пневмонией, ОРДС не преследуйте SpO2 97-100%. Для этой категории пациентов SpО2 85-95% приемлема (при условии тщательного контроля уровня Лактата крови и его стабильного уровня ≤3 ммоль/л).
- P-plato ≤30 mbar
- DP (Driving Pressure) < 15 mbar (DP= P-plato - PEEP).
- Vt 4-6 мл/кг в зависимости от (PBW) прогнозируемого массы тела по формуле:
Для мужчин 50 + 0,91 х (рост, см - 152,4).
Для женщин 45,5 + (0,91 х (рост, см - 152,4).
- Vt 4-6 мл/кг для каждого пациента должен быть индивидуальный подход. Чем больше очаг поражения, чем меньше комплаенс, тем меньше Vt (дыхательный объем).
- MV для обеспечения уровня СО2 -34-45 mmHg, ЧДД 15-25/мин.
- PEEP (ПДКВ) установление на уровне, который гарантирует наполнение альвеол, предотвращает ателектотравму (около 8-14 см Н2О, под контролем параметров растяжимости легочной ткани, дыхательного объема, АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Предпочтителен LowPEEP (cm. таблицу ниже).
Высокий PEEP часто у пациентов с COVID-19 пневмонией, ОРДС приводит к перераздуванию альвеол, параллельному росту альвеолярного мертвого пространства. То есть высокий PEEP не приводит к увеличению рО2, а наоборот может привести к большему перерастяжению альвеол.
Таблица взята из NIHNHLBIARDS Clinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary
FiO2 | Low PEEP | High PEEP |
0.3 | 5 | 5-14 |
0.4 | 5-8 | 14-16 |
0.5 | 8-10 | 16-20 |
0.6 | 10 | 20 |
0.7 | 10-14 | 20 |
0.8 | 14 | 20-22 |
0.9 | 14-18 | 22 |
Носит рекомендательный характер в качестве общего руководства.
2 - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато <32 см Н2О.
3 - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна).
4 - миорелаксация, высокое ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция.
5 - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO2 >90, P-plat >30 см Н2О); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥40 кг/м2, обуславливающее значительные технические трудности для канюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII >90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA >15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощенное коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.
6 - Предпочтительно ВВ ЭКМО (2, 3, 4, 10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭхоКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна канюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через контралатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).
7 - Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2, 3, 4, 10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация - фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез); феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к ВА ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего рСО2 по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥7,25.
Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥12 часов в сутки (7, 8, 9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога/перфузиста, 4-х специалистов сестринского дела, 2-х санитарок.
Синдром Арлекино (Harlequin syndrome) - состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО (4).
Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких. Рисунок.
Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.
Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать SaO2 и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.
При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.
Бифеморально-яугулярная конфигурация - забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. Jugularis internadex.
Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической веноартериальной ЭКМО.
Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической веноартериальной ЭКМО.
Отлучение от ЭКМО (4).
Отлучение - процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.
Экстренное отлучение - процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.
Отключение - временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% - 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.
Деканюляция - процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.
Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.
Отлучение от вено-венозного ЭКМО.
Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO2 в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO2 ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30-60 минут. При достижении FiO2 21% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30-60 минут. Таким образом, процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.
При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6-24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.
Отлучение от периферического веноартериального ЭКМО.
Индикаторами восстановления функции сердца являются:
- Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvО2 (если установлен катетер Свана-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера).
- Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭхоКГ.
- Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции.
- Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей).
Карта отлучения от ЭКМО (4).
________день на ЭКМО. Дата ____ (ч)/ ____ (м)/20 ____ (г). Начало ___:___ Окончание ___:___
Кардио/хирург/и ____________________ __________________
Анестезиолог/Реаниматолог ___________________ ___________________
Перфузиолог ___________________ ___________________
Кардиолог/Специалист ЭхоКГ ___________________ ___________________
Анестезист(ка) __________________ ____________________
Операционная м/с / м/б____________________ __________________
ACT до начала отлучения _____ секунд. Болюс Гепарина ______ тысяч ME перед началом процедуры. ACT _____ секунд.
Время | Начало ___:___ | ___:___ | ___:___ | ___:___ |
Поток ЭКМО л/мин | | | | |
Параметры гемодинамики | | | | |
Ритм | | | | |
ЧСС | | | | |
АД (сист/диаст) mmHg | | | | |
СрАД mmHg | | | | |
ЦВД mmHg | | | | |
ДЛА mmHg | | | | |
ДЗЛК mmHg | | | | |
СВл/мин | | | | |
ОПСС | | | | |
ЛСС | | | | |
Поддержка гемодинамики | | | | |
Норэпинефрин µg/кг/мин | | | | |
Эпинефрин µg/кг/мин | | | | |
Милренон µg/кг/мин | | | | |
Добутамин µg/кг/мин | | | | |
Левосимендан µg/кг/мин | | | | |
ВАБК (соотношение) | | | | |
NO (ppm) | | | | |
Параметры ИВЛ | | | | |
Режим | | | | |
ПДКВ | | | | |
FiO2 % | | | | |
ЧД/МОВ | | | | |
P insp | | | | |
P peak | | | | |
Compliance mbar/L/s | | | | |
Resistance ml/mbar | | | | |
Время | Начало ___:___ | ___:___ | ___:___ | ___:___ |
КЩС/газы крови | | | | |
Hb г/л | | | | |
Ph | | | | |
РО2 mmHg | | | | |
РСО2 mmHg | | | | |
SaO2 % | | | | |
Lac mmol/1 | | | | |
Base mmol/1 | | | | |
HCО3 mmol/1 | | | | |
FS hunt % | | | | |
SaO2 % (вен/смеш. вен) | | | | |
Заключение:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым телефоно - мониторингом /теле/фоно консультациями (Hub&Spoke Center).
АО «Национальный научный кардиохирургический центр» |
По вопросам организации ЭКМО поддержки, транспортировки |
Лесбеков Тимур Достаевич | +77019659151 | Рук отдела к/х |
Калиев Рымбай Болатович | +77017512786 | Зав операционного отделения с ЛВК Врач перфузиолог |
Фаизов Линар Ренатович | +77019659231 | Врач перфузиолог |
Капышев Тимур Сайранович | +77017193485 | Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог. Нац. координатор А несест.-Реан. службы РК |
По вопросам канюляции, переканюляции, конфигурации ЭКМО |
Лесбеков Тимур Достаевич | +77019659151 | Рук отдела к/х |
Калиев Рымбай Болатович | +77017512786 | Зав операционного отделения с ЛВК Врач перфузиолог |
Фаизов Линар Ренатович | +77019659231 | Врач перфузиолог |
По вопросам обслуживания оборудования ЭКМО, аварийных ситуаций |
Лесбеков Тимур Достаевич | +77019659151 | Рук отдела к/х |
Калиев Рымбай Болатович | +77017512786 | Зав операционного отделения с ЛВК Врач перфузиолог |
Фаизов Линар Ренатович | +77019659231 | Врач перфузиолог |
Нурмыхаметова Жулдыз Аскаровна | +77781115377 | Врач перфузиолог |
Куттыбай Тлеуберды | +7052038559 | Перфузист |
Жунусов Бауыржан | +77019659233 | Перфузист |
Утин Наурызбек | +77710222122 | Перфузист |
По вопросам интенсивной терапии, проведения ИВЛ, манёвров, ухода за пациентом |
Лесбеков Тимур Достаевич | +77019659151 | Рук отдела к/х |
Капышев Тимур Сайранович | +77017193485 | Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог. Нац. координатор А несест.-Реан. службы РК |
Смагулов Нурлан Куандыкович | +77018071874 | Зав отделением реанимации и анестезии |
Куанышбек Айдын Саятович | +77785023960 | Врач анестезиолог-реаниматолог |
Оспанов Болат Бейсембаевич | +77073331046 | м/б отделения анестезиологии-реанимации |
Тасбулатов Асхат Есжанович | +77053365001 +77003365001 | ст.м/б отделения анестезиологии-реанимации |
Информация о клиниках, располагающих командами (прошедшими обучение), оборудованием и опытом проведения ЭКМО в РК.
Город | Медицинская организация | Наименования аппаратов ЭКМО | Кол-во | Контактные лица | Должность |
Павлодар | КГП на ПХВ «Павлодарский областной кардиологический центр» | Medos | 1 | Антикеев Даурен Алмасович | Заведующий отделением ЭКК, перфузиологии и трансфузиологии |
Петропавловск | КГП на ПХВ «Кардиологический центр» | Medos | 1 | Шумаков Игорь Витальевич | Зав отд к/х |
Костанай | ГККП «Костанайская областная больница» | Medos | 1 | Воскобойник Екатерина Владимировна | Врач Анест-Реан. |
Актобе | ГККП «Областная детская клиническая больница» | Medos | 1 | Досмагамбетов Ануар Сагидуллаевич Имангалиева Гаухар Борисовна | Зав отд. к/х Врач Анест.-Реан. |
Медицинский центр ЗКГМУ имени Марата Оспанова | Medos | 1 | Касымов Берик Жаксылыкович | Зав отд. к/х |
Шымкент | ГККП «Областной кардиологический центр» | Medos Maquet | 1 1 | Куатбаев Ермагамбет Муханович Аширов Жанибек Зайдинович Пернебаев Нургиса Махмутбаевич Каримов Юсупжан Абдрахманович Калыбаева Лаура Турысбековна Юсупова Мадина Амангельдиевна | И.о. Директора. Врач к/х |
Зав оперблоком. Врач перфузиолог |
Врач к/х Врач Анест.-Реан. |
Врач перфузиолог |
Врач Анест.-Реан. |
ГККП «Областная детская клиническая больница» | Medos | 1 | | |
Тараз | ТОО «Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии | Medos | 1 | Туртабаев Баглан Узбекбаевич Розбаев Зафар Насрулаевич Алибеков Алмас | Врач к/х Врач Анест-Реан. Врач перфузиолог |
Город | Медицинская организация | Наименования аппаратов ЭКМО | Кол-во | Контактные лица | Должность |
| | | | | |
Караганда | КГП «Областной кардиохирургический центр» | Bio-Console | 1 | Булгунаева Назгуль | Врач перфузиолог |
Кокшетау | ГКП на ПХВ «Многопрофильная областная больница» | Medos | 1 | Мшайдаров Нурлан Сэбитулы Каримов Султан Жомартович | Зав отд. к/х Зав отд. Анест-Реан. |
Алматы | АО «Национальный научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова» | Medos Bio-Console | 1 1 | Шишкин Алексей Александрович Байжан Гулжан Нурлыбеккызы | Врач Анест-Реан. Врач перфузиолог |
ГКП на ПХВ «Городской кардиологический центр» | Medos | 1 | СурашевНурсанСеитович Есалиев Нурбол Сейтбекович Зацаринный Антон Владимирович | Зав отд к/х Врач к/х Зав отд. Анест.-Реан. |
ГКП на ПХВ «Алматинская много профильная клиническая больница» | Специалисты прошли обучение. Аппарат Maquet передан в ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» Алматинской области | Коллектив не в полном составе | |
РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» | Medos | 1 | Тулеутаев Рустем Мухтарович Нурбай Жанар Нурбаевна Зайтынов Хамбар Муратбекович | Зав отд. к/х Врач к/х Врач Анест.-Реан. |
АО «Центральная клиническая больница» | Medos | 1 | Омаров Максат Мидхатович Каликов Серикпай Татарханович | Врач к/х Врач Анест.-Реан. |
Талды-Курган | ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» Алматинской области | Maquet | 1 | Машимбаев Ерлан Класович (Коллектив обучение не проходил) | Зав отд. к/х |
Актау | ГККП на ПХВ «Мангистауская областная больница» | Medos | 1 | Ордабаев Ернур Аханович Анетов Асылбек Сарсенбаевич Жумадиллаев Маулен Базаралиевич | Зав отделением к/х Врач к/х Врач Анест.-Реан |
Город | Медицинская организация | Наименования аппаратов ЭКМО | Ко л-во | Контактные лица | Должность |
| | | | Айлеков Мырзабек Мустахиевич | Врач Анест.-Реан |
Атырау | КГП на ПХВ «Атырауский областной кардиологический центр» | Medos | 1 | Конысов Асылбек Акарович Куандыков Е.А. Шугаюпова Г.Ш. | Зав отделением к/х Врач к/х Врач перфузиолог |
Нур-Султан | РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» | Maquet | 1 | Тойбаев Алибек Арманович | Зав отделением к/х Врач к/х |
Жакиев Т. |
АО «Национальный научный медицинский центр» | Medos Sorin Bio-Console | 2 2 1 | Алтенов Кенжебек Сабирович Канжигалин Данияр Маратович Кабаканова Асель Ханатовна Әділбекова Ақкербез Бәкірқызы Майоров Ринат Ахатович | Врач перфузиолог Врач к/х, перфузиолог ДКХО Врач Анест-Реан ДКХО Врач перфузиолог ДКХО Врач перфузиолог ДКХО |
ГКП на ПХВ «Городская больница № 2» | Medos Bio-Console | 1 1 | Мухаметкалиев Сеил Сейткожанович Смоленский Алексей Викторович | Рук центра экстренной кардиологии и к/х Зав отделением ССХ |
АО «Национальный научный кардиохирургический центр» | Maquet Medos Centrimag Sorin | 1 2 9 1 | Лесбеков Тимур Достаевич Калиев Рымбай Болатович Фаизов Динар Ренатович Капышев Тимур Сайранович | Рук отдела к/х Зав операционного отделения с ЛВК Врач перфузиолог Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог. Нац. координатор несест.-Реан. службы РК. |
Использованная литература:
1. Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J. Tubere Respir Dis 2019; 9: 660-684.
2. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778
3. ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.
https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVro%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
Preparing for the Most Critically HI Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)
4. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc
5. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l)
6. Combes, et. al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N. Engl J. Med 2018; 378: 1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoa1800385.
ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.
7. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVro%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
8. Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.
9. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et. al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Resp Res 2019; 6:e000420. doi: 10.1136/bmjresp-2019-000420.
10. Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Riichan Akar et. al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020; 28(2): I-VII http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293
11. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан».
Разработчики:
1) Лесбеков Тимур Достаевич - врач кардиохирург, к.м.н. руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2) Калиев Рымбай Болатович - врач перфузиолог, заведующий операционным отделением с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3) Фаизов Динар Ренатович - врач перфузиолог операционного отделения с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Приложение 3
Приложение 4
Информированное согласие на экспериментальную этиопатогенетическую терапию
я,____________________________________________________/_______/________,
(Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)
адрес
________________________________________________________________________
Родитель: мать / отец
________________________________________________________________________
(ФИО полностью, дата рождения родителя)
адрес_________________________________________________________________________
Опекун/законный представитель пациента
____________________________________________________________________
(ФИО полностью, дата рождения опекуна или представителя пациента)
адрес
______________________________________________________________________
Заявляю о добровольном согласии на применение этиопатогенетических лекарственных средств или других видов лечения COVID-19
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать название лекарственного средств, форма выпуска, доза, путь введения или вид лечения при оказании мне/моему подопечному медицинских услуг при лечении COVID-19)
1. Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о коронавирусной инфекции, прогнозе заболевания, течении и возможных исходах, и осложнениях.
2. Я понимаю, что в настоящее время нет четких и достаточных данных, подтверждающих либо опровергающих эффективность иммунной плазмы реконвалесцентов, ремдесивира и тоцилизумаба. Основанием для их применения являются результаты небольших открытых исследований, либо положительный опыт применения в других странах и клиниках у пациентов с коронавирусной инфекцией.
3. Я понимаю, что существует альтернативный подход в лечении коронавирусной инфекции - это стандартная поддерживающая терапия без применения экспериментальных препаратов.
4. Я получил от лечащего врача информацию о возможных нежелательных эффектах и вероятности их появления при применении иммунной плазмы реконвалесцентов ремдесивира и тоцилизумаба. Я понимаю и осознаю риски и возможную пользу от него.
5. Я заявляю, что получил ответы на все интересующие меня вопросы, которые были мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения иммунной плазмы реконвалесцентов и других видов лечении я понимаю.
6. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса), ВИЧ-инфекции, а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам или иных зависимостях.
7. Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к осложнениям терапии и другим неблагоприятным последствиям.
8. Я уведомлен (а) о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача, самостоятельно без уведомления врача принимать собственные медикаменты и БАДы.
9. Информацию о состоянии моего здоровья, результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО лица, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношение к пациенту (друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)
Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о моём здоровье
___________________________________________________________________________
(телефоны, адреса электронной почты)
10. Сведения обо мне (моем ребенке или подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, эпидемиологических и/или клинических исследований, и должны быть обезличены.
11. Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю
___________________________________________________________________________
(ФИО и подпись пациента; или ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)
Дата: «___»__________20____года Время:_______
Врач: __________________________ Подпись ______________
Дата: ____________ Время: ___________
Краткая информация для пациента об экспериментальных средствах.
В настоящее время нет эффективной специфической этиологической терапии COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое и патогенетическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. Тем не менее, во всем мире для лечения этого заболевания в медицинской практике используют несколько перспективных методов лечения, которые могут оказать положительное воздействие на заболевание, вызванное COVID-19 или быть неэффективными при лечении именно для Вас, но могут помочь другим пациентам. Вероятность нежелательных явлений существует, в том числе непредвиденных тяжелых реакций, которые в мировой практике описываются нечасто.
Ниже Вы можете ознакомиться с кратким описанием метода лечения, который в настоящее время используются для лечения COVID-19 во всем мире и предлагаются Вам. Ваш лечащий врач после тщательного изучения вашего состояния, индивидуальных особенностей Вашего здоровья, постановки диагноза и определения степени тяжести COVID-19 назначит Вам лечение. Данный метод лечения включен в Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения коронавирусной инфекции (COVID-19), одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
1. Ремдесивир - относится к классу противовирусных препаратов, показавших эффективность при некоторых вирусах, таких как вирус Эбола, вирус Марбург, респираторно-синцитиальный вирус человека и коронавирусы (включая вирусы MERS и SARS). представляет собой ингибитор РНК-полимеразы, который нарушает производство вирусной РНК, предотвращая размножение вируса. После проведения клинических исследований эффективности ремдесивира в терапии COVID-19 Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMA) 3 июля 2020 г. одобрило применение этого препарата на территории стран Европейского союза, в рамках сострадательного применения для лечения тяжелой формы COVID-19, вызванного коронавирусом SARS-CoV-2, у взрослых и детей старше 12 лет. Ремдесивир включен в международные рекомендации Американского общества по инфекционным болезням, Национального института здравоохранения, UpToDate по лечению COVID-19.
Препарат может иметь побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления, брадикардия, нарушение ритма сердца), желудочно-кишечного тракта, анализ крови некоторых пациентов показывает изменения функционирования почек и печени, которые расцениваются как преходящие и прекращаются после отмены препарата. При повышении показателей печеночных трансаминаз более 3-5 норм препарат отменяется. Ремдесивир не назначается при коагулопатиях, печеночной, почечной и сердечной недостаточности, при аллергии к препарату, у пациентов на ИВЛ, ЭКМО.
2. Тоцилизумаб - препарат, который применяется в комплексном лечении ревматоидного артрита и других системных заболеваний. При COVID-19 тоцилизумаб используется только у тяжелобольных пациентов с COVID-19, когда при дыхательной недостаточности запускается каскад воспалительных реакций, которые может прервать данный препарат. По данным Национального института здоровья США, Совершенствования медицинской помощи Великобритании, может наблюдаться какое-либо преимущество тоцилизумаба только у пациентов с наиболее тяжелым течением COVID-19, если назначать данный препарат в так называемое «терапевтическое окно», когда любая развивающаяся дисфункция органа может быть более обратимой. При назначении тоцилизумаба могут наблюдаться побочные эффекты в виде болей в суставах, усталостью, головной болью, головокружением, сыпью, назофарингитом, тошнотой. Не следует начинать лечение тоцилизумабом при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (заболевания печени, печеночная недостаточность, вирусный гепатит В, С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.), аллергии к препарату.
3. Иммунная плазма реконвалесцентов после COVID-19 - используется для лечения тех пациентов с COVID-19, которые длительно болеют и/или находятся в тяжелом состоянии. Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при прогрессирующем течении COVID-19. Иммунная плазма не должна применяться как «терапия отчаяния» у пациентов с тотальным поражением легких, находящихся на ИВЛ более 72 часов; у пациентов с бактериальным сепсисом и полиорганной недостаточностью давностью начала заболевания более 10-12 дней; при непереносимости трансфузий.
Не применяют плазму, если у Вас есть аллергия на плазму, цитрат натрия и метиленовый синий краситель, или другие индивидуальные противопоказания, поэтому Вам необходимо обязательно проинформировать своего врача. Требования к заготовке плазмы утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан (№ 256 от 27.04.2020 г.).
Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю
___________________________________________________________________________
(ФИО и подпись пациента; или ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)
Дата: «___»__________20____года Время:_______
Приложение 5
Острое нарушение мозгового кровообращения при коронавирусной инфекции - COVTD-19
Введение.
Инсульт (от лат. Insultus наскок, нападение, удар») - острое нарушение мозгового кровообращения (далее ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти пациента в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
Существует два основных вида инсульта: ишемический инсульт и геморрагический (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние).
Ишемический инсульт - нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Чаще всего возникает у пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертонию, нарушение сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания.
Геморрагический инсульт делится на два вида: внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние.
Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое внутричерепное кровоизлияние) - клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.
Признаки инсульта. Для определения первых признаков инсульта существует довольно простой, но надежный тест, который называется New-FAST тест и означает внезапное появление следующих симптомов:
N - Nausea/Vomiting - тошнота и /или рвота;