- Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации).
- Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске с резервуаром/через маску аппарата вентиляции легких) с FiO2 100% не менее 5 минут.
- При возможности старайтесь не применять ручной респиратор (мешок Амбу), чтобы снизить риск воздействия аэрозолей. Наиболее подходящее вмешательство, после того как при оценке состояния дыхательных путей не будет выявлено признаков затруднений для интубации - это быстрая последовательная интубация трахеи.
- Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия - для достижения релаксации мышц в течение 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.
После интубации:
NB!!! Необходимо воздержаться от аускультации легких во избежание нарушения герметичности СИЗ и очевидной неэффективности/недостоверности результатов аускультации, предпринимаемой через СИЗ! Основным и наиболее достоверным методом оценки правильности нахождения эндотрахеальной трубки в трахее является капнография или капнометрия.
Дополнительными критериями успешной интубации трахеи являются:
- параметры ИВЛ: дыхательный объём, Рреак.
- визуальную оценку экскурсии грудной клетки.
- уровень сатурации.
- рентгенографию грудной клетки.
- манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента.
Трахеостомия.
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
Показания к выполнению трахеостомии:
- Длительность ИВЛ более 7 суток
- Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
- При возможности используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля - не рекомендуется!).
- По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.
Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии.
- Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Медперсонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
- Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.
- Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1 мг/кг, рокурония бромид 1 мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати.
- Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидина биглюконатом 0,02%)
- Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель № 11 → конусный дилататор → катетер проводник → изогнутый дилататор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесьма для фиксации трубки).
- Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%.
- Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта.
- Санационная ФБС обязательно должна проводиться через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции).
- Преоксигенация с FiO2 100%. Проведение санационной видеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (по необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля.
- Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи → прицелится» во время первой ФБС).
- Преоксигенация с FiO2 100% в течение 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей).
- Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию.
- Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в краниокаудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю.
- Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля).
- Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы).
- установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.
- Возобновить ИВЛ с FiO2 100% в течение 1 минуты.
- После - провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.
Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медперсонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей важно соблюдать следующие алгоритмы:
Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:
1. Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
3. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.
Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками в соответствующих СИЗ.
В случае нахождения пациента в сознании - провести/углубить седацию.
1. Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура.
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%
4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В.
6. Установить ранее подготовленный дыхательный контур.
7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
Замена переходника дыхательного контура.
1. Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В.
6. Установить ранее подготовленный коннектор.
7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
Замена дыхательных фильтров.
1. Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности.
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5. Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В.
6. Установить ранее подготовленные фильтры.
7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура.
1. Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции.
2. Аппарат ИВ Л не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
3. Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
4. Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования.
1. Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
2. Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму.
3. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб.
4. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
5. Перевести аппарат ИВ Л в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
6. Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп.
7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
8. Выполнить процедуру БАЛ.
9. Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры.
10. При завершении процедуры не извлекайте (!!!) эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
11. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) ниже эндоскопа.
12. Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника.
13. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
14. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
Выбор режима ИВЛ.
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции» и максимально возможной поддержки самостоятельного дыхания пациента.
При отсутствии необходимости в седации, вентиляции должен быть в пользу режима с поддержкой самостоятельного дыхания (P-SIMV; V-SIMV; BiPAP; CPAP, PS, ASB, ASV и т.п.).
Базовые настройки аппарата для принудительных вдохов:
- ЧД 15-20 в минуту с соответствующим подбором времени вдоха (Ti), длительности инспираторной паузы и скорости потока для обеспечения соотношения времени вдоха/выдоха (Ti:Te) - 1:1,5-1:2;
- Установки дыхательного объема (VT) из расчета 4-6 мл/кг ИМТ и с учетом степени поражения легких по данным КТ при типе Н или 7-8 мл/кг ИМТ при типе L;
- VT максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение VT до 4 мл/кг ИМТ.
- Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг ИМТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, диссинхрония, рН крови <7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РВТ. Допустима пермиссивная гиперкапния (описана выше). MV для обеспечения уровня СО2 - 35-45 мм рт.ст., РаО2 55-80 мм рт. ст. и/или SpO2 90-96% при ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).
PEEP (ПДКВ) в зависимости от уровня оксигенации артериальной крови 10-15-20 см вод. ст. FiO2 - 60-80% в зависимости от уровня оксигенации или сатурации крови.
Использовать ПДКВ не менее 5 см вод. ст. Рассмотреть постепенный перебор указанных ниже комбинаций ПДКВ (PEEP)/FiO2 для достижения целей.
Принципы подбора ПДКВ для детей не отличаются, за исключением того, что детям младше 8 лет требуется более низкое максимальное ПДКВ - 15 см вод. ст., - а пиковое Pplato должно составлять <28 см вод. ст.
Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере PEEP, ателектазу и повышению риска инфицирования медицинских работников. Для аспирации секрета из дыхательных путей следует использовать внутриканальные аспирационные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, при переключении на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.
Целевое значение Pplato: ≤30 см вод. ст.
- Проверять Pplato при инспираторной паузе 0,5 сек как минимум каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или ДО.
- Если Pplato >30 см вод. ст. или >28 см вод. ст. у детей: снижать ДО с шагом 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).
- Если Pplato< 25 см вод. ст., а ДО <6 мл/кг: увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг, пока не будет достигнуто Pplato >25 см вод. ст. или ДО = 6 мл/кг.
- Если Pplato <30 см вод.ст. и происходит накопительное дыхание (breath stacking) или ассинхрония: можно увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг до 7-8 мл/кг, если Pplato остается ≤30 см вод. ст.
ПДКВ ниже / FiO2: выше |
FiO2 | 0,3 | 0,4 | 0,4 | 0,5 | 0,5 | 0,6 | 0,7 | 0,7 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 0,9 | 0,9 | 1,0 |
ПДКВ | 5 | 5 | 8 | 8 | 10 | 10 | 10 | 12 | 14 | 14 | 14 | 16 | 18 | 18-24 |
ПДКВ выше / FiO2: ниже при более тяжелой гипоксемии |
FiO2 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 0,4 | 0,5 | 0,5 | 0,5-0,8 | 0,8 | 0,9 | 1,0 | 1,0 |
ПДКВ | 5 | 8 | 10 | 12 | 14 | 14 | 16 | 16 | 18 | 20 | 22 | 22 | 22 | 18-24 |
Лечащий врач должен мониторировать пациента на признак баротравмы при использовании высокого ПДКВ. Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени предлагается пробное применение более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/РЕЕР) взамен более низкого, что, однако, требует анализа соотношения пользы и рисков. При COVID-19 предлагается индивидуализация PEEP, где во время титрования проводится наблюдение за реакцией пациента (эффект улучшения или ухудшения состояния) и величиной минимального давления вдоха.
Для обеспечения адекватной поддержки самостоятельных вдохов подбирают следующие параметры:
- Чувствительность триггера, чтобы аппарат «видел» каждую попытку пациента вдохнуть. Оценка правильности настройки триггера определяется визуально - аппарат должен отмечать попытку вдоха специальным сигналом.
- Величину давления поддержки (Psupp) для обеспечения расчетного дыхательного объема при самостоятельных вдохах. Можно ориентироваться на частоту самостоятельных вдохов - при слишком высокой частоте следует попробовать увеличить величину поддержки.
При невозможности обеспечить достаточный уровень оксигенации при поддержке самостоятельного дыхания, особенно при психомоторном возбуждении пациента, следует рассмотреть вопрос о необходимости седации для снижения потребности в кислороде и оптимизации механики ИВЛ. Степень седации должна обеспечивать достаточный сон и сохранение самостоятельного дыхания.
При неэффективности седации для обеспечения оптимальной ИВЛ или рекрутмента могут быть кратковременно применены миорелаксанты.
NB!!! Не желательно использовать режимы вентиляции без поддержки самостоятельного дыхания или выключать триггер, так как это может привести к баротравме при несинхронизации с аппаратной вентиляцией.
NB!!! Так же не следует устанавливать ограничение давления вдоха (Рmax) выше 40-50 см вод. ст. для профилактики баротравмы. Только при проведении рекрутмента Ртах может быть повышено до 60 см вод. ст.
Pron позиция (положение пациента на животе).
NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.
Противопоказания [8]:
- повышенное внутричерепное давление >30 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление <60 мм рт. ст.;
- обильное кровохаркание;
- недавно перенесенное хирургическое вмешательство на трахее или стернотомия;
- серьезные травмы лица или хирургические операции на лице;
- лечение по поводу тромбоза глубоких вен в течение менее 2 суток;
- установка искусственного водителя ритма в течение последних 2 дней;
- нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или костей таза;
- СрАД <65 мм рт. ст.;
- беременность;
- установленный плевральный дренаж по передней поверхности грудной клетки с признаками утечки воздуха по дренажу.
Приготовление:
1. Проверить на наличие противопоказаний:
- переломы костей лицевого отдела черепа или костей таза;
- ожоги или открытые раны на вентральной поверхности тела;
- патологии, сопряженные с нестабильностью позвоночника (напр., ревматоидный артрит, травмы);
- патологии, сопряженные с повышенным внутричерепным давлением;
- угрожающие жизни аритмии.
2. Следует учесть возможные нежелательные эффекты положения лежа на животе на дренаж через плевральную трубку.
3. По возможности следует объяснить применяемый прием пациенту или его родственникам.
4. По недавней рентгенограмме грудной клетки убедиться, что конец эндотрахеальной трубки расположен на 2-4 см выше бифуркации трахеи.
5. Путем осмотра убедиться, что эндотрахеальная трубка и все центральные катетеры, а также периферические катетеры большого диаметра, надежно закреплены.
6. Проанализировать, на что именно будут опираться голова, шея и плечевой пояс пациента после переворота в положение лежа на животе. Приготовить подушки, подкладки из пеноматериала и другие опорные средства, которые могут понадобиться.
7. Прекратить питание через зонд, проверить наличие остатков пищи, полностью опорожнить желудок, закрыть зонды для искусственного кормления и желудочные зонды пробками или зажимами.
8. Подготовить оборудование для эндотрахеальной аспирации, повторить процедуру, которую необходимо выполнить, если обильные выделения из дыхательных путей будут мешать вентиляции.
9. Принять решение о перевороте через правый или левый бок.
10. Подготовить все инфузионные катетеры, другие катетеры и трубки для подключения, которые понадобятся, когда пациент будет лежать на животе:
- обеспечить достаточную длину трубок;
- переместить все дренажные мешки на противоположную сторону постели;
- переместить плевральную дренажную трубку между ног;
- переместить инфузионные трубки в сторону головы пациента с противоположной стороны постели.
Порядок выполнения переворота:
1. Разместить одного (или нескольких) людей с обеих сторон кровати (для проведения переворота), а еще одного - в изголовье кровати (чтобы следить за тем, что центральные катетеры и эндотрахеальная трубка не смещались и не перекручивались).
2. Увеличить FiO2 до 1,0 и отметить режим вентиляции, дыхательный объем, минутную вентиляцию, пиковое давление и давление плато в дыхательных путях.
3. Поместить пациента на край кровати, противоположный тому боку, через который будет осуществляться поворот.
4. Поместить новую пеленку на ту сторону кровати, к которой будет обращен пациент в положении лежа на боку. Большая половина пеленки должна свисать вниз.
5. Перевернуть пациента в положении лежа на боку, слегка заведя одноименную руку под грудную клетку. В ходе переворота противоположную руку можно поднять и завести за голову пациента. Либо переворот можно выполнить по схеме «перекатки бревна».
6. Отсоединить отведения и электроды ЭКГ. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей, ротовой полости и носовых проходов.
7. Продолжать переворот в положение лежа на животе.
8. Переместить пациента в центр постели с помощью новой пеленки.
9. Если пациент находится на стандартной больничной койке, повернуть его лицом к аппарату ИВЛ. Убедиться, что во время переворачивания воздуховоды не перекрутились и не сдвинулись. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей.
10. Обеспечить лицу и плечам надлежащую опору, не допуская контакта поддерживающих подкладок с глазницами.
11. Придать рукам пациента комфортное положение. Если пациент не может общаться с внешним миром, то следует избегать вытяжения руки, которое может привести к повреждению плечевого нервного сплетения.
12. Подтвердить отсутствие смещения эндотрахеальной трубки путем оценки сохранившихся прежних значений дыхательного объема, минутной вентиляции, сатурации крови, капнометрии.
13. Поправить положение всех трубок, определить состояние соединений и функционирования систем.
14. Закрепить электроды и отведения ЭКГ на спине.
15. Поместить пациента в обратное положение Тренделенбурга. Кроме того, следует периодически слегка (20-30°) наклонять пациента на бок, меняя сторону каждые 2 часа.
16. Каждую смену необходимо фиксировать результаты тщательного осмотра кожных покровов, обращая особое внимание на вентральные поверхности, на которые приходится нагрузка.
- Эффективно раннее применение!
- Нужно проводить пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании
- Продолжительность 12-16 часов!
- Если пациента интубирован (в идеале <48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.
- Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки десинхронизации с вентилятором.
- Планируйте процедуру за час.
- Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей).
- Проводите преоксигенацию не менее 5 минут.
- Привлекайте минимум 5 участников.
- Определите роли и обязанности каждого участника.
- Соблюдайте положение Фаулера (Фовлера) (30°) после переворота пациента.
- Контролируйте положение подушек/валиков:
- через грудь пациента - позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления;
- через таз - обеспечение свободы живота от сдавления;
- под голенями - предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента;
- у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку».
Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии.
1. Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
2. Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор
3. Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.
2. Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30-35 см вод. ст. и проверяйте это каждые 4 часа;
3. Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.
4. Взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию.
5. Пациент должен находиться в положении полулежа (спинка кровати поднята на 30-45°).
6. Используйте замкнутую систему аспирации; периодически вымывайте и удаляйте конденсат из трубок.
7. Заменяйте тепловлагообменник при его неисправности (износа), загрязнении или каждые 5-7 дней.
Снижение частоты случаев катетер-ассоциированной инфекции кровотока.
- Используйте контрольный перечень шагов, проверяемый наблюдателем в режиме реального времени, в целях обеспечения стерильной установки катетера, а также в качестве ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен.
Сокращение частоты возникновения пролежней.
- Переворачивайте пациента каждые 2 часа.
Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений.
- Начинайте энтеральное питание на ранних этапах (в течение 24-48 часов после поступления пациента в ОРИТ).
- Назначайте блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение >48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности.
Критерии возможности прекращения респираторной поддержки.
Отлучение пациентки от инвазивной ИВЛ должно начинаться сразу после стабилизации состояния и появлении положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамики.
Проводится с использованием режимов вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением - PSV (Pressure Support Ventilation) - вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением. Синоним: ASB, СРАР.
Нужно продолжать вентилировать в этом режиме (до 2-3 суток), в динамике постепенно снижая уровень PEEP, в первую очередь, уровень поддерживающего давления Psupp и FiO2 под контролем сатурации, РаО2 и РаСО2, во вторую.
Можно рекомендовать ежедневно уменьшать уровень PEEP (ПДКВ) и Psupp на 1-2 см вод. ст., степень уменьшения FiO2 может быть более медленной, т.к. после отлучения от ИВЛ пациент может и далее получать кислород через назальные канюли или лицевую маску. Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц! Пациенты с COVID-19 с повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ! Если пациент готов к самостоятельной вентиляции, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).
Показания к отлучению от ИВЛ.
- Ясное сознание;
- Наличие эффективного кашля;
- Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);
- Стабильная гемодинамика: САД более 90 мм рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин <0,1 мкг/кг/мин, добутамин <5 мкг/кг/мин, дофамин <5 мкг/кг/мин);
- Положительная динамика Rg-картины в легких;
- Приемлемая оксигенация (PaO2/FiO2 >200 при FiO2 <50% и PEEP <10 см вод. ст.);
- Отсутствие необходимости в глубокой седации.
Тест спонтанного дыхания:
1. Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) 2-6 см вод. ст. не менее 2-х часов без признаков декомпенсации (тахикардия >120 в мин., изменение АД >20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92%, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры).
2. NB! Режим СРАР с минимальным давлением поддержки (Psupp) необходим только лишь для дополнительного сопротивления в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 2-х часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.
Дополнительные критерии:
- RSBI (Индекс Тобина (ЧД/ДО) <105 мин. - 1/л;
- индекс Р0.1 < - 4 см вод. ст.,
- PImax (сила вдоха не менее) - 20-25 см вод. ст.);
- Работа дыхания 2,5-5 Дж/мин
- NIF< -20 .... - 30 см вод. ст.
Алгоритм отлучения пациента от ИВЛ [10]
Ранняя реабилитация пациентов в ОРИТ:
При стабилизации состояния пациента и улучшении оксигенации на фоне продолжающейся ИВЛ:
- Уменьшать степень седации;
- Активизировать пациента - сажать на кровати, опуская ноги;
- Удалить назогастральный зонд и больной должен самостоятельно принимать пищу (при наличии трахеостомы).
Варианты седации пациента на ИВЛ:
При необходимости дозы постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта. Изучите инструкцию препаратов! При неэффективности одного варианта, можно комбинировать разные варианты.
Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости от того, какой уровень седации по шкале RASS вы преследуете, также на каком режиме ИВЛ находится пациент, какие параметры на ИВЛ, также какие параметры/нарушения ритмы имеются на ЭКГ.
- Пропофол 2-8 мг/кг/час.
- Трамадол 100 мг (каждые 6 часов в/в медленно).
- Дексмедетомидин 0,2-1 мкг/кг/час.
- Галоперидол 5 мг в/в, каждые 6 часов.
- Фентанил 0,005% 20 мл в дозе 0,1 мкг/кг/мин.
(можно + кетамин 500 мг в/в + физ. р/р 20 мл, титруя через перфузор 0,5-2 мл/час).
- при необходимости миорелаксанта: Рокурония бромид 20-50 мг/час, использовать строго вместе с седативными препаратами.
Миорелаксация:
У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст.) не следует в рутинном порядке применять нейромышечную блокаду путем непрерывной инфузии мышечных релаксантов. Предлагается предпочесть болюсное введение препаратов для нейромышечной блокады взамен непрерывной инфузии для возможности оценки состоятельности самостоятельного дыхания пациентов в период окончания действия релаксантов.
В случае сохраняющейся асинхронии с аппаратом ИВЛ, при необходимости глубокой седации или сохраняющемся высоком Pplato, возможно задуматься о применении продолжающейся инфузии.
В отличие от обычной практики, показания к миорелаксации у пациентов с инфекцией COVID-19 расширены:
- Интубация трахеи.
- Проведение трахеостомии.
- Усиление терапии у пациентов с ОРДС с индексом оксигенации <150 mmHg на принудительной ИВЛ, крайняя диссинхрония с аппаратом ИВЛ (несмотря на введение седативных и обезболивающих препаратов).
- Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!).
- Перевод пациента находящемуся на ИВЛ в положение «pron-positioning» Нежелательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате - продление нахождения пациента на аппаратном дыхании, атрофия дыхательной мускулатуры.
Улучшение легочного кровотока.
У подавляющего большинства пациентов, находящихся на ИВЛ нет признаков классического ОРДС (синдрома «жёстких лёгких»). ИВЛ таких пациентов характеризуется высокой растяжимостью лёгких (Compliance). Основным механизмом, объясняющим наблюдаемую тяжелую гипоксемию, является шунтирование десатурированной крови справа налево, утеря гипоксической регуляции вазоконстрикции, нарушающая вентиляционно-перфузионное соотношение (Va/Q) и вызывающая лёгочную гипертензию [6, 11]. С целью снижения давления в системе лёгочной артерии (ЛА) и улучшения значения Va/Q показана инсуффляция монооксида азота (N0) в дыхательный контур под контролем давления в ЛА (методом ЭхоКГ) и уровня Метгемоглобина (MetHb) в анализе газового состава крови. В случае необходимости подключения системы подачи N0 во время продолжающейся ИВЛ, во избежание контакта медперсонала с аэрозолем контура важно соблюдать следующий алгоритм:
Контур NO приготовить и собрать заранее, включить и произвести калибровку аппарата подачи NO →
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100% →
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) →
Разъединить дыхательный контур ИВЛ на уровне влагосборника линии вдоха со стороны пациента →
На это место вставить контур NO, расположив линию подачи NO со стороны аппарата ИВЛ, а линию мониторинга NO со стороны пациента →
Убедиться в герметичности и надёжности соединений →
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ →
Начать подачу NO, снизить FiO2 до прежнего уровня.
Противошоковая терапия у взрослых:
1) Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с гипоксемией. При неэффективности кислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациента на ИВЛ.
2) Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: внутренняя яремная вена, подключичные вены, бедренные вены)! Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию, для избежания осложнений.
3) Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии, вазоспазма и/или за счет первостепенной сердечной коронарогенной или некоронарогенной миокардиальной недостаточности на фоне миокардита, перикардита или острой дистрофии миокарда). Проведите ЭКГ и ЭхоКГ.
- инфузионная терапия показана при отсутствии признаков сердечной недостаточности и при наличии признаков дегидратации и гиповолемии. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам. Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250-500 мл в первые 15-30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки (резкое повышение ЦВД, ЧСС) [13].
Признаками эффективности инфузионной терапии являются:
- СрАД (>60 мм.рт. ст.),
- Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч),
- снижение мраморности кожных покровов,
- улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек.,
- нормализация ЧСС,
- восстановление сознания.
4) При недостаточной эффективности инфузионной терапии и признаках вазодилатации (теплые кожные покровы) как вазоактивный препарат первой линии рекомендуется Норадреналин: раствор норэпинефрина 0,05-0,35 мкг/кг/мин (вазоактивные препараты ни в коем случает нельзя вводится в периферическую вену).
Если норэпинефрин недоступен, рекомендуется использовать вазопрессин или эпинефрин в качестве вазоактивного средства первой линии, по сравнению с другими вазоактивными веществами, для взрослых с COVID-19 и шоком [13].
Если наряду с вазоплегией имеет место низкий СВ, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к норэпинефрину добутамин 5-12 мкг/кг/мин.
По беременным отдельный КП.
* Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров в Приложении 1.1
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия проводится строго по показаниям, учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением.
При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5 мг/кг/час [13]. Важно контролировать почасовой диурез (с отражением в Карте наблюдения, согласно Приложениям). Целевой темп диуреза - 0,5 мл/кг/час.