Антикоагулянтная терапия (АКТ) для - профилактики тромбоэмболических осложнений.
Всем госпитализированным пациентам c COVID-19 в зависимости от наличия риска тромбоэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (см. раздел 3.2 шкале PADUA - риск венозных тромбоэмболии/ Модель оценки риска IMPROVE, шкале IMPROVE - риск кровотечений рекомендуется профилактическая доза препаратов.
Промежуточная доза подбирается пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д-димера >4 раз.
Фондапаринукс является препаратом выбора при тромбоцитопении (при снижении тромбоцитов <100000x109/л);
АКТ для профилактики у тяжелых и критических пациентов
Название препарата | Дозы | Примечание |
Надропарин кальция раствор для инъекций в шприцах - 0.3 мл 2850 ME анти Ха: 0,4 мл / 3800 ME анти-Ха: 0,6 мл / 5700 ME анти-Ха | Профилактическая доза п/к 0,3-0,4 мл 1 раз в сутки. Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки. | Пациентам с рСКФ <30 мл/мин назначать не следует. Противопоказан при кровотечении. |
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, | Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки. Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к. | Пациентам с рСКФ <30 мл/мин назначать не следует. Противопоказан при кровотечении. |
Фондапаринукс раствор для инъекций в шприцах по 0,25 мг препарат выбора при тромбоцитопении | Профилактическая доза п/к 2,5 мг 1 раз в сутки. | Пациентам с рСКФ <25-30 мл/мин назначать не следует. Назначается при снижении тромбоцитов <100000х109/л |
Гепарин 1 мл- 5000МЕ | Профилактическая доза Подкожно 5000 ME 3 раза в сутки. | Биодоступность при п/к составляет до 30% Препарат выбора при рСКФ <30 мл мин. |
В случае диагностики ТГВ и ТЭЛА пациента следует перевести на терапевтическую дозу нефракционированного гепарина, НМГ, фондапаринукса (согласно инструкции, см. клинический протокол диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии»).
Пациентам в ОРИТ с ВТЭ с нестабильной гемодинамикой предпочтительно применения НФГ под контролем АЧТВ по весу.
Пациентам с тяжелой степенью тяжести, но относительно стабильной гемодинамикой можно продолжить НМГ. В случае нестабильности гемодинамики, или ухудшения функции почек (при уровне КК ниже 30 мл/мин) перевести на НФГ).
Диагностика и лечение ВТЭ у пациентов с COVTO-19.
- Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ - необходимо срочно оценить вероятность ВТЭ.
- В случае подозрения на развитие острого нарушения мозгового кровообращения оказания медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствие с Приложением 5.
- У пациентов с COVID-19 с подозрением на ВТЭ в случае невозможности проведения исследования из-за отсутствия возможностей клиники необходимо начинать парентеральное лечение НМГ в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.
- У критически тяжелых пациентов COVID-19 при наличии признаков ТЭЛА высокого риска в сочетании с гипотонией или ухудшением гемодинамики в сочетании с данными ЭхоКГ, подтверждающими ТЭЛА и перегрузку правых отделов сердца - рекомендуется проведение спасательной тромболитической терапии согласно клинического протокола диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии» [43].
- У критически тяжелых пациентов с COVID-19 в случае рефрактерного коллапса кровообращения или остановки сердца можно рассмотреть применение ЭКМО в сочетании с хирургической эмболэктомией или применение катетер-направленного лечения.
NB! Применение тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов COVID-19 с ТЭЛА высокого риска (альтеплаза, урокиназа) и при ОРДС без подтверждения ТЭЛА (преимущественно урокиназа) не противопоказано.
Глюкокортикостероиды (ГКС).
ГКС не рекомендуются для рутинного применения пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания в амбулаторных условиях, так как эффективность и безопасность ГКС при легкой и средней степени тяжести не доказана; назначение ГКС требует обязательного мониторинга лабораторных показателей (СРБ, ГОСТ, ферритин, глюкоза крови, коагулограмма).
ГКС рекомендуются только в стационарных условиях с целью лечения гиперактивного иммуновоспалительного синдрома у пациентов с тяжелой степенью заболевания, выраженным повышением маркеров воспаления и необходимостью кислородотерапии или аппаратной респираторной поддержки [11, 45, 52]. Перед началом ГКС-терапии обязательно должны быть проведены следующие исследования: СРБ, прокальцитонин, сахар крови, Д-димер, коагулограмма, по возможности - ферритин, ЛДГ, интерлейкин-6. Длительность курса ГКС, выбор начальной дозы и темпы снижения проводятся под контролем указанных выше лабораторных параметров и зависят от клинической ситуации. Противовоспалительный эффект рекомендуется оценивать ежедневным исследованием СРБ [11, 45, 46, 52].
Системные кортикостероиды можно вводить как перорально, так и внутривенно. Следует отметить, что, хотя биодоступность дексаметазона очень высока (т.е. аналогичные концентрации достигаются в плазме после перорального и внутривенного приема), при тяжелой и критической степени тяжести врачи могут рассмотреть вопрос о введении системных кортикостероидов внутривенно, а не перорально, если есть подозрение на нарушение функции кишечника. Применение дексаметазона один раз в день может повысить приверженность. Доза дексаметазона 6 мг эквивалентна (с точки зрения глюкокортикоидного эффекта) 40 мг преднизолона, 32 мг метилпреднизолона (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).
Наибольшую эффективность в предотвращении смертности и снижении частоты перевода на ИВЛ у пациентов с тяжелой COVID-19 показал дексаметазон [47-52]. Системные кортикостероиды не следует отменять пациентам с нетяжелым COVID-19, которые уже получают системные кортикостероиды по другим причинам (например, пациентам с хронической обструктивной болезнью легких не нужно прекращать курс системных пероральных кортикостероидов или при других хронических аутоиммунных заболеваниях). Если клиническое состояние пациентов с не тяжелым COVID-19 ухудшается (т. е учащение дыхания, признаки респираторного дистресс-синдрома или гипоксемии), они должны получать системные кортикостероиды.
Схемы терапии ГКС
ГКС | Основная схема [39, 40] |
Дексаметазон или | 6 мг перорально/ внутривенно 1 раз в день 7-10 дней. |
Метилпреднизолон или | 32 мг перорально/ внутривенно, в 2-3 приема (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов), 7-10 дней. |
Преднизолон | 40 мг в день перорально в 1-2 приема, 7-10 дней. |
Применение глюкокортикостероидов должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией. По показаниям рекомендуются антибактериальная терапия, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, ингибиторы протоновой помпы [11].
NB!!! В зависимости от клинической ситуации по показаниям может меняться доза, кратность и продолжительность ГКС на основе решения врачебного консилиума.
Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокиновым штормом).
При тяжелом течении COVID-19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития.
Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются:
- повышение уровня ИЛ-6 более 5-6 ВГН;
- повышение уровня ферритина сыворотки крови >600 нг/мл;
- снижение содержания лейкоцитов ≤3,0х109/л;
- снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤1,0х109/л, относительного содержания лимфоцитов ≤10%;
- снижение содержания тромбоцитов ≤180х109/л,
- быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов, лимфоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
- повышение активности ACT;
- снижения фибриногена крови ≤3,6 мг/л.
Клинические признаки:
- высокая лихорадка более 38°С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам или резкое повышение температуры до фебрильных цифр;
- быстрое усугубление дыхательной недостаточности, резкое снижение сатурации SpO2 <90%;
- развитие ОРДС;
- быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%.
Препарат на основе моноклональных антител - условная рекомендация [81-90].
Тоцилизумаб* (ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для взрослых пациентов, нуждающихся в кислороде, с клиническими признаками системного воспалительного процесса, с быстрым усугублением дыхательной недостаточности: клиникой острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома «цитокинового шторма» после определения показателей интерлейкина-6 (более 5-6 норм).
Назначается совместно с дексаметазоном за исключением случаев, когда есть противопоказания к назначению кортикостероидов у пациента.
Концентрат для приготовления раствора для инфузий в разовой дозе не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточности клинического эффекта повторить введение через 12 часов.
Предлагаемая доза тоцилизумаба в зависимости от массы тела:
Вес пациента | Доза препарата - курсовая |
>90 кг | 800 мг |
> 65 и ≤90 кг | 600 мг |
> 40 и ≤65 кг | 400 мг |
≤40 кг | 8 мг/кг |
Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании.
* принимая во внимание возможные побочные эффект, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за возможным побочным эффектом тоцилизумаба, при выявлении - отменить препарат и подать желтую карту в НЦЭЛС.
* Не следует начинать лечение тоцилизумабом пациентам при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В, С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). При развитии серьезных инфекций следует отменить терапию тоцилизумабом. С осторожностью применять у пациентов с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, предрасполагающих к развитию инфекций (например, при дивертикулите, сахарном диабете, язве кишечника), с сопутствующей иммуносупрессивной терапией, при печеночной недостаточности, при снижении абсолютного количества нейтрофилов <2,0х 09/л, при снижении тромбоцитов <100000х109/л, при повышении уровня трансаминаз выше 3-5 ВГН.
Иммунная плазма* реконвалесцентов является потенциальным средством лечения коронавирусной болезни (COVID-19) показана пациентам COVID-19 в раннем легочном периоде заболевания при отсутствии риска венозных тромбоэмболии [53-61].
Применение свежезамороженной плазмы иммунной анти COVID-19 вирусинактивированной:
1. Иммунная плазма может быть применена в лечении пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 (ПЦР и/или ИФА/ИХЛА) и (или) пневмонией предположительно COVID-19 ассоциированной, верифицированной любым доступным инструментальным методом.
2. Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при прогрессирующем течении COVID-19 с одним или более следующих признаков:
- госпитализация по поводу лихорадки (температура в подмышечных впадинах >36,7°С или оральная температура >38,0°С) и частота дыхания >24 вдохов/мин или кашель;
- укороченное дыхание (диспноэ);
- сатурация кислорода крови <93% при дыхании воздухом;
- соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракции инспираторного кислорода <300;
- быстрое развитие легочного инфильтрата >50% в течение 24-48 часов;
- потребность в оксигенотерапии;
- снижение уровня лимфоцитов в периферической крови до 15%.
Противопоказания.
Иммунная плазма не должна применяться:
- как «терапия отчаяния» у пациентов с субтотальным (более 75%) или тотальным поражением легких, находящихся на ИВЛ более 72 часов;
- у пациентов с бактериальным сепсисом и полиорганной недостаточностью;
- с давностью начала заболевания более 10-12 дней;
- при волемической перегрузке и отеке легких до стабилизации состояния;
- при наличии в анамнезе указаний на непереносимость трансфузий.
Консилиум оставляет за собой право использовать дополнительные критерии к назначению или отказу от применения иммунной плазмы.
3. Дозировка иммунной плазмы устанавливается индивидуально с учетом возможных осложнений, связанных с циркуляторной перегрузкой. Рекомендуемая дозировка - 1 доза (200-300 мл) в первый день, 1 доза (200-300 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 12-24 часа).
Примечания:
* Схемы лечения, включающие иммунную плазму назначаются пациенту только при подписании информированного согласия (Приложение 4) лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании. Принимая во внимание возможный побочный эффект, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг, при выявлении - отменить плазму и подать желтую карту в НЦЭЛС. [62].
Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1, 2).
Антибактериальная терапия при COVID-19.
Вирусная этиология поражения легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии (появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина, СРБ), при обострении хронических очагов инфекции, на фоне приема ГКС, присоединении бактериальных осложнений любой локализации, при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма).
Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 7). Алгоритм динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, настоятельно рекомендуется продолжать прием данных препаратов [63].
Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [63].
НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [63].
Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводиться в отдельной комнате с отрицательным давлением [63].
Алгоритм ведения пациентов коронавирусной инфекции COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи
Периоды Лечебные мероприятия | Начальный (гриппоподобный) 1-7 дни | Разгара | Реконвалесценции |
Ранний легочный период 8-14 дни | Поздний легочный период 15-28 дни |
Этапы оказания медицинской помощи | легкая степень тяжести Амбулаторный уровень | средняя степень тяжести Амбулаторный/стационарный уровень | тяжелая, крайне/тяжелая степень тяжести Стационарный уровень/ОРИТ | Амбулаторный (реабилитация) |
Общие рекомендации | - Режим соответственно состоянию пациента (смена положения тела в постели, ходьба по палате). - Обильное дробное питье в зависимости от состояния пациента и сопутствующих заболеваний (желательно теплое или горячее). | Режим общий Психологическая реабилитация |
НПВП | Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) с жаропонижающей целью. Ибупрофен 200-400 мг (не более 1200 мг) 5 дней для купирования воспалительного процесса. | Респираторная реабилитация |
Профилактика гиповентиляции нижнебазальных отделов легких | не показана | Позиция тела пациента на животе не менее 1 ч. - 4 р. в день (при хорошей переносимости), диафрагмальное дыхание (по самочувствию). | |
Респираторная поддержка | не показана | Кислородотерапия по показаниям (сатурации менее 93%) | Кислородотерапия. НИВЛ, ИВЛ, ЭКМО - по показаниям | По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений (см. КП) |
Антикоагулянты | не показаны | При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов. Антикоагулянты следует назначать после оценки общего анализа крови (гемоглобина, тромбоцитов), Д-димера, по показаниям - креатинин (оценки рСКФ или КК), билирубин, ферменты печени и оценка риска кровотечения (шкала IMPROVE). | При высоком риске тромбозов НМГ или гепарин в профилактических дозах. Промежуточная доза подбирается пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д-димера >4 раз. Надропарин кальция Профилактическая доза п/к 0,3-0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, Эноксапарин Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, |
| На амбулаторном уровне ПОАК рекомендуются в профилактических дозах: - Апиксабан 2,5 мг*2 раза в сутки или - Дабигатран 110 мг х 2 раза или - Ривароксабан 10 мг в сут | Фондапаринукс (при снижении тромбоцитов <100000х109/л) Профилактическая доза п/к 2,5 мг 1 раз в сутки Гепарин - Подкожно 5000 ME 3 раза в сутки (при снижении рСКФ <30 мл мин) | |
NB! АКТ (НМГ или гепарин) в лечебных дозах только при доказанных признаках тромбозов (см. КП). | |
Антиагреганты | Для профилактики повторных ишемических событий пациентам с COVID-19 назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки, а так же АСК показана для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам при риске по SCORE ≥10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки. | |
Кортикостероиды | не показаны | Не рекомендуются для рутинного применения пациентам со среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях. | Дексаметазон 6 мг перорально/ внутривенно 1 раз в день 7-10 дней или Метилпреднизолон 32 мг перорально/ внутривенно, в 2-3 приема (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов), 7-10 дней или Преднизолон - 40 мг в день перорально, в 1-2 приема, 7-10 дней | |
Этиотропная терапия | не показана | Не показан на амбулаторном уровне, на стационарном уровне строго по показаниям. Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5-10 дней. - у госпитализированных пациентов с факторами риска тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуффляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и не получающих ИВЛ, в наиболее ранние сроки от момента наступления заболевания | |
Тоцилизумаб | не показан | не показана на амбулаторном уровне, на стационарном уровне строго по показаниям | При прогрессировании иммуновоспалительного синдрома с развитием «цитокинового шторма» строго по показаниям (см. КП). В зависимости от массы тела пациента >90 кг - 800 мг; >65 и ≤90 кг - 600 мг; > 40 и ≤65 кг - 400 мг; ≤40 кг 8 мг / кг | |
Иммунная плазма реконвалесцентов | не показана | не показана на амбулаторном уровне на стационарном уровне по показаниям | Иммунная плазма реконвалесцентов показана пациентам COVID-19 при отсутствии риска венозных тромбоэмболий - Рекомендуемая дозировка - 1 доза (200 мл) в первый день, 1 доза (200 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 24 часа). | |
Антибактериальная терапия | не рекомендуется | Не рекомендуется | В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции по показаниям. | |
Терапия сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, БСК) | Продолжение базисной терапии сопутствующих заболеваний. |
Примечание: В настоящее время не завершены РКИ по применению ПОАК у пациентов с COVID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с COVID-19. Указанные в таблице дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, после тщательного анализа результатов РКИ.
Показания для перевода взрослых в ОРИТ:
(Достаточно одного из критериев):
Показания для перевода взрослых в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев).
- Дыхательная недостаточность, десатурация (менее 85-90%) при адекватной оксигенотерапии (2-4 л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции), ЧДД более 30 в минуту.
- Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия).
- Нарушения кровообращения.
- гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении);
- впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопе (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))
Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:
- нарушение сознания: печеночная энцефалопатия 2-3 ст.;
- гипопротеинемия (белок ниже 45 г/л);
- гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; MHO более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
- повышение уровня билирубина выше нормы более чем на 20 мкмоль/л за сутки в течение 2-х суток.
- Острая почечная недостаточность:
- креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;
- склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).
- Коагулопатия:
- время свертывания крови менее 3 минут на фоне гепаринотерапии или более 15 минут при отсутствии гепаринотерапии;
- нарастающая петехиальная или геморрагическая сыпь, появление гематом;
- нарастающая тромбоцитопения (число тромбоцитов <100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19 и проведение ЭКМО представлены в Приложениях 1 и 2.
Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | Парацетамол, таблетки 200 мг, 500 мг; р-р для инфузий 1%; 10 мг/мл | Взрослые: Таблетки: 500 мг каждые 4-6 ч. при необходимости. Интервал между приемами - не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г. Р-р для инфузий: Максимальная суточная доза ≤10 кг - 30 мг/кг >10 кг до ≤33 кг - 60 мг/кг не более 2 г >33 кг до ≤50 кг - 60 мг/кг не более 3 г >50 кг - 100 мл - 3 г | С |
НПВС. Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен таблетки, покрытые плёночной оболочкой 200 мг, 400 мг. Суспензия 100 мг/5 мл; 200 мг/5 мл. Р-р для внутривенного введения 400 мг/4 мл; 800 мг/8 мл | Взрослые, пожилые в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сутки; в таблетках по 400 мг 2-3 раза в сутки. Суточная доза составляет 1200 мг (не принимать больше 6 таблеток по 200 мг) (или 3 таблеток по 400 мг) в течение 24 ч. Р-р для внутривенного введения: после введения 400 мг препарата возможен прием еще по 400 мг каждые 4-6 часов или по 100-200 мг каждые 4 часа. Продолжительность внутривенного введения должна быть не менее 30 минут. | С |
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия | Ремдесивир | 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, 5-10 дней. | С |
Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6. | Тоцилизумаб. | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. | D |
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | Натрий хлорид 0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл 5% раствор глюкозы | Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики). в/в капельно | С |
Альфа-адреномиметик Агонист допаминовых рецепторов Бета-1-адреномиметик | Норэпинефрин Допамин Добутамин 1 флакон | Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин - введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин | С |
Диуретик | Фуросемид 1% 2 мл (20 мг) | Начальная доза 1 мг/кг. | С |
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | Раствор гидрокарбоната натрия 4% | Раствор 100 мл, 200 мл, 400 мл | С |
Глюкокортикостероиды | Преднизолон 30 мг | Раствор 1 мл - 30 мг | D |
Глюкокортикостероиды | Преднизолон 5 мг | Таблетка 5 мг | D |
Глюкокортикостероиды | Дексаметазон 4 мг/мл | раствор для в/м, в/в инъекций | С |
Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон в/в | 250 мг во флаконе | D |
Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон, 4 мг | 4 мг, таблетки | D |
Антикоагулянт прямого действия | Гепарин 1 мл 5000 ME 5 мл | Только в стационаре. Подкожно 5000 МЕ/сут, при непрерывной внутривенной инфузии 1000-2000 МЕ/ч | С |
Низкомолекулярный гепарин | Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ME анти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл, | Только в стационаре. Взрослые - для профилактики ВТЭ подкожно 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки. Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 0,1 мл на кг массы тела н/р если вес пациента составляет 60 кг то ему 0,6 2 раза в сутки и далее. | С |
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл | Взрослые - Подкожно 0,2-0,4 мл 1 раз в сутки для профилактики ВТЭ Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут. |
Фондапаринукс раствор для п/к и в/в введения; по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла. | Только в стационаре. Не применять внутримышечно! Взрослым для профилактики ТЭ 2,5 мг 1 раз в сутки в виде подкожной инъекции. Для лечения ТГВ и ТЭЛА для пациентов с массой тела менее 50 кг - 5 мг; для пациентов с массой тела 50-100 кг - 7.5 мг; для пациентов с массой тела более 100 кг - 10 мг. Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует. | С |
Пероральные антикоагулянты | Апиксабан Таблетки 2,5; 5 мг | 2,5 мг х 2 раза в день | D |
Дабигатран этексилат 110 мг х 2 раза | 110 мг х 2 раза | D |
Ривароксабан Таб., покр. пленочной оболочкой 10 мг | 10 мг х 1 раз в день | D |
Антиагреганты | ацетилсалициловая кислота 75/100 | по 75 х мг 1 раз/ по 100 мг х 1раз | D |
клопидогрел 75 мг | по 75 х мг 1 раз | D |
5.4 Хирургическое вмешательство: нет.
5.5 Дальнейшее ведение [19, 70]:
Выписка пациентов из стационара [19, 70]:
- Клинико-инструментальные критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика рентгенологической и КТ-картины (по показаниям)); окончание изоляции - после 10 дня с момента развития симптомов и плюс не менее трех (3) дней без симптомов (лихорадка, респираторная симптоматика).
- Лабораторные критерии: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико-инструментальных критериев выздоровления/улучшения только по показаниям при переводе в профильный стационар.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений после выписки из стационара (по показаниям, представлена в разделе 3.4).
Специализированная экстренная помощь пациентам с COVID-19 оказывается в многопрофильных инфекционных стационарах с наличием операционной, ОРИТ, родильного зала.
Пациенты с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям и предварительному согласованию, переводу в профильное отделение/ многопрофильный стационар.
Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) возможно по согласованию с ПМСП не ранее 14-21 дня болезни при:
- Клинические критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов;
- Инструментальные критерии: отсутствие прогрессирования инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген) по показаниям;
- Лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления, коагулопатии, лимфопении, тромбоцитопении, повышения СРБ, прокальцитонина, фибриногена.
- ПЦР - диагностика: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико-инструментальных критериев улучшения на уровне ПМСП (по показаниям).
- выполнение рекомендаций: наличие условий для изоляции (по возможности отдельная комната); соблюдение принципа преемственности в лечении согласно представленной выписке.
5.6 Индикаторы эффективности лечения:
- Клиническое выздоровление;
- Положительная динамика рентгенологической/КТ - картины;
6. Организационные аспекты протокола:
6.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель инфекционной службы взрослой МЗ РК.
2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
3) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель инфекционной службы детской МЗ РК.
4) Абуова Гульжан Наркеновна - кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
5) Сугралиев Ахметжан Бегалиевич - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, член рабочей группы по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
6) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог, НАО «Медицинский университет Караганды».
7) Смагул Манар Асыровна - руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г. Алматы.
8) Лесбеков Тимур Достаевич - кандидат медицинских наук, кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
9) Капышев Тимур Сайранович - анестезиолог, директор «Центр передовых знаний» АО «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан.
10) Васильев Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, анестезиолог - реаниматолог, НАО «Медицинский университет Караганды».
11) Латыпова Наталья Александровна - доктор медицинских наук, пульмонолог, заведующая кафедрой семейной медицины № 2 НАО «Медицинский университет Астана».
12) Гаркалов Константин Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент, пульмонолог, председатель ОО «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан.
13) Абдрахманова Сания Алишевна - трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
14)Сулейменова Жанар Нурлановна - врач-лаборант, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».
15) Абдрахманова Айгуль Каметовна - главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И.С. Жекеновой».
16) Турдалина Баян Рысбековна - и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
17) Ихамбаева Айнур Ныгыманова - кафедра клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
18) Бакыбаев Дидар Ержомартович - клинический фармаколог, Центральная клиническая больница, г. Алматы.
6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
6.3 Рецензенты:
1) Др. Стецик Виталий - технический эксперт по вопросам реагирования на COVID-19 Европейский Региональный Офис Всемирной Организации Здравоохранения Страновой офис ВОЗ в Казахстане.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
3) Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
4) Конкаев Айдос Кабибулатович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Астана».
6.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19.
NB! Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.
6.5 Список использованной литературы:
1. Уртаева К.К., Сучков В.Н. Случай новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента, находящегося на лечении программным гемодиализом. Журнал инфектологии. 2020; 12(3): 94-98. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-3-94-98
2. Zou X, Chen К, Zou J, et. al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020 Apr; 14(2): 185-92.
3. Национальная комиссия здравоохранения и Национальная администрация народной китайской медицины Китайской Народной Республики. Протоколы диагностики и лечения COVID-19 (7-я пробная версия) [EB/OL]. (2020-03-04) [2020-03-15].
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.sh tml (на китайском языке)
4. Китайский Центр по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по эпидемиологическому исследованию COVID-19 [EB/OL], (на китайском языке) (2020-03-09) (2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/z1/5zkb_n803/j5z1_n815/202003/t20200309_214241.html
5. Тромбовоспалительный синдром при COVID-19. Место и роль антикоагулянтной терапии в лечении COVID-19/Сугралиев А.Б., Plinio Cirillo. // Ж. Медицина (Алматы) - № 3 (213) 2020 г.
6. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection - United Kingdom and United States, March-August 2020 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6940e1.htm
7. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et. al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020; 26: 1017-32.https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3
8. Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Дата обращения 13 января 2020.