2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Грипп | Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25%), геморрагический синдром (при тяжелом течении), вирусное поражение легких. Осложнение: ДН, ОРДС. | Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Выраженный катаральный синдром, склерит, ринорея, трахеит, Относительный лимфоцитоз, Отрицательный результат ПЦР |
Метапневмовирусная инфекция | Острое начало, лихорадка Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК метапневмовируса в ПНР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Ринит Бронхит Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР |
Бокавирусная инфекция | Острое начало, лихорадка Фарингит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР |
Корь, катаральный период | Острое начало, Лихорадка Катаральный синдром | Обнаружение специфических антител IgM в ИФА | Выраженный катаральный синдром, склерит, конъюнктивит, с последующим этапным высыпанием. Пятна Вельского-Филатова-Коплика. Отрицательный результат в ИФА. |
Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная) | Лихорадка Катаральный синдром | Обнаружение специфических антител IgM в ИФА | Постепенное начало, Отрицательный результат в ИФА. |
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
Критерий | Первичная вирусная пневмония | Вирусно-бактериальная пневмония | Вторичная бактериальная пневмония |
Патогенез | Репликация вируса, виремия, пневмотропность, ангиотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок Эндотелиопатия, Тромбогенность (COVID-19) | Обострение хронических очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии | Развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или обострение хронических очагов инфекции (грам «-» флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии |
Сроки развития | В течение первых 36-72 часов болезни При COVID-19 - 2-я-3-я неделя | Конец первой и начала второй недели болезни | Вторая неделя болезни |
Лихорадка | Одноволновая | Одноволновая длительная или двухволновая с ознобом | Двухволновая с ознобом |
Кашель | Сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе) | Продуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой (чаще слизистый характер с примесью гнойной) | Кашель со слизисто-гнойной, гнойной мокротой |
Плевральные боли | Редко (При COVID-19 возможны) | часто | часто |
Аускультативно | жесткое дыхание | Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания | Бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация |
Осложнение | ОРДС | ДН | ДН |
Рентгенологическая картина | Комбинация диффузных инфильтратов по типу «матового стекла» с очагами фокальной консолидации | Диффузные инфильтративные затемнения | Затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани. |
Клинический анализ крови | Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп). | Лейкопения, лимфопения в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом. | Лейкоцитоз, нейтрофилез. Ускоренная СОЭ. |
Дополнительные исследования:
Биохимические методы исследования:
- лактатдегидрогеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);
- креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардит и риске коронарного события);
- определение ферритина - повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома;
Иммунологические методы исследования:
- Обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM/IgG).
Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1) для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;
2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (приоритетное значение имеет обнаружение и высокий уровень иммуноглобулинов класса G);
3) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР - теста) (по показаниям).
Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа.
Исследование газов артериальной крови с определением РаО2, РаСО2, рН, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpO2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).
Бактериологические методы исследования:
- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);
- посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.
Инструментальные методы исследования:
- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.
- эхокардиография (ЭхоКГ) показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии, а также проведения диф. диагностики между ОРД С и ТЭЛА (по показаниям в ОРИТ). Косвенным признакам ТЭЛА относятся: увеличение размера правого желудочка (ПЖ), увеличения состояние ПЖ к левому желудочку (ЛЖ) (в норме соотношение ПЖ/ЛЖ менее 0,9), смещения межжелудочковой перегородки (МЖП) справа в сторону ЛЖ с изменением формы ЛЖ в виде буквы D, оценить присутствия симптома 60/60, симптома Mconell, показатель TAPSE, размер нижней полой вены (НПВ), снижение пика систолической скорости S у кольца трикуспидального клапана а также обратить внимание на присутствие тромба в правых отделах сердца. ЭхоКГ исследование нельзя проводить всем рутинно без показания.
ЭхоКГ скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ - при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);
- ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения рентген/КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление А-линий на стадии выздоровления [18].
Определение биомаркеров:
- интерлейкин 6-для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма (значительно повышается более 5-6 ВГН и выше).
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне [20-33, 35, 42]:
На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:
1. Лица с бессимптомной формой COVID-19.
2. Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.
3. Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям).
4. Пациенты с COVID-19 после выписки из стационара.
Лица могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения двух нижеследующих требований:
1) соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГТСВ, выполнение соответствующих мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК), изложенных в Приложении 10.
2) наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.
Пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания во время амбулаторного лечения рекомендуется сохранять двигательный режим (заниматься лечебной и дыхательной гимнастикой в щадящем режиме), принимать достаточный объем жидкости, следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания, АД, сатурацией (при наличии пульсоксиметра). При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.
3.1 Немедикаментозное лечение:
Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.
Лица без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР подлежат медицинскому наблюдению сотрудниками ПМСП в домашних условиях в течение 14 дней (продолжительность инкубационного периода), так как в этот период может развиться заболевание. При появлении клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период медицинского наблюдения участковый врач определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 14 дней с даты положительного результата ПЦР медицинское наблюдение снимается [42].
3.2. Медикаментозное лечение:
Ведение пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19.
При легкой степени тяжести:
- температура тела нормальная/ субфебрильная/фебрильная;
- одышки нет, ЧДД <20 в мин., SpO2 в покое >95%;
- на рентгене / КТ легких изменения отсутствуют (при наличии - картина не совпадает с клиникой);
- фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы;
- ЧСС 60-80 уд. в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
- в гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений.
При установлении у пациента легкой степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) При температуре тела выше 38°С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:
- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
или
- Ибупрофен 200-400 мг (не более 1200 мг) [20, 21].
Для купирования воспалительного процесса:
Ибупрофен 200-400 мг 3 раза в день (не более 1200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений [75-77, 89].
2) Пациентам с COVID-19 с установленным при помощи инвазивных и неинвазивных методов диагноза сердечно-сосудистых заболеваний назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки (либо продолжается прием, если пациентам было назначено ранее) для профилактики повторных ишемических событий:
- перенесенный ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия);
- стабильная стенокардия;
- коронарная реваскуляризация (ЧКВ, КШ и др. с артериальной реваскуляризацией);
- перенесенный инсульт и транзиторная ишемическая атака;
- аневризма аорты и атеросклерозом периферических артерий;
- при наличии стенозов периферических артерий >50% по данным методов визуализации, включая ультразвуковое исследование артерий;
- СД с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия) или с наличием больших факторов риска: курение, гиперлипидемия;
- АГ 3 стадии;
- СД 1 типа (>20 лет);
- тяжелая почечная недостаточность с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2;
- семейная гиперлипидемия с ССЗ атеросклеротической природы и с другими большими факторами риска.
Кроме того, АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам при риске по шкале SCORE >10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки [22].
3) Профилактика венозных тромбозов при легкой форме не показана.
4) Пациентам, принимающим ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбозы венозного синуса и др.) рекомендуется продолжить их прием под наблюдением врача. При этом следует регулярно оценивать переносимость, приверженность, состояние функции печени, почек и риск кровотечения по шкале IMPROVE.
5) Рутинная комбинация АСК или клопидогрела с антикоагулянтами не рекомендуется при COVID-19 за исключением пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий, которым проводили ЧКВ со стентированием.
6) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).
Лица с легкой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции спустя 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (напр., повышенной температуры тела, респираторных симптомов) (проведение ПЦР исследования и КТ/рентгенодиагностики не требуется).
Например: пациент был симптоматичен в течение первых двух дней, в таком случае изоляцию и прекращение контактных и капельных мер профилактики инфекции можно отменить через 10 дней + 3 дня без симптомов = 13 дней [42].
При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.
Ведение пациентов со среднетяжелой формой заболевания (до госпитализации в стационар по показаниям).
При средней степени тяжести у пациентов отмечается:
- повышение температура тела до субфебрильных/ фебрильных цифр;
- одышка при нагрузках, ЧДД - 20-22 в мин., SpO2 в покое 94- 95%;
- на Rg/КТ легких (при наличии) - признаки вирусного поражения легких с заключением КТ 1-2 - объем поражения легких до 50%;
- имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации или обострения;
- ЧСС 80-100 уд. в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
- в гемограмме незначительная лимфопения (более 15%).
При установлении у пациента средней степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) При температуре тела выше 38°С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:
- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
или
- Ибупрофен 200-400 мг (не более 1200 мг) [20, 21].
Для купирования воспалительного процесса:
- Ибупрофен 200-400 мг 3 раза в день (не более 1200 мг) 5 дней.
При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений [75-77, 89].
2) Рутинная профилактика венозных тромбоэмболии при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.
3) При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболии по шкале PADUA или по модели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале IMPROVE.
Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических пациентов Padua
Фактор риска | Балл |
Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 месяцев назад) | 3 |
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) | 3 |
Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет) ≥3 дней | 3 |
Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром) | 3 |
Травма и/или операция ≤1 месяца назад | 2 |
Возраст ≥70 лет | 1 |
Сердечная и/или дыхательная недостаточность | 1 |
Инфаркт миокарда или ишемический инсульт | 1 |
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание | 1 |
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) | 1 |
Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов | 1 |
Примечание: при сумме баллов ≥4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.
Модель оценки риска IMPROVE
Факторы риска | Баллы |
ВТЭ в анамнезе | 3 |
Тромбофилия | 2 |
Паралич н/к в настоящее время | 2 |
Рак в настоящее время | 2 |
Иммобилизация не менее 7 дней | 1 |
Госпитализация в ОРИТ или кардио-интенсивный блок | 1 |
Возраст >60 лет | 1 |
0-1-низкий риск = нет необходимости в профилактике.
2 и больше = высокий риск требуется профилактика.
Модель оценки риска кровотечения IMPROVE
ФР | Баллы |
Активная язва желудка и 12-перстной кишки | 4,5 |
Кровотечение <3 мес. до госпитализации* (ЖК, ИИ, прим НОАК) | 4 |
Тромбоциты <50000** (прим. АСК и P2Y12) | 4 |
Возраст >85 лет | 3,5 |
Печеночная недостаточность с уровнем ПВ >1,5 ВГН | 2,5 |
Тяжелая почечная недостаточность с рСКФ<30 мл/мин | 2,5 |
Госпитализация в ОРИТ | 2,5 |
Наличие центрального катетера | 2 |
Наличие ревматического или аутоиммунного заболевания | 2 |
Рак активный | 2 |
Возраст: 40-84 года | 1 |
Мужчины | 1 |
рСКФ 30-59 мл/мин | 1 |
Высокий риск ≥7 баллов, низкий риск <7 баллов. | |
4) У пациентов, которые принимали ПОАК до госпитализации и профилактическую дозу НМГ в стационаре отмечается низкая частота ТЭЛА [23]. ПОАК являются более удобными для применения в амбулаторной практике у пациентов с COVID-19 по сравнению с применением антагонистов витамина К (АВК) [24].
5) ПОАК следует назначать после оценки риска развития тромбозов согласно шкале PADUA, общего анализа крови (показатели гемоглобина, тромбоцитов) и по показаниям - Д-димер, креатинин, оценки расчетной скорости креатинина (рСКФ) или клиренса креатинина (КК), уровня билирубина, ферментов печени и оценки риска кровотечения (шкала IMPROVE). В случае наличия результата рСКФ, следует разделить данный показатель рСКФ на 10, полученная цифра будет показывать через сколько месяцев (3-6 мес.) следует повторять обследование. Если пациент укладывается в эти промежутки времени возможно проведение биохимических анализов несколько позже и допустить применение ПОАК. В таких случаях врач ПМСП может ограничиться результатами ОАК, Д-димера и по показаниям проводится анализ печеночных проб (АЛТ, ACT, билирубин).
Рекомендуемые схемы лечения ПОАК в минимальной дозе для лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний:
- Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней,
или
- Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней
или
- Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Через 10 дней следует провести контроль общеклинического состояния, уровня Д-димера, тромбоцитов, креатинина, АЛТ, ACT, билирубина.
Примечание: у пациентов со снижением рСКФ до 15 мл/мин коррекция дозы Апиксабана не требуется;
- у пациентов, имеющих рСКФ <15 мл/мин, применение Апиксабана не рекомендуется; Совместное использование Апиксабана и рифампицина, зверобоя, карбамазепина фенобарбитала, кетоконазола, кларитромицина и эритромицина не рекомендуется;
- с осторожностью применять дабигатрана этексилат при состояниях, повышающих риск кровотечения: возраст 75 лет и старше; рСКФ <30 мл/мин, у больных с высоким риском ИМ. Совместное применение Дабигатрана и зверобоя, верапамила, амиодарона, карбамазепина, фенобарбитала и кетоконазола значительно повышает уровень Дабигатрана в крови, следовательно, не рекомендовано.
- следует избегать применения Ривароксабана у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <30 мл/мин).
-совместное использование Ривароксабана и ритонавира, рифампицина, зверобоя, карбамазепина, фенобарбитала, кларитромицина и эритромицина не желательно, -применение пероральных ингибиторов Xa-фактора предпочтительнее по сравнению с использованием перорального ингибитора IIа фактора [29].
6) АСК в дозе 75-100 мг следует назначать:
- пациентам для вторичной профилактики ССЗ при отсутствии риска тромбозов согласно шкале PADUA и референсном уровне Д-димера; а также для первичной профилактики у больных с колоректальным раком и при уровне SCORE ≥10% (при наличии противопоказаний к применению АСК назначается клопидогрель 75 мг) под наблюдением врача [22].
7) При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов. При ухудшении состояния пациента, дальнейший маршрут определяет врач ПМСП.
8) Пациенты с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями, которые принимают ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) продолжают их прием в той дозе, которая рекомендована по основному заболеванию [25-28].
9) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).
Примечание:* Перед применением необходимо подробно прочитать инструкцию каждого препарата, особенно, раздел лекарственного взаимодействия. Указанные дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, которые ответственны за составление настоящего протокола после тщательного анализа результатов РКИ. В настоящее время отсутствуют результаты РКИ по применению ПОАК у пациентов с C0VID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с C0VID-19. [22, 25, 26].
Лица со среднетяжелой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции по прошествии не менее 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (см примеры выше)(проведение ПЦР исследования не требуется, КТ/ рентген-диагностика по показаниям) [42].
Сводная таблица комплексной медицинской помощи на амбулаторном уровне представлена в Алгоритме ведения пациентов КВИ COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи (раздел 5).
3.3. Хирургическое вмешательство: нет.
3.4 Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента.
При ранней выписке из стационара:
Пример 1. В случае если у пациента были симптомы на протяжении 14 дней, тогда изоляция прекращается - 14 дней (были симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 17 дней.
Пример 2: у пациента симптомы наблюдались 30 дней (лихорадка и обильный кашель с мокротой) - 30 дней (симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 33 дней [42].
По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре [30-32]. (Приложение 6, 8, 9).
По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений:
- пациентам, перенесшим заболевание тяжелой или критической степени COVID-19, а так же с факторами риска по развитию ВТЭ (гиподинамичные, на постельном режиме, с ИМТ> 30, при наличии ВТЭ в анамнезе, активом раке) рекомендуется тромбопрофилактика парентеральными антикоагулянтами НМГ (надропарином и эноксапарином), фондапаринуксом (при уровне тромбоцитов <100000, при непереносимости НМГ), НФГ (при отсутствии НМГ или противопоказаниях к НМГ) после выписки в течение 10-14 дней [33, 34].
По истечении 10 дней от начала приема НМГ или НФГ у пациентов, перенесших заболевание тяжелой или критической степени тяжести COVID-19, но при сохраняющемся высоком уровне Д-димера (выше 2ВГН) целесообразно перейти на ПОАК (апиксабан, ривароксабан) в профилактических дозах на срок до 30 дней (доказательной базы применения ПОАК при COVID-19 нет, поэтому необходимо решение консилиума и информированное согласие пациента, учитывая большую площадь поражения легких и высокие риски ВТЭ у данной категории пациентов) [33, 35];
При обострении сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний, при развитии постковидных состояний врач ПМСП направляет реконвалесцента на консультацию к профильному специалисту. Ведение и лечение осуществляется в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения по сопутствующему заболеванию.
3.5 Индикаторы эффективности лечения:
- нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;
- регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии);
- регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля).
4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.
4.2 Показания для экстренной госпитализации:
- среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
- тяжелая степень заболевания;
- крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок);
и
- лихорадка 38°С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
- ЧДД >24 в 1 минуту;
- одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре;
- снижение SpO2 <93%;
- лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин., SpO2 93-95%, КТ 1-2 при наличии);
- КТ3-КТ4.
На уровне скорой помощи и приемного покоя стационара рекомендуется проводить сортировку согласно Алгоритма межведомственного комплексного инструмента сортировки (Приложение 3).
5. Тактика лечения на стационарном уровне [11, 16, 20, 21, 35, 36, 39, 40, 43-63, 66-78, 81-90]:
5.1 Немедикаментозное лечение:
- Режим полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате под контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, SpO2)).
- При поражении легких рекомендовано применение прон-позиции тела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по 1 часу 4 раза в день, максимально до 12-16 часов, ночной сон) под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, SpO2), диафрагмальное дыхание (по самочувствию).
- Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
- Ранняя реабилитация пациентам проводится в соответствии с Приложением 8.
5.2 Медикаментозное лечение:
В настоящее время этиотропные экспериментальные препараты применяются в рамках клинических исследований, главным принципом в ведении пациентов с диагнозом COVID-19 остается оптимальное патогенетическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний.
Этиотропная (экспериментальная) терапия* - условная рекомендация [66-74].
- у госпитализированных пациентов с факторами риска тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуффляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и не получающих ИВЛ, в наиболее ранние сроки от момента наступления заболевания.
- Ремдесивир*200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5-10 дней.
Примечание:
Противопоказания к назначению:
- признаки полиорганной недостаточности;
- коагулопатия;
- печеночная недостаточность;
- снижение СКФ менее 30 мл/мин на 1,73 м2;
- хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса;
- ИВЛ на протяжении 48 и более часов;
- ЭКМО;
- известная гиперчувствительность к препарату или его компонентам;
- повышение трансаминах более 5 норм.
Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании;
*принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за ЭТ, при выявлении отменить ЭТ и подать желтую карту в НЦЭЛС;
* при поздних сроках заболевания эффективность снижается.
Патогенетическая терапия.
При температуре тела выше 38°С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:
- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
или
- Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1200 мг) [20, 21].
Для купирования воспалительного процесса НПВС:
- Ибупрофен 200-400 мг х 3 раза в сутки в течение 5 дней (по инструкции препарата) [75-77, 89].
При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений. [75-77, 89].
Пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек. (Приложение 1).
Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1, 2).
При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (>35%). Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном гидробалансе.
Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1, 2)
При снижении SрО2 менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5-10 л в минуту до достижения показателя SpО2 >95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации. Раннее начало респираторной поддержки снижает риск развития гипоксии мозга.
Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):
Показания:
- постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86-93%;
- тахипноэ 22-28 в мин. (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;
- субъективное ощущение нехватки воздуха;
- РаО2 <60 мм.рт.ст., либо PaO2/FiO2 100-300 мм рт.ст.;
- РаСО2 >45 мм.рт.ст.;
- SpO2 86-93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.
Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением (Мельцеровские боксы) с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепафильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что может привести к инфицированию персонала ОРИТ и распространению инфицирующего агента в помещении ОРИТ. Если эти вмешательства осуществляются за пределами одноместных палат в ОРИТ, оснащенных ненадлежащими системами вентиляции, то в целях защиты от воздушной передачи инфекции целесообразно группировать пациентов, которым показаны эти методы лечения, в специально отведенных помещениях с адекватной вентиляцией, куда персонал может входить, только надев надлежащие СИЗ.
Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):
- отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
- ОРДС средней и тяжелой степени.
Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. СРАР или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cm H2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cm H2O).
Если FiO2 >60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность. Для минимизации потока следует титровать фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.
Интубация трахеи показана при неэффективности неинвазивной вентиляции, сопровождающейся:
- сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO2 <90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимость повышения скорости потока О2 при HFNO или повышения FiO2 на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);
- отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
- декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;
- отсутствием увеличения индекса PaO2/FiO2;
- высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» вовремя триггирования вдоха на кривой давление - время).
Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO2 ≤90%,сопровождающейсягиперкапнией рО2 >50 mmHg и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ.
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности: увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ≤90%, сопровождающейся:
- пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
- тахипноэ ≥30 в минуту;
- участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания.
3. Нарушение сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод. ст., либо без НИВЛ).
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности
Оценку тяжести пациентов рекомендуется проводить по шкала NEWS [16, 44] При проведении НИВЛ (СРАР) следует оценивать состояние пациента. При неэффективности СРАР в течение 30-60 минут от момента начала терапии (сохраняющаяся гипоксия - SpO2 <90%, признаки ухудшения газообмена, значимое участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания), при прогрессирующем ухудшении оксигенации пациента, или если пациент не толерирует устройство СРАР - рассмотреть интубацию трахеи и перевод на ИВЛ. СРАР не должна задерживать интубацию у пациента с показаниями для интубации и ИВЛ.
В руководствах по НИВЛ не содержится рекомендаций по применению этого метода при гипоксемической дыхательной недостаточности (за исключением кардиогенного отека легких, послеоперационной дыхательной недостаточности и раннего применения НИВЛ у пациентов с иммуносупрессией) или при пандемических вирусных заболеваниях (по имеющимся исследованиям ТОРС и пандемического гриппа). Риски включают задержку интубации, большие дыхательные объемы и травмирующее транспульмональное давление. Ограниченные данные свидетельствуют о высокой частоте неудач применения НИВЛ у пациентов с другими вирусными инфекциями, такими как MERS CoV.