(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий
(операций)____________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель _____________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: «_____» __________ 20____ года
Приложение 4
к стандарту государственной
услуги «Выдача лицензии на
медицинскую деятельность»
Форма
Заявление физического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В ____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица,
индивидуальный идентификационный номер)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на
осуществление__________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид (подвиды) деятельности)
Адрес местожительства физического лица __________________________
_______________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома здания)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет ________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес (адреса) осуществления деятельности
________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Физическое лицо ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Дата заполнения: «_____»__________ 20_____ года.
Приложение 5
к стандарту государственной
услуги «Выдача лицензии
на медицинскую деятельность»
Форма
Заявление юридического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, БИН)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление
_________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид (подвиды) деятельности)
Адрес юридического лица ________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес (адреса) осуществления деятельности
________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов. Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Услугополучатель _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: «____» _________ 20____ года.
Приложение 2
к правилам оказания
государственной услуги
«Выдача лицензии на
медицинскую деятельность»
Форма
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В______________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от_______________________________________________________________
(фамилия. имя, отчество (при его наличии) физического лица,
индивидуальный идентификационный номер
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_________________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида (подвидов) деятельности)
на бумажном носителе____________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта______________________________________________
Телефоны _________________________________________________
Факс ________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_______________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо ____________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
Приложение 3
к правилам оказания государственной
услуги «Выдача лицензии
на медицинскую деятельность»
Форма
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от___________________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный
номер филиала или представительства иностранного юридического лица– в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
________________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(подвидов) деятельности)
на бумажном носителе____________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта_______________________________________________________________
Телефоны _______________________________________________________________________
Факс ___________________________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома, здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель ________ __________________________________
(подпись) (фамилия имя отчество (при его наличии)
Дата заполнения: «_____» ___________ 20_____ года.
