2. Должность: _____________________________________________________
3. Место работы (название организации, адрес):_________________________
4. Рабочий телефон: ________________________________________________
5. Мобильный телефон: _____________________________________________
6. Электронная почта: _______________________________________________
7. Форма заполнена полностью: ⬜ да, полностью ⬜ нет, частично
8. Укажите причину неполного заполнения ⬜ Контакт утерян ⬜ Отказ, предоставления данных ⬜ Другое, укажите______________________________
9. Подпись _____________________________
10. Дата «___» ____________ год
Информация о лице, представившем информацию (если это не пациент)
1. Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии) ____________
2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______
3. Пол: 1- муж, 2- жен
4. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________
5. Место жительства (адрес) ________________________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
7. Кем приходится пациенту _________________________________________________
8. Мобильный телефон _________________
Приложение 3 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
№ 59 от 23 октября 2020 года
Расписка
контактного лица с больным COVID-19 и лица, прибывшего из-за рубежа
в Республику Казахстан авиарейсами
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания у любого члена семьи/домохозяйства незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
Приложение 4 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
№ 59 от 23 октября 2020 года
АНКЕТА
для регистрации водителей (грузоперевозчиков), прибывших из других стран/регионов
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения
5. Гражданство
6. ИИН или паспортные данные (в соответствии документу, удостоверяющим личность)
7. Место работы
8. В какой стране вы были в последние 14 дней (название населенного пункта)
9. Имелся ли контакт с больными или лицами, имеющими симптомы заболевания
10. Наличие справки, подтверждающей обследование с указанием даты и названия организации, выдавшей справку.
Название организации:
11. Место жительства, либо предполагаемое место проживания (с указанием полного адреса)
12.Контактные телефоны Проверка телефона (перезвон)
13.Марка машины и номер машины
14. Маршрут движения
| Название груза | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Пункт выезда (адрес организации) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Пункт доставки (адрес организации) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата и время доставки | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
15. Подпись _________________
16. Дата Время въезда
Примечание: Данные анкеты будут использованы исключительно в служебных целях в рамках проводимых мер по предупреждению завоза и распространению на территории РК коронавирусной инфекции (COVID 19), анкетируемый пассажир несет ответственность за предоставляемые сведения в соответствии с законодательством РК.
Расписка
для лиц, прибывших через пункты пропуска
через Государственную границу Республики Казахстан
на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Подтверждаю достоверность информации указанной в анкете, в том числе по маршруту следования до места назначения. Осведомлён об ответственности за изменение маршрута следования и предоставление недостоверной информации.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о прибытии из-за рубежа и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
ИНСТРУКЦИЯ
для водителей, осуществляющих международные грузовые перевозки в двустороннем
и транзитом сообщении по территории Республики Казахстан
ҚҰРМЕТТІ ЖҮРГІЗУШІ!
Санитариялық шаралардың күшеюіне байланысты, келесі нұсқауларды орындауыңызды өтінеміз.
1. Қосымшаға сәйкес, ұсынылған тұрақ, техникалық қызмет көрсету, демалыс орындары мен тамақтануды қоспағанда, қозғалыс маршрутында елді мекендерге кіруге және тоқтауға жол бермеңіз.
2. Объектілерге кіру және шығу кезінде зарарсыздандыру құралдарын қолданыңыз.
3. Объектілерге (қонақ үйлерге, отельдерге) барғанда жеке қорғаныс құралдарын (медициналық маскалар) қолданыңыз. Медициналық маскалар кем дегенде 3 сағатта бір рет ауыстырылады. Бір реттік масканы қайта қолдануға жол бермеңіз.
4. Объектілергебарған кезде кем дегенде 2 метрлік адамдар арасындағы әлеуметтік арақашықтықты сақтаңыз.
5. Санитариялық-тұрмыстық бөлмелерге барғаннан кейін жеке гигиена ережелерін сақтаңыз.
6. Денсаулығыңыз нашарлаған жағдайда медициналық көмекке жүгініңіз.
7. Қажет болса, ______________ облысы бойынша жол полициясының жедел орталығына мына: ______________ телефондар арқылы хабарласыңыз.
8. Ұсынылған орындарда, хаттамаға сәйкес, күшейтілген санитариялық қауіпсіздік шаралары жүзеге асырылады.
УВАЖАЕМЫЙ ВОДИТЕЛЬ!
В связи с усилением санитарных мер, убедительная просьба придерживаться следующей инструкции.
1. По маршруту движения не допускать заезда и остановок в населённые пункты, за исключением рекомендуемых стоянок, технического обслуживания, мест отдыха и питания, согласно приложения.
2. На входе и выходе на объекты использовать санитайзеры.
3. Использовать средства индивидуальной защиты (медицинские маски) при посещении объектов (гостиниц, отелей). Смена медицинских масок проводится не реже 1 раза в 3 часа. Исключить повторное использование одноразовых масок.
4. Соблюдение социальной дистанции между людьми при посещении объектов не менее 2 метров.
5. Соблюдать правила личной гигиены после посещения санитарных узлов.
6. В случае ухудшения состояния здоровья обратиться за медицинской помощью.
7. При необходимости обращаться в оперативный центр дорожной полиции по __________________ области по телефонам: ___________________.
8. В рекомендованных местах, согласно протоколу, будет осуществляться усиленные меры санитарной безопасности.
DEAR DRIVER!
Due to the strengthening of sanitary measures, please follow the following instructions.
1. On the route, do not allow entry and stops in settlements, with the exception of recommended parking, maintenance, places of rest and food, according to the application.
2. Use sanitizers at the entrance and exit of objects.
3. Use personal protective equipment (medical masks) when visiting facilities (hotels, hostels). Medical masks are changed at least once every 3 hours. Eliminate the reuse of medical masks.
4. Compliance of social distance between people when visiting objects of at least 2 meters.
5. Follow the rules of personal hygiene after visiting sanitary facilities.
6. Seek medical attention if your health condition worsens.
7. If necessary, contact the operational center of the traffic police in the _______________ region by phone: _____________.
8. In the recommended places, according to the Protocol, enhanced sanitary safety measures will be implemented
Приложение 5 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
№ 59 от 23 октября 2020 года
Расписка
для лиц, прибывших через пункты пропуска через Государственную границу Республики Казахстан на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах с положительным результатом обследования на COVID-19.
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Осведомлён о положительном результате обследования, о необходимости по прибытию до места назначения обратиться в организацию ПМСП и проинформировать о положительном результате обследования на COVID-19.
Подтверждаю достоверность информации указанной в анкете, в том числе по маршруту следования до места назначения. Осведомлён об ответственности за изменение маршрута следования и предоставление недостоверной информации.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
Приложение 6 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
№ 59 от 23 октября 2020 года
Ограничительные меры в пунктах пропуска через Государственную границу Республики Казахстан
на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах
1. Все лица, прибывшие в Республику Казахстан (далее - прибывшие лица) через пункты пропуска через Государственную границу Республики Казахстан на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах (за исключением правительственных делегаций Республики Казахстан; членов официальных делегаций иностранных государств и международных организаций, прибывающих в Республику Казахстан по приглашению Министерства иностранных дел Республики Казахстан; сотрудников дипломатических представительств, консульских учреждений и представительств международных организаций, аккредитованных в Республике Казахстан, и членов их семей; водителей, осуществляющих международные грузовые перевозки в двустороннем и транзитом сообщении по территории Республики Казахстан (не более 2-х водителей на одно грузовое транспортное средство), при наличии водительских удостоверений соответствующей категории и владельцев грузов, осуществляющих сельскохозяйственную деятельность - при представлении документов, подтверждающих осуществление сельскохозяйственной деятельности (согласно перечню и образцов документов, утверждённых Министерством сельского хозяйства Республики Казахстан); членов локомотивных бригад; лиц, связанных с перевозочной деятельностью на железнодорожном, морском и речном транспорте), проходят термометрию, анкетирование и обязаны представить Справку о прохождении теста на COVID-19 методом ПЦР, с даты выдачи результата которого прошло не более 3 суток на момент пересечения государственной границы Республики Казахстан (далее - Справка). На детей в возрасте до 5 лет Справка не предоставляется при наличии Справки у сопровождающих их лиц.
2. Прибывшим лицам с температурой тела в пределах нормы, предъявившим справку, проводится разъяснение о возможных симптомах COVID-19 с получением соответствующей расписки и инструкции согласно приложению 4 к настоящему постановлению, они продолжают следовать по месту назначения.
Прибывшие лица с повышенной температурой тела, независимо от наличия Справки подлежат изоляции в инфекционном стационаре.
3. Анкетирование прибывших лиц проводится согласно приложению 2 к настоящему постановлению;
4. Прибывшие граждане Республики Казахстан, лица, имеющие вид на жительство на территории Республики Казахстан при отсутствии Справки подлежат изоляции в карантинный стационар на 2 суток для лабораторного обследования на COVID-19 методом ПЦР. Забор материала для лабораторного обследования на COVID-19 осуществляет специалист первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП).
После получения результатов лабораторного обследования на COVID-19, прибывшим лицам с отрицательным результатом проводится разъяснение о возможных симптомах COVID-19 с получением соответствующей расписки согласно приложению 4 к настоящему постановлению.
Прибывшие лица с положительным результатом лабораторного обследования на COVID-19, не выезжающие за пределы региона (области), в котором находится пункт пересечения государственной границы (автопереход) подписывают расписку о необходимости по прибытию до места назначения обратиться в организацию ПМСП и проинформировать о положительном результате обследования на COVID-19 согласно приложению 5 к настоящему постановлению и продолжают следовать по месту назначения, указанному в анкете. Специалист ДСЭК, прикомандированный к СКП на государственной границе передаёт информацию о положительном результате на COVID-19 в ДСЭК и УЗ. УЗ обеспечивает медицинский осмотр прибывшего по месту назначения, при наличии признаков COVID-19 принимает решение о необходимости его госпитализации в инфекционный стационар, при отсутствии признаков COVID-19 мероприятия проводятся как при бессимптомном вирусоносительстве.
Лица с положительным результатом лабораторного обследования на COVID-19, которые после пересечения государственной границы РК выезжают за пределы региона (области), в котором находится пункт пересечения государственной границы (автопереход), то есть следуют в другие регионы республики, госпитализируются в инфекционный стационар.
