Адрес(а) осуществления деятельности ________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Услугополучатель ____________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Дата заполнения: «____» _________ 20____ года.
Приложение 2
к правилам оказания государственной
услуги «Выдача лицензии на
медицинскую деятельность»
форма
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_____________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от_____________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_______________________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе____________________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта _______________________________________________________________________
Телефоны _______________________________________________________________________________
Факс____________________________________________________________________________________
Банковский счет__________________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо ______________ ___________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
Приложение 3
к правилам оказания государственной
услуги «Выдача лицензии на
медицинскую деятельность»
форма
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_______________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от_______________________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического
лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный номер
филиала или представительства иностранного юридического лица- в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(подвидов) деятельности)
на бумажном носителе______________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта______________________________________________
Телефоны______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет ___________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
__________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома, здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель ____________ _________________________________________
(подпись) (фамилия имя отчество (при его наличии)
Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
