К подпункту 3) пункта 39 относится резко повышенная чувствительность к укачиванию при отсутствии симптомов вестибулярных расстройств и заболеваний других органов.
При решении вопроса о годности к воинской службе в ВМС учитывается привыкание к качке.
При потере способности исполнять обязанности воинской службы по военно-учетной специальности вследствие укачивания и отсутствие положительных результатов (от специальных тренировок, участия в походах) за период не менее одного года выносится заключение о негодности к воинской службе в ВМС.
ВВК выносит заключение о негодности к службе в ВМС, основываясь на результатах исследования вестибулярно-вегетативной чувствительности опытом отолитовой реакции в трех плоскостях, методом суммации (кумуляции), раздражения на вращающемся кресле или на качелях Хилова, пробой непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса.
Результаты вестибулометрии оцениваются совместно с невропатологом. При указании на временный характер вестибулярных расстройств проводится всестороннее обследование и лечение.
При отборе в ВМС критерием устойчивости к укачиванию служат результаты исследования отолитовой реакции или пробы непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса. Лица, дающие при этих исследованиях вестибулярную реакцию III степени, к службе в ВМС не годны.
Оценка результатов исследования вестибулярной функции проводится с учетом защитных движений III степени. Отсутствие интенсивных вегетативных реакций не служит основанием для вынесения заключения о негодности к службе в ВМС, так как эта реакция на раздражение вестибулярного аппарата не является стойкой и, как правило, при соответствующих тренировках исчезает.
При медицинском освидетельствовании лиц, связанных с парашютной подготовкой, проводится испытание с воздействием ускорений Кориолиса в течение трех минут методом НКУК или двух минут методом ПКУК. При получении слабо выраженных вегетативных реакций испытание целесообразно повторить через один-два дня. При повторном выявлении пониженной устойчивости вестибулярного аппарата к кумулятивному воздействию, они признаются не годными. Исследование вестибулярного аппарата на кумулятивное воздействие адекватных раздражителей необходимо проводить в первой половине дня не раньше, чем через два часа после приема пищи. Исследуемые, у которых при испытании появились выраженные вегетативные реакции (спонтанный нистагм, асимметрия вестибуло-окулярных и оптокинетических рефлексов и реакций их подавления, резкая бледность, тошнота, рвота и т.п.), считаются неустойчивыми к вестибулярным раздражениям и признаются не годными.
Пункт 40. Глухота, глухонемота, понижение слуха.
Восприятие шепотной речи, не препятствующее прохождению воинской службы для лиц, освидетельствуемых по графам I, II определяется на расстоянии не менее 2 м на одно ухо и на расстоянии не менее 4 м на другое ухо или на расстоянии не менее 3 м на оба уха.
Глухота на оба уха или глухонемота дополнительно подтверждается учреждениями здравоохранения, организациями или учебными заведениями для глухонемых. Глухотой следует считать отсутствие восприятия крика у ушной раковины.
Лица, перенесшие операцию по вживлению кохлеарного имплантата на оба уха, освидетельствуются по подпункту 1), а на одно ухо по подпункту 2) настоящего пункта.
При определении степени понижения слуха проводятся специальные методы исследования: шепотной и разговорной речью, камертонами, объективной аудиометрией (регистрация слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии и др.) с обязательным определением барофункции ушей.
При понижении слуха, определяющем изменение категории годности к воинской службе, указанные исследования проводятся многократно (не менее трех раз за период обследования). При подозрении на глухоту на одно или оба уха дополнительно используют приемы объективного определения глухоты: применение трещотки Барани, опыты Говсеева, Попова, Штенгера, Хилова. При значительной (более трех метров) межушной разнице слуха производится рентгенография височных костей по Стенверсу или компьютерная томография височных костей.
Заключение о категории годности к воинской службе по данному пункту выносится после обследования сурдологом.
При индивидуальной оценке категории годности к воинской службе учитываются конкретные условия воинской службы военнослужащих, характеристики командования и врача воинской части, данные функционального исследования слуха путем проверки слышимости через наушники при применении электроакустических средств связи (телефон, радиосвязь).
При стойком понижении слуха, если восприятие шепотной речи менее 6 м на одно ухо, поступающие в ВУЗ (школы), а также воспитанники признаются негодными.
Пункт 41. После радикальной операции на одном среднем ухе с хорошими результатами, освидетельствуемые по графам I, II, признаются временно не годными к воинской службе сроком на 12 месяцев после произведенной операции. По истечении этого срока при полной эпидермизации послеоперационной полости заключение выносится по подпункту 3) пункта 38 требований по графам.
Глава 9. Болезни системы кровообращения
При заболеваниях системы кровообращения хроническая сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964г.), стенокардия - в соответствии с классификацией Канадского кардиоваскулярного общества (1976).
Пункт 42. Медицинское освидетельствование граждан при первичном пролапсе митрального и (или) других клапанов сердца (как проявлений дисплазии соединительной ткани) проводится по пункту 80 требований по графам, а при вторичном пролапсе митрального и (или) других клапанов сердца (формирующемся при ишемической болезни сердца, миокардите, кардиомиопатии, травме и других заболеваниях) - по настоящему пункту.
К подпункту 1) пункта 42 относятся:
заболевания сердечнососудистой системы с ХСН III-IV ФК;
комбинированные (поражение нескольких клапанов сердца) или сочетанные (поражение одного клапана сердца: стеноз и недостаточность) приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии ХСН;
изолированные аортальные пороки сердца при наличии ХСН I-IV ФК;
обширная облитерация перикарда;
изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
стеноз трикуспидального клапана;
стеноз легочной артерии;
дилатационная и рестриктивнаякардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка;
последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации искусственного водителя ритма при наличии ХСН I - IV ФК;
отдельные жизнеопасные формы нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, асистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия (более 30 секунд или требует купирования вследствие гемодинамических нарушений), полная АV-блокада) независимо от выраженности заболеваний, приведших к ним;
стойкие, трудно поддающиеся лечению формы нарушения ритма сердца (постоянная форма фибрилляции предсердий), повторные пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий, для восстановления ритма сердца используется электрическая кардиоверсия;
стойкие нарушения ритма и проводимости, приводящие к появлению на ЭКГ или по данным суточного мониторирования ЭКГ пауз более 3 секунд, независимо от клинических проявлений, если они не индуцированы медикаментозно;
синдром Бругада;
некомпактный миокард;
аритмогенная дисплазия правого желудочка.
К подпункту 2) пункта 42 кроме заболеваний сердца, сопровождающихся ХСН II ФК, относятся:
пролапс митрального или других клапанов сердца III степени (9 мм и более), II степени (6-8,9 мм) с нарушением внутрисердечной гемодинамики;
изолированные приобретенные пороки сердца (кроме указанных в подпункте 1) пункта 42) при наличии ХСН I ФК;
гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка при наличии ХСН I ФК;
повторные эпизоды острой ревматической лихорадки;
синдром слабости синусового узла;
врожденный и приобретенный синдром удлиненного интервала Q-T стойкого характера с пароксизмальными нарушениями ритма. ЭКГ-критерием синдрома удлиненного интервала Q-T является корригированная величина интервала Q-T более 0,44 секунд на ЭКГ покоя у пациентов, не принимающих лекарственные препараты, прием которых способствует удлинению интервала Q-T;
отдельные стойкие, трудно поддающиеся лечению формы нарушения ритма (частые пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий - три раза в год и чаще, частые пароксизмы суправентрикулярной тахикардии - три раза в год и чаще; частая политопная желудочковая экстрасистолия, парная желудочковая экстрасистолия, в том числе по данным суточного мониторирования ЭКГ при безуспешности повторного лечения в стационарных условиях);
стойкие нарушения ритма и проводимости, приводящие к появлению на ЭКГ (в том числе по данным суточного мониторирования ЭКГ) пауз 2-3 секунды и сопровождающиеся клинической симптоматикой (головокружения, синкопальные состояния и другое), если они не индуцированы медикаментозно.
К подпункту 3) пункта 42 кроме заболеваний сердца с ХСН I ФК относятся:
повторные атаки ревматизма;
специфические кардиомиопатии, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) ХСН I ФК;
гипертрофическая кардиомиопатия без признаков ХСН;
пролапс митрального или других клапанов сердца II степени (6-8,9 мм) без нарушения внутрисердечной гемодинамики;
пролапс митрального или других клапанов сердца I степени (от 3 до 5,9 мм) с регургитацией II степени и более;
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с пароксизмальными нарушениями ритма;
врожденный и приобретенный синдром удлиненного интервала Q-T стойкого характера без нарушений ритма;
отдельные стойкие нарушения проводимости (АV-блокада II степени, если она не индуцирована медикаментозно, полная блокада левой ножки пучка Гиса);
рецидивирующая органическая АV-блокада II степени, выявленная по данным суточного мониторирования ЭКГ;
последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации искусственного водителя ритма при отсутствии признаков ХСН;
отдельные нарушения ритма и проводимости: частая монотопная желудочковая экстрасистолия (30 и более эктопических комплексов в час, не менее 12 часов в течение суток - по данным суточного мониторирования ЭКГ); частая суправентрикулярная экстрасистолия (30 и более эктопических комплексов в час, не менее 12 часов в течение суток - по данным суточного мониторирования ЭКГ); парная и (или) групповая суправентрикулярная экстрасистолия, подтверждающаяся при повторном суточном мониторировании ЭКГ в течение 3 месяцев; СА-блокада III степени с частотой замещающего ритма менее 40 в мин; стойкая полная блокада правой ножки пучка Гиса; стойкая полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; стойкая АV-блокада I степени.
При гипертрофической кардиомиопатии без обструкции выносящего тракта левого желудочка заключение принимается в зависимости от функционального класса ХСН, вида нарушений ритма и проводимости.
Старший и высший сержантский состав и офицеры, не достигшие предельного возраста пребывания на воинской службе, после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца на освидетельствование для определения категории годности к воинской службе направляются по истечении не менее трех месяцев после операции.
ХСН I, II ФК подтверждается кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса 54 процента и менее и (или) нарушения диастолической функции левого желудочка, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами), сниженной толерантностью к физической нагрузке по результатам велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.
К стойким нарушениям ритма сердца относятся аритмии длительностью более 7 суток, требующие антиаритмической терапии и возобновляющиеся после прекращения лечения или рефрактерные к нему.
Освидетельствуемым по графам I, II с изолированными приобретенными пороками сердца (за исключением указанных в подпункте 1) данного пункта) с ХСН или без нее, заключение выносится по подпунктам 2) или 3) пункта 42 в зависимости от функционального класса ХСН.
Освидетельствуемым по графе III с изолированными аортальными пороками сердца (кроме указанных в подпункте 1)) заключение выносится по подпункту 3) пункта 42 требований по графам.
Лица, перенесшие острую ревматическую лихорадку с сохраняющимися признаками поражения сердца, освидетельствуются по подпунктам 1), 2) или 3) настоящего пункта в зависимости от наличия и выраженности ХСН, нарушений ритма и (или) проводимости.
Освидетельствуемые по графе II, перенесшие острую ревматическую лихорадку по подпункту 3) настоящего пункта признаются негодными к воинской службе в мирное время, ограниченно годными в военное время.
К подпункту 4) пункта 42 кроме стойко компенсированных исходов заболеваний мышцы сердца относятся:
пролапс митрального или других клапанов сердца I степени (от 3 до 5,9 мм) без нарушения внутрисердечной гемодинамики;
пролапс митрального или других клапанов сердца I степени (от 3 до 5,9 мм) с регургитацией I степени без семейных случаев внезапной смерти при пролапсе митрального клапана, предшествующих случаев эмболии, нарушений ритма и проводимости сердца, указанных в подпунктах 1), 2), 3) пункта 42 требований по графам;
пролапс митрального или других клапанов сердца I степени с транзиторной (непостоянной) регургитацией I степени (в том числе при выполнении нагрузочных проб);
редкие желудочковые экстрасистолы;
полная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса;
СА-блокада II степени (тип II);
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта без пароксизмальных нарушений ритма.
По данному подпункту освидетельствуются военнослужащие после успешной абляции (радиочастотной и другой) по поводу атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, аритмогенных участков миокарда, дополнительных путей проведения и другие.
Критерием успешной абляции является отсутствие нарушения ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, проведенного не менее двух раз с промежутком от 1 месяца и более.
Граждане, освидетельствуемые по графе I требований, (при отсутствии результатов ЭхоКГ, нагрузочной пробы и суточного мониторирования ЭКГ в динамике за последние 3 года), признаются по пункту 48 требований по графам временно негодными к воинской службе на 12 месяцев с проведением контрольных исследований: ЭхоКГ, нагрузочной пробы и суточного мониторирования ЭКГ. В случае если степень пролабирования и (или) регургитации не увеличивается, освидетельствование проводится по подпункту 4) настоящего пункта, а если степень пролабирования и (или) регургитации увеличивается, медицинское освидетельствование проводится по подпункту 2) или 3) настоящего пункта в зависимости от выявленной степени пролабирования и регургитации.
Освидетельствуемые по графе I, перенесшие острую ревматическую лихорадку, по пункту 48 требований по графам признаются временно не годными к воинской службе на 12 месяцев после выписки из медицинского учреждения. В последующем, при отсутствии признаков поражения сердца и других органов, а также отсутствии рецидивов заболевания, они освидетельствуются по подпункту 4) настоящего пункта.
Требования по оформлению результатов ЭхоКГ, их интерпретации также отражены в пояснениях к пункту 80 требований по графам.
Синусовая аритмия, перенесенные миокардиты при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости, СА-блокада II степени (тип I), функциональная (вагусная) AV-блокада I степени (нормализация AV-проводимости возникает при физической нагрузке или после внутривенного введения 0,5-1 мг атропина сульфата), неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром Клерка-Леви-Криcтеско (синдром CLC), не сопровождающийся пароксизмальными нарушениями ритма по данным мониторирования ЭКГ, локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости, миграция водителя ритма по предсердиям, не являются основанием для применения настоящего пункта, не препятствуют прохождению воинской службы, поступлению в ВУЗ.
Пункт 43. Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором систолическое АД равно 140 мм рт. ст. или выше и (или) диастолическое АД равно 90 мм рт. ст. или выше. Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в различные категории, то выставляется степень артериальной гипертензии по более высоким показателям АД. Артериальная гипертензия, при которой повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия.
К подпункту 1) пункта 43 относятся:
быстро прогрессирующая (злокачественная) форма артериальной гипертензии;
артериальная гипертензия 3 степени с преобладанием в клинической картине тяжелых сосудистых расстройств тесно и непосредственно связанных с гипертензивным синдромом (хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, геморрагический инсульт, генерализованное сужение артерий сетчатки с кровоизлияниями или экссудатами на глазном дне и отеком диска зрительного нерва, ХБП 4 стадии и выше).
Под быстро прогрессирующей (злокачественной) формой артериальной гипертензии подразумевается АД не ниже 220/130 мм.рт.ст. с развитием ретинопатии IV степени, отеком дисков зрительных нервов в сочетании с ишемическими или геморрагическими очагами в сетчатке.
К подпункту 2) пункта 43 относится артериальная гипертензия, рефрактерная к постоянной комбинированной гипотензивной терапии:
артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий);
артериальная гипертензия 3 степени, риск 3 (высокий);
артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
К подпункту 3) пункта 43 относятся:
артериальная гипертензия 2 степени, риск 3;
артериальная гипертензия 2 степени, риск 2 (средний);
артериальная гипертензия 1 степени, риск 4;
артериальная гипертензия 1 степени, риск 3.
При артериальной гипертензии 1 степени, риск 3 определяется:
военнослужащим в возрасте до 50 лет при наличии ПОМ, ХБП и сахарного диабета;
военнослужащим в возрасте старше 50 лет при наличии трех и более факторов риска либо ПОМ, ХБП и сахарного диабета.
К подпункту 4) пункта 43 относится артериальная гипертензия 1 степени, риск 1-2 (низкий-средний).
Степени артериальная гипертензия характеризуется следующими показателями артериального давления, подтвержденными, в том числе, результатами повторного суточного мониторирования:
3 степени - в покое систолическое - 180 мм.рт.ст. и выше, диастолическое - 110 мм. рт. ст. и выше;
2 степени - в покое систолическое 160-179 мм.рт.ст., диастолическое 100-109 мм.рт.ст.;
1 степени - в покое систолическое 140-159 мм.рт.ст., диастолическое 90-99 мм.рт.ст.
Оценка степени артериальной гипертензии у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, осуществляется с учетом данных предшествующего наблюдения.
Диагноз артериальной гипертензии подтверждается медицинским обследованием в стационарных условиях, а у освидетельствуемых по графам I, II - и результатами документально подтвержденного предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев с обязательным неоднократным выполнением суточного мониторирования артериального давления.
В случае впервые выявленной артериальной гипертензии при недостаточном сроке наблюдения граждане при приписке к призывным участкам, призыве на срочную воинскую службу признаются по пункту 48 требований по графам временно негодными к воинской службе на 6 месяцев.
В каждом случае артериальной гипертензии проводится дифференциальная диагностика с симптоматической артериальной гипертензией. При медицинском освидетельствовании лиц с симптоматической артериальной гипертензией кроме пункта требовании по графам, соответствующего заболеванию, являющегося этиологической причиной симптоматической артериальной гипертензии, применяется пункт 43 требований по графам: при симптоматической артериальной гипертензии, соответствующей по уровню АГ 3 степени - подпункт 1), АГ 2 - подпункт 2), АГ 1 - подпункт 3).
При клинически манифестных сердечнососудистых или почечных заболеваниях, наличие которых не связано непосредственно с артериальной гипертензией, применяются соответствующие пункты требований по графам в зависимости от выраженности КМССиПЗ и степени нарушения функции пораженного органа.
Транзиторное повышение АД в первые 3 месяца прохождения воинской службы при отсутствии в анамнезе артериальной гипертензии следует расценивать как проявление адаптационного синдрома. Данная категория военнослужащих подлежит динамическому диспансерному наблюдению у врача воинской части с назначением индивидуального режима физических нагрузок, а при наличии медицинских показаний обследованию в стационарных условиях.
При наличии синдрома повышенного артериального давления, тесно связанного с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, «красный» стойкий дермографизм, лабильность пульса и артериального давления при перемене положения тела и др.), освидетельствование проводится по пункту 47 требований по графам.
Стратификация общего сердечнососудистого риска, описание КМССиПЗ, бессимптомного ПОМ, факторов риска, а также сахарного диабета при артериальной гипертензии определены в приложении 3 к требованиям по графам.
Пункт 44. Наличие ишемической болезни сердца подтверждается инструментальными методами исследования (обязательные - ЭКГ в покое и с нагрузочными пробами, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ; дополнительные - стресс-ЭхоКГ, коронарография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография), компьютерная (мультиспиральная) томография коронарных артерий, однофотонная эмиссионная компьютерная томография), перфузионная сцинтиграфия миокарда и другие).
Различаются 4 ФК стабильной стенокардии напряжения:
ФК 1 - обычная физическая нагрузка (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, и при очень быстрой, или продолжительной физической нагрузке. Мощность переносимой нагрузки высокая - более 600 кгм/мин; двойное произведение (ДПр = ЧСС х САД/100) более 270 условных единиц; потребление кислорода более 7 МЕТ;
ФК 2 - отмечается небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, на холоде или в ветреную погоду, после еды, при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Мощность переносимой нагрузки в пределах 400-600 кгм/мин; двойное произведение 220-270 условных единиц; потребление кислорода от 5 до 7 МЕТ;
ФК 3 - характеризуется выраженным ограничением обычной физической активности - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Мощность переносимой нагрузки в пределах 150-300 кгм/мин; двойное произведение 160-210 условных единиц; потребление кислорода 3,3-4,7 МЕТ;
ФК 4 - Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления дискомфорта, или стенокардия может возникнуть в покое, при незначительных физических нагрузках.
Мощность выполненной нагрузки менее 150 кгм/мин; двойное произведение менее 160 условных единиц; число МЕТ менее 3,0 (пробы часто не проводятся).
Если качественные критерии ФК занимают промежуточное положение между соседними классами и показатели двойного произведения противоречат клиническим данным, предпочтение следует отдать последним.
К подпункту 1) пункта 44 относятся:
стабильная стенокардия напряжения ФК 3 - ФК 4;
стабильная стенокардия напряжения ФК 2 при наличии ХСН III-IV ФК;
стабильная стенокардия напряжения ФК 2 с частыми (более двух раз в год) эпизодами дестабилизации ишемической болезни в виде острого коронарного синдрома;
стабильная стенокардия напряжения ФК 2 со стойкой дисфункцией левого (правого) желудочка, обусловленная участками дискинезии по результатам ЭхоКГ.
К данному подпункту (независимо от выраженности стенокардии и недостаточности кровообращения) также относятся:
аневризма сердца или крупноочаговый кардиосклероз, развившийся в результате трансмурального, крупноочагового или повторных инфарктов миокарда;
распространенный стенозирующий процесс (75 процентов и более в двух и более коронарных артериях); стеноз (50 процентов и более) ствола левой коронарной артерии и (или) высокий изолированный стеноз (50 процентов и более) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; стеноз (75 процентов и более) правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения миокарда.
Освидетельствование по данному подпункту проводятся, когда по результатам исследований область ишемии составляет более 10%: более 10% по ОФЭКТ; по МРТ сердца более 2/16 сегментов с новыми дефектами перфузии; 3 и более добутамин-индуцированных сегментов дисфункции, 3 и более сегментов левого желудочка по данным стресс эхокардиографии.
К подпункту 2) пункта 44 относятся:
стабильная стенокардия ФК 2;
стабильная стенокардия напряжения ФК 1 со стойкой дисфункцией левого (правого) желудочка, обусловленной участками дискинезии по результатам ЭхоКГ;
спонтанная стенокардия;
перенесенный мелкоочаговый инфаркт миокарда;
окклюзия или стеноз (75 процентов и более) одной крупной коронарной артерии (кроме указанных в пункте 1);
область ишемии между 1-10% (не более 2-х добутамин-индуцированных сегментов дисфункции, не более 2-х сегментов левого желудочка по данным стресс эхокардиографии).
По данному подпункту освидетельствуются лица, перенесшие коронарное шунтирование и (или) двух и более сосудистую коронарную ангиопластику (стентирование).
Лицам, перенесшим однососудистую коронарную ангиопластику (стентирование), в зависимости от ФК стенокардии и ХСН, а также способности исполнять обязанности воинской службы, заключение выносится по подпунктам 2), 3) настоящего пункта, не ранее чем через 3 месяца после операции.
К подпункту 3) пункта 44 относятся:
стабильная стенокардия ФК 1;
транзиторная дисфункция левого (правого) желудочка, обусловленная участками локальной (до 1 сегмента) дискинезии по результатам стресс-ЭхоКГ;
стеноз (от 50 до 74 процентов) одной крупной коронарной артерии (кроме указанных в подпункте 1); стенозирование трех коронарных артерий более чем на 30%.
При наличии хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма и (или) проводимости сердца медицинское освидетельствование проводится также по пункту 42 требований по графам.
При наличии безболевой (немой) ишемии миокарда, кардиального синдрома Х (микрососудистой стенокардии), мышечного мостика (бридж синдрома) заключение выносится по пунктам 1, 2 или 3 в зависимости от степени выраженности атеросклероза коронарных артерий по данным коронарографии и (или) результатов проведения электрокардиографии (стресс - Эхо КГ) с физическими упражнениями.
Пункт 45. При наличии заболеваний, предусмотренных настоящим пунктом, освидетельствуемым по показаниям предлагается хирургическое лечение. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него категория годности к воинской службе определяется в зависимости от выраженности патологического процесса.
К подпункту 1) пункта 45 относятся:
артериальные и артериовенозные аневризмы магистральных сосудов;
облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбангиит, аортоартериит при декомпенсированных ишемиях конечностей (гангренозно-некротическая стадия);
атеросклероз брюшного отдела аорты с частичной или полной облитерацией просвета ее висцеральных ветвей, подвздошных артерий с резким нарушением функций органов и дистального кровообращения;
тромбоз воротной или полой вены;
часто рецидивирующий тромбофлебит, флеботромбоз, хронические заболевания вен С5-С6 (классификация по СЕАР: при наличии зажившей венозной язвы или открытой венозной язвы);
наличие имплантированного кава-фильтра;
слоновость IV степени;
ангиотрофоневрозы III стадии (гангренозно-некротической);
последствия реконструктивных операций на крупных магистральных (аорта, подвздошная, бедренная, брахиоцефальная артерии, воротная или полая вена) и периферических сосудах при сохраняющемся выраженном нарушении кровообращения, и прогрессирующем течении заболевания.
К подпункту 2) пункта 45 относятся:
облитерирующий эндартериит, тромбангиит, аортоартериит и атеросклероз сосудов нижних конечностей II стадии;
варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением;
хронические заболевания вен С4 (классификация по СЕАР: гиперпигментация и/или венозная экзема, липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи);
слоновость III степени;
ангиотрофоневрозы II стадии с продолжительным болевым синдромом, посинением пальцев, скованностью движений на холоде при безуспешном повторном стационарном лечении;
последствия реконструктивных операций на магистральных и периферических сосудах с незначительным нарушением кровообращения.
К подпункту 3) пункта 45 относятся:
облитерирующий эндартериит, тромбангиит, атеросклероз сосудов нижних конечностей I стадии;
хронические заболевания вен С3 (классификация по СЕАР: отек);
слоновость II степени;
варикозное расширение вен семенного канатика 3 стадии (выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции);
рецидивное (после повторного хирургического лечения) варикозное расширение вен семенного канатика у освидетельствуемых по графам I, II, а военнослужащие, проходящие воинскую службу по контракту, освидетельствуются по подпунктам 3), 4) в зависимости от стадии;
агиотрофоневрозы I стадии;
реконструктивные эндоваскулярные операций на магистральных и периферических сосудах без нарушения кровообращения.
К подпункту 4) пункта 45 относятся:
хронические заболевания вен С2 (классификация по СЕАР: варикозно измененные подкожные вены в диаметре более 3 мм);
слоновость I степени;
варикозное расширение вен семенного канатика 2 стадии (визуально определяется расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены).
По данному подпункту освидетельствуются лица, перенесшие сосудистые операций: флебэктомии, иссечения или склерозирования варикозно-расширенных подкожных вен конечностей, тромбэндартерэктомии и другие.
При диагностировании экстравазальной компрессии подключичного сосудисто-нервного пучка, синдрома «грудного выхода» освидетельствование проводится по соответствующим подпунктам настоящего пункта в зависимости от наличия вторичных осложнении и нарушения функций.
После ранений и других повреждений крупных магистральных артерий с полным восстановлением кровообращения и функций при освидетельствовании по графам I, II применяется подпункт 3) пункта 45, а по графам III - IV - подпункт 4) настоящего пункта.
Диагноз заболевания и последствий повреждений сосудов отражает стадию процесса и степень функциональных нарушений. Экспертное заключение выносится после обследования с применением методов, дающих объективные показатели (ангио-, флебо-, лимфография, ультразвуковая доплерография и ультразвуковое ангиосканирование).
Хронические заболевания вен С0-С1 (классификация по СЕАР: нет видимых и пальпируемых признаков ХЗВ, но имеются характерные жалобы; телеангиоэктазия или ретикулярные варикозные вены), варикоцеле I стадии (варикоз вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела) не являются основанием для применения настоящего подпункта, не препятствуют прохождению воинской службы, поступлению в ВУЗ.
Пункт 46. Геморрой.
При IV стадии, геморроидальные узлы выпадают вместе со слизистой оболочкой прямой кишки в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления (с кровотечением или без него).
К 2 подпункту относятся III стадия и II стадия с частыми осложнениями либо со вторичной анемией средней степени тяжести.
При III стадии геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием (с кровотечением или без него).
При II стадии геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно (с кровотечением или без него).
К частым осложнениям геморроя относятся случаи, когда освидетельствуемый три и более раз в год находится на лечении в стационарных условиях по поводу кровотечения, тромбоза или выпадения геморроидальных узлов.
При I стадии геморроидальные узлы не выпадают, характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации.
Освидетельствуемым по показаниям предлагается хирургическое или консервативное лечение. При неудовлетворительных результатах лечения или отказа от него медицинское освидетельствование проводится по соответствующим подпунктам пункта 46.
Наличие незначительно увеличенных единичных геморроидальных узлов без признаков воспаления при отсутствии жалоб, а в анамнезе отсутствие данных об обострении заболевания в течение последних 3 лет, не являются основанием для применения этого пункта, не препятствуют прохождению воинской службы и поступлению в ВУЗ.
Пункт 47. Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы характеризуется синдромом вегетативно-сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления и (или) нарушениями ритма сердца на какие-либо раздражители.
СВДССС гипотензивного типа следует отличать от физиологической гипотонии здоровых людей, которые не предъявляют никаких жалоб, сохраняют трудоспособность и способность исполнять обязанности воинской службы при показателях артериального давления 90/50 - 100/60 мм рт.ст. Такие лица признаются годными к воинской службе. В обязательном порядке следует исключить симптоматическую гипотонию, обусловленную болезнями, в том числе эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, легких.
Граждане при приписке к призывным участкам с любой формой СВДССС по пункту 48 требовании по графам признаются временно негодными к воинской службе и направляются на лечение.
К подпункту 1) пункта 47 относится СВДССС:
гипертензивного типа с лабильностью артериального давления, при наличии постоянных жалоб и стойких резко выраженных вегетативно-сосудистых расстройств, не поддающихся лечению, значительно снижающих трудоспособность и способность исполнять обязанности воинской службы (в отношении граждан при призыве на воинскую службу - в течение не менее 6 месяцев и подтвержденное медицинскими документами);
гипотензивного типа со стойкой фиксацией артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст. при наличии постоянных жалоб, стойких резко выраженных вегетативно-сосудистых расстройств, значительно снижающих трудоспособность и способность исполнять обязанности воинской службы;
кардиального типа при наличии стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, стойкими нарушениями ритма сердца при безуспешности повторного стационарного лечения (характеристика стойких нарушений ритма сердца приведена в пояснениях к пункту 42 требований по графам).
К подпункту 2) пункта 47 относится СВДССС любого типа с умеренно выраженными проявлениями, в том числе преходящими нарушениями ритма сердца, не снижающими трудоспособность и способность исполнять обязанности воинской службы.
При выявлении преходящих нарушений ритма сердца, определение годности к воинской службе проводится по результатам суточного мониторирования ЭКГ.
Редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы покоя (1-5 в час и/или менее 100 за 24 часа по данным суточного мониторирования ЭКГ), синусовая аритмия функционального характера, СВДССС с незначительно выраженными проявлениями не являются основанием для применения настоящего пункта, не препятствуют прохождению воинской службы, поступлению в ВУЗ.
