───────────────────────────────────────────────────────────────────
Қолы ─────────────── ──────────────────────────────────
(тегi, аты, әкесiнiң аты)
199── жылғы ─────────────────
Өтiнiш 199── жылғы ────────────────── қарауға қабылданды
───────────────────────────────────────────────────────────────────
(лицензиялау органының жауапты адамының қолы, тегi, аты, әкесiнiң аты)