паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания у любого члена семьи/домохозяйства незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
Приложение 4 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
от 24 июня 2020 года № 42
АНКЕТА
для регистрации водителей (грузоперевозчиков), прибывших из других стран/регионов
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения
5. Гражданство
6. ИИН или паспортные данные
7. Место работы (учебы)
8. В какой стране вы были в последние 14 дней
9. Имелся ли контакт с больными или лицами, имеющими симптомы заболевания
10. Наличие справки, подтверждающей обследование с указанием даты и названия организации, выдавшей справку.
Название организации:
11. Место жительства, либо предполагаемое место проживания (с указанием полного адреса)
12.Контактные телефоны Проверка телефона (перезвон)
13.Марка машины и номер машины
14. Маршрут движения
| Название груза | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Пункт выезда (адрес организации) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Пункт доставки (адрес организации) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата и время доставки | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
15. Подпись _________________
16. Дата Время въезда
Примечание: Данные анкеты будут использованы исключительно в служебных целях в рамках проводимых мер по предупреждению завоза и распространению на территории РК коронавирусной инфекции (COVID 19), анкетируемый пассажир несет ответственность за предоставляемые сведения в соответствии с законодательством РК.
Расписка
для лиц, прибывших из стран ЕАЭС и Республики Узбекистан через пункты пропуска через Государственную границу Республики Казахстан на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Подтверждаю достоверность информации указанной в анкете, в том числе по маршруту следования до места назначения. Осведомлён об ответственности за изменение маршрута следования и предоставление недостоверной информации.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о прибытии из-за рубежа и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
