взносов и (или) пени за несвоевременную и (или)
неполную уплату отчислений и (или) взносов
Форма
Председателю Правления
некоммерческого акционерного
общества «Фонд социального
медицинского страхования»
Заявление о возврате излишне (ошибочно) зачисленных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование
от_____________________________________________________________
(наименование плательщика)
Прошу произвести возврат суммы излишне (ошибочно) уплаченных отчислений, взносов и (или) пени, перечисленных платежным поручением:
№ _______________, от «___» ______________20_____г.
БИН/ИИН плательщика ______________________,
общая сумма платежа ____________________________________________,
общая сумма возврата____________________________________________,
| № | ИИН | Фамилия Имя Отчество (при его наличии) | Период | Уплаченная сумма | Сумма возврата |
| 1 | | | | | |
Корректировка последующими платежами невозможна по причине (нужное отметить):
1) ошибочно перечислены на счет Некоммерческого акционерного общества «Фонд социального медицинского страхования» плательщиком или банком два и более раз на основании одного или нескольких платежных поручений;
2) излишне перечислены (частичный возврат);
3) ошибочно уплачены за лиц, освобожденных от уплаты отчислений и взносов в соответствии с пунктом 3 статьи 27, пунктом 7 статьи 28 Закона Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании», взносы за которых уплачиваются государством;
4) неверно указан код назначения платежа;
5) неверно указаны реквизиты получателя (ИИН, фамилия, имя, отчество (при наличии), период за который осуществляется платеж;
6) ошибочно перечислены за иностранных граждан и лиц без гражданства, за исключением постоянно проживающих на территории Республики Казахстан, а также кандасов и временно пребывающих на территории Республики Казахстан в соответствии с условиями международного договора, ратифицированного Республикой Казахстан.
Возврат просим произвести (нужное отметить) по следующим реквизитам:
☐ на банковские реквизиты, по которым ранее осуществлялось перечисление;
☐ при смене банковского реквизита необходимо заполнять следующие реквизиты (справка о наличии текущего счета):
Наименование плательщика:______________________________________
БИН (ИИН):____________________________________________________
БИК плательщика:_______________________________________________
Наименование банка: ____________________________________________
ИИК (IBAN) плательщика:_______________________________________
(20-ти значный номер банковского счета)
Приложение: заявление о согласии на возврат сумм от лица, в пользу которого произведены отчисления и (или) взносы (для юридических лиц, налоговых агентов и для плательщиков, которые уплатили в пользу третьего лица).
Даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных, необходимых для оказания государственной услуги по осуществлению возврата плательщикам излишне (ошибочно) зачисленных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов в соответствии с Законом Республики Казахстан «О персональных данных и их защите».
Плательщик:__________________________________ ___________
(Фамилия, имя, отчество при его наличии) (подпись)
Главный бухгалтер (при наличии) ________________ ___________
(Фамилия, имя, отчество при его наличии) (подпись)
Место печати (при наличии)
Адрес: _________________________________________________________
Электронная почта: ______________________________________________
Контактный телефон +7 ____________________
Примечание: заявление заполняется на бланке и заверяется печатью (при наличии) (факсимильная подпись не допускается).
Приложение 3
к Правилам осуществления
возврата плательщикам излишне (ошибочно)
зачисленных сумм отчислений, взносов и (или)
пени за несвоевременную и (или) неполную
уплату отчислений и (или) взносов
Заявление о согласии на возврат сумм от лица (лиц), в пользу которого (которых) уплачены отчисления и (или) взносы обязательное социальное медицинское страхование
Я (мы), _________________________________________________________
(Ф.И.О. (при его наличии), дата рождения)
ИИН _________________________
Настоящим даю (даем) согласие на возврат излишне (ошибочно) уплаченных отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование в мою пользу в сумме_______________________________ за период (ы) _____________________ (год, месяц).
Даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных, необходимых для оказания государственной услуги по осуществлению возврата плательщикам излишне (ошибочно) зачисленных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов в соответствии с Законом Республики Казахстан «О персональных данных и их защите».
_______________ _____________
(подпись) (дата)
Приложение 4
к Правилам осуществления
возврата плательщикам излишне (ошибочно)
зачисленных сумм отчислений, взносов и (или)
пени за несвоевременную и (или) неполную
уплату отчислений и (или) взносов
Уведомление о статусе рассмотрения электронного заявления на веб-портале «электронного правительства»
Ваше заявление № __________________ (номер электронного заявления) на оказание государственной услуги «Возврат излишне (ошибочно) зачисленных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов обязательного социального медицинского страхования» направлено в Некоммерческое акционерное общество «Фонд социального медицинского страхования». Статус заявления на рассмотрении.
