Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 августа 2023 года № 145 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-186/2020 «Об утверждении правил ведения учета субъектов здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования»

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Заявка
на исключение из базы данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинской помощи
в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или)
в системе обязательного социального медицинского страхования № ____

          1. В ________________________________________________________________________

          (наименование филиала некоммерческого акционерного общества «Фонд социального

                                                            медицинского страхования»)

          от _________________________________________________________________________

                                                  (наименование субъекта здравоохранения)

          ___________________________________________________________________________

                              (БИН* субъекта здравоохранения (ИИН** для физического лица))

          ___________________________________________________________________________

                                        (форма собственности субъекта здравоохранения)

          ___________________________________________________________________________

                    (наименование области, города республиканского значения или столицы)

          ___________________________________________________________________________

                                        (юридический адрес субъекта здравоохранения)

          ___________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при его наличии) руководителя субъекта здравоохранения)

          ___________________________________________________________________________.

                        (контактные телефоны, электронный адрес субъекта здравоохранения)

2. Субъект здравоохранения отказывается от оказания медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования.

3. Настоящей заявкой субъект здравоохранения подтверждает отсутствие нарушений требований, предъявляемых приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-186/2020 «Об утверждении правил ведения учета субъектов здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21619) к субъектам здравоохранения для исключения из базы данных, и достоверность представленных сведений.

4. К настоящей заявке прилагаются следующие документы (указать только прилагаемые документы):

1) __ листов;

2) ….

Примечание:

* бизнес-идентификационный номер;

** индивидуальный идентификационный номер.

____________________________________________________________________, ______________

(должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии) руководителя

субъекта здравоохранения или уполномоченного им лица, подпись).

Дата заполнения ______________

Приложение 9

к правилам ведения учета субъектов

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Уведомление
об отклонении заявки на исключение из базы данных субъектов здравоохранения,
претендующих на оказание медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной
медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования № ____

______________________________________________________________________________

(указать наименование филиала некоммерческого акционерного общества «Фонд социального

                                                  медицинского страхования»)

уведомляет ___________________________________________________________________

                                        (указать наименование субъекта здравоохранения)

об отклонении заявки на исключение из базы данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования в связи с

______________________________________________________________________________

                                                  (указать причину отклонения)

на основании пункта ____________________________________________________________

                                                                                (указать номер пункта)

приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-186/2020 «Об утверждении правил ведения учета субъектов здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21619).

Руководитель (уполномоченное им лицо) филиала

______________________________________________________________________________

     (наименование филиала некоммерческого акционерного общества «Фонд социального

                                                        медицинского страхования»)

______________________________________________________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Место печати (при наличии)

Дата заполнения ___________

Приложение 10

к правилам ведения учета субъектов

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Перечень субъектов здравоохранения, исключенных из базы данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования

продолжение таблицы   

Примечание:

* бизнес-идентификационный номер;

** индивидуальный идентификационный номер;

*** указывается (указываются) адрес (адреса) производственной (производственных) баз (базы) согласно приложению к лицензии на медицинскую деятельность.

Приложение 11

к правилам ведения учета субъектов

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Перечень соисполнителей, претендующих на оказание медицинской помощи
в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или)
в системе обязательного социального медицинского страхования по договору
соисполнения на ______ год

продолжение таблицы

Примечание:

* бизнес-идентификационный номер;

** индивидуальный идентификационный номер;

*** указывается (указываются) адрес (адреса) производственной (производственных) баз (базы) согласно приложению к лицензии на медицинскую деятельность.

Приложение 12

к правилам ведения учета субъектов

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Сведения
по оказанию медицинских услуг в рамках специализированной медицинской помощи
в амбулаторных условиях в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской
помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования

Примечание:

* бизнес-идентификационный номер;

** индивидуальный идентификационный номер.

Приложение 13

к правилам ведения учета субъектов

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Сведения
по оказанию медицинских услуг в рамках специализированной медицинской помощи в стационарных
и стационарозамещающих условиях в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования

Примечание:

* бизнес-идентификационный номер;

** индивидуальный идентификационный номер.

Приложение 14

к правилам ведения учета субъектов

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Сведения
по оказанию высокотехнологичных медицинских услуг в рамках гарантированного
объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного
социального медицинского страхования

Примечание:

* бизнес-идентификационный номер;

** индивидуальный идентификационный номер.

Приложение 15

к правилам ведения учета субъектов

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь в рамках гарантированного

объема бесплатной медицинской

помощи и (или) в системе обязательного

социального медицинского страхования

Форма

Сведения
по заключенным договорам соисполнения к договорам закупа медицинских услуг в рамках
гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе
обязательного социального медицинского страхования

          В ________________________________________________________________________

          (наименование филиала некоммерческого акционерного общества «Фонд социального

                                                            медицинского страхования»)

от _________________________________________________________, __________________

        (наименование субъекта здравоохранения)             (БИН* субъекта здравоохранения

                                                                                               (ИИН** для физического лица))

_______________________________________________________________, _______________

(должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии) руководителя субъекта здравоохранения

или уполномоченного им лица, подпись).

Дата заполнения ______________

Примечание:

* бизнес-идентификационный номер;

** индивидуальный идентификационный номер.