Продолжение таблицы Таблица 5Е
| №п/п | Пациент посещал или был госпитализирован в больницу в течение последних 14 дней | Пациент посещал поликлинику/СВА/ФАП в течение последних 14 дней | Род занятий пациента |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | да ⬜ Если да, то уточните_______ нет ⬜ неизвестно⬜ | 1. 2. 3. | Работник здравоохранения ⬜ Лабораторный специалист ⬜ Студент/учащийся ⬜ Другое, уточните ⬜ ____________ |
Данные собрал:
1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) ___________________________
2. Должность:______________________________________________________
3. Место работы (название организации, адрес):_________________________
4. Рабочий телефон:_________________________________________________
5. Мобильный телефон:______________________________________________
6. Электронная почта: _______________________________________________
7. Форма заполнена полностью: ⬜ да, полностью ⬜ нет, частично
8. Укажите причину неполного заполнения ⬜ Контакт утерян ⬜ Отказ, предоставления данных ⬜ Другое, укажите______________________________
9. Подпись _____________________________
10. Дата «______»__________ год
Информация о лице, представившем информацию (если это не пациент)
1. Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии) ____________
2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______
3. Пол: 1- муж, 2- жен
4. Индивидуальный идентификационный номер_______________________________
5. Место жительства (адрес) ________________________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
7. Кем приходится пациенту ________________________________________________
8. Мобильный телефон _________________
Приложение 3 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
от 24 июня 2020 года № 42
Расписка
контактного лица с больным COVID-19 и лица, прибывшего из-за рубежа в Республику Казахстан авиарейсами
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания у любого члена семьи/домохозяйства незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
Приложение 4 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
от 24 июня 2020 года № 42
АНКЕТА
для регистрации водителей (грузоперевозчиков), прибывших из других стран/регионов
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения
5. Гражданство
6. ИИН или паспортные данные
7. Место работы (учебы)
8. В какой стране вы были в последние 14 дней
9. Имелся ли контакт с больными или лицами, имеющими симптомы заболевания
10. Наличие справки, подтверждающей обследование с указанием даты и названия организации, выдавшей справку.
Название организации:
11. Место жительства, либо предполагаемое место проживания (с указанием полного адреса)
12.Контактные телефоны Проверка телефона (перезвон)
13.Марка машины и номер машины
14. Маршрут движения
| Название груза | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Пункт выезда (адрес организации) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Пункт доставки (адрес организации) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата и время доставки | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
15. Подпись _________________
16. Дата Время въезда
Примечание: Данные анкеты будут использованы исключительно в служебных целях в рамках проводимых мер по предупреждению завоза и распространению на территории РК коронавирусной инфекции (COVID 19), анкетируемый пассажир несет ответственность за предоставляемые сведения в соответствии с законодательством РК.
Расписка
для лиц, прибывших из стран ЕАЭС и Республики Узбекистан через пункты пропуска через Государственную границу Республики Казахстан на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Подтверждаю достоверность информации указанной в анкете, в том числе по маршруту следования до места назначения. Осведомлён об ответственности за изменение маршрута следования и предоставление недостоверной информации.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о прибытии из-за рубежа и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
Постановление дополнено приложением 5 в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РК от 16.09.20 г. № 53
Приложение 5 к постановлению
Главного государственного
санитарного врача
Республики Казахстан
№ 42 от 24 июня 2020 года
Ограничительные меры в пунктах пропуска через Государственную границу Республики Казахстан на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах
1. Все лица, прибывшие в Республику Казахстан (далее - прибывшие лица) из стран ЕАЭС и Республики Узбекистан через пункты пропуска через Государственную границу Республики Казахстан на железнодорожном, морском, речном транспорте и автопереходах (за исключением правительственных делегаций Республики Казахстан; членов официальных делегаций иностранных государств и международных организаций, прибывающих в Республику Казахстан по приглашению Министерства иностранных дел Республики Казахстан; сотрудников дипломатических представительств, консульских учреждений и представительств международных организаций, аккредитованных в Республике Казахстан, и членов их семей; лиц, осуществляющих международные автомобильные перевозки грузов следующих транзитом через территорию Республики Казахстан), проходят термометрию, анкетирование и представляют справку об обследовании на COVID-19 с отрицательным результатом лабораторного обследования методом ПЦР с момента получения которой прошло не более 5 суток (далее - справка). При отсутствии справки прибывшие подлежат лабораторному обследованию на COVID-19 методом ПЦР согласно пункту 4 настоящего приложения.
2. Прибывшим лицам с температурой тела в пределах нормы, предъявившим справку, проводится разъяснение о возможных симптомах COVID-19 с получением соответствующей расписки согласно приложению 4 к настоящему постановлению, они продолжают следовать по месту назначения.
Прибывшие лица с повышенной температурой тела, независимо от наличия справки подлежат изоляции в провизорном стационаре до 2-х суток для проведения лабораторного обследования на COVID-19. После получения результатов лабораторного обследования на COVID-19, лица с положительным результатом переводятся в инфекционный стационар, лицам с отрицательным результатом на COVID-19 проводится разъяснение о возможных симптомах COVID-19 с получением соответствующей расписки согласно приложению 4 к настоящему постановлению;
3. Анкетирование прибывших лиц проводится согласно приложению 2 к настоящему постановлению;
4. При отсутствии справки прибывшие лица подлежат лабораторному обследованию на COVID-19 методом ПЦР в местах пересечения Государственной границы Республики Казахстан.
Забор материала для лабораторного обследования на COVID-19 осуществляет специалист первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП).
После забора материала для лабораторного обследования на COVID-19 методом ПЦР прибывшие лица продолжают следовать по маршруту до места назначения.
При получении положительного результата лабораторного обследования на COVID-19 у прибывшего лица, специалистом Департамента Комитета контроля качества и безопасности товаров и услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее - ДККБТУ), прикомандированным к санитарно-карантинному пункту на государственной границе информация о положительном результате на COVID-19 передается в ДККБТУ, по месту назначения прибывшего.
Специалист ДККБТУ по месту назначения прибывшего оповещает управление здравоохранения (далее - УЗ) и прибывшего о положительном результате лабораторного обследования на COVID-19. УЗ обеспечивает медицинский осмотр прибывшего и принимает решение о госпитализации в инфекционный стационар или лечения в амбулаторных условиях.
