к Правилам государственной регистрации
подвижного состава и его залога
Форма
___________________________________________________
наименование регистрирующего органа
Заявление № ____
Залогодатель
Ф.И.О., место - жительство, дата рождения физического лица;
место - нахождение, наименование, рег. № юридического лица: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________ серия ________________ № _________________
выдан _________________________________________________________ дата выдачи _______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес, телефон___________________________________________________________________________________
От имени которого действует _______________________________________________________________________________
(реквизиты уполномоченного представителя)
На основании ____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего полномочия)
Залогодержатель
Ф.И.О., место жительство, дата рождения физического лица; ____________________________________________________
место нахождение, наименование, рег. № юр. лица: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: вид _________________________ серия _______________________ №____________
выдан ______________________________________________________________ дата выдачи__________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес, телефон___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
От имени которого действует _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты уполномоченного представителя)
На основании ____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего полномочия)
Прошу зарегистрировать договор залога движимого имущества: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Дата заключения договора__________________________________________________________________________________
Место заключения договора ________________________________________________________________________________
Сведения о предмете залога (описание движимого имущества)___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Стоимость заложенного имущества __________________________________________________________________________
Денежный эквивалент обязательства, обеспеченного залогом ____________________________________________________
Срок действия договора ____________________________________________________________________________________
Заложенное имущество остается во владении и пользовании: залогодателя_________________ залогодержателя _________
Допустимость его использования: да, нет
Сведения о перезалоге: да, нет (ненужное зачеркнуть)
К заявлению прилагаю: (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Необходимо ли Свидетельство о государственной регистрации:
Да, Нет (ненужное зачеркнуть)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата подачи заявления: _________________________ 20 __г.
Дата приема заявления: _________________________ 20 __г.
Подпись заявителя: ___________________________________
Время: _________________ час ____________________ мин.
Ф.И.О. и подпись регистратора ______________________________________
