7. Контактные лица с больным COVID-19 (потенциальный контакт) подлежат тестированию методом ПЦР при выявлении. При отрицательном результате лабораторного обследования на COVID-19 методом ПЦР проводится разъяснение им о возможных симптомах COVID-19 с получением соответствующей расписки. При положительном результате ПЦР-исследования на COVID-19 тактика в отношении потенциального контактного проводится как при бессимптомном вирусоносительстве.
Расписка
контактного лица с больным COVID-19 (потенциальный контакт) и
лица с отрицательным результатом лабораторного обследования на COVID-19 методом ПЦР, прибывшего в Республику Казахстан авиарейсами
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению мер безопасности как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания у любого члена семьи/домохозяйства незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
II. Порядок транспортировки контактных лиц
1. Транспортировка контактных лиц в карантин осуществляется специальным транспортом, желательно с изоляцией водительской кабины от салона, запасом защитных масок для контактных, одноразовых средств для сбора медицинских отходов.
2. Медицинские работники, водитель специального транспортного средства работают в средствах индивидуальной защиты (СИЗ) в соответствии с приложением 2 к настоящему постановлению.
3. Специальные транспортные средства до и после каждой транспортировки контактных лиц подлежат мытью и дезинфекции, защитная и рабочая одежды работников по окончании транспортирования подвергают дезинфекции.
Приложение 34 изложено в редакции постановления Главного государственного санитарного врача РК от 30.05.20 г. № 38 (см. стар. ред.)
Приложение 34
к постановлению Главного
государственного санитарного врача
Республики Казахстан
от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр
Условия изоляции на дому (домашний карантин)
Цель домашнего карантина - предупредить возможное заражение COVID-19 от потенциального источника заболевания и тем самым предотвратить распространение COVID-19 на территории Казахстана.
Условия проживания при организации карантина на дому:
Карантин на дому возможен при соблюдении следующих требований/условий:
1. Есть возможность размещения в отдельной комнате лица, подлежащего изоляции (контактный, бессимптомного вирусоносителя) или совместное проживание в одной комнате при наличии не менее 4 кв.метров на 1 человека.
2. Контактный, бессимптомный вирусоноситель и другие члены семьи/домохозяйства должны соблюдать меры профилактики (часто мыть руки с мылом, проводить ежедневную влажную уборку, проветривать помещения, носить медицинские маски).
3. В домохозяйстве нет людей, которые могут подвергаться повышенному риску осложнений после инфекции COVID-19 (люди старше 60 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, метаболическим синдромом, хроническими заболеваниями почек).
4. Есть доступ к стационарному телефону или мобильной связи.
5. Наличие подписанной расписки об обязательном исполнении режима домашнего карантина.
6. Лицо берет на себя обязательства по соблюдению режима домашнего карантина и заверяет личной подписью в расписке. Лица, нарушившие режим домашнего карантина, привлекаются к административной ответственности.
7. При невозможности соблюдения указанных требований, карантин осуществляется в карантинном стационаре.
Инструкции для человека, находящегося на домашнем карантине
1. Не выходить из дома.
2. Прикрывать рот и нос при чихании или кашле, предпочтительно одноразовой салфеткой для предотвращения распространения вируса. Сразу после этого необходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептиком на спиртовой основе. Постоянно носить плотно прилегающую медицинскую маску и менять её каждые 2 часа.
3. Мыть руки с мылом или обрабатывать их антисептиком на спиртовой основе перед едой, а также после посещения туалета. Для вытирания рук предпочтительно использовать одноразовые салфетки.
4. Использовать индивидуальную посуду.
5. При появлении температуры или признаков недомогания необходимо обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Инструкции для членов домохозяйства, где обеспечивается домашний карантин
Рекомендуется:
1. Исключить посещение посторонними лицами.
2. При входе в комнату карантина необходимо носить плотно прилегающую медицинскую маску, которая закрывает рот и нос. Если медицинская маска становится мокрой или грязной, ее необходимо немедленно заменить новой медицинской маской. Снимать медицинскую маску, используя соответствующую технику - то есть не трогать переднюю часть.
3. Ежедневно не менее 2-х раз в день измерять температуру тела каждому члену семьи.
4. Проветривать помещения не менее 2 раз в день.
5. Ежедневно проводить влажную уборку.
6. Часто мыть руки с мылом или обрабатывать их антисептиком, для вытирания рук предпочтительно использовать одноразовые салфетки.
6. Каждому члену семьи использовать отдельные посуду, средства личной гигиены.
7. Прикрывать рот и нос при чихании или кашле, предпочтительно одноразовой салфеткой для предотвращения распространения вируса. Сразу после этого необходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептиком.
8. При появлении температуры или признаков недомогания у любого члена семьи/домохозяйства незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Расписка об обязательном исполнении
условий соблюдения домашнего карантина
Населённый пункт ________________ «___» ______ 2020 года
Я ______________________________________, ИИН: _________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
паспорт/удостоверение личности № _________________, выданного, МВД/МЮ РК от __ __ ____ года, прописанный по адресу ____________________________, фактически проживающий по адресу ___________________________________. принимаю на себя обязательства по соблюдению Правил изоляции на дому (домашний карантин) как лицо с высоким эпидемическим риском COVID-19, утвержденных приложением __ Постановления главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от _________ 2020 года № ___- ПГВР. Согласен на обработку персональных данных.
Осведомлён о необходимости при появлении температуры или признаков недомогания у любого члена семьи/домохозяйства незамедлительно обратиться в колл-центр по COVID-19 или вызвать скорую помощь, уведомив о карантине и указав причину обращения.
Осведомлён о наличии административной ответственности согласно частью 3 статьи 462 Кодекса Республики Казахстан от 5 июля 2014 года «Об административных правонарушениях» (далее - КоАП) за невыполнение или ненадлежащее выполнение законных требований или постановлений должностных лиц государственных органов в пределах их компетенции.
Осведомлен о наличии административной ответственности, предусмотренной частью 1 статьи 462 КоАП, о запрете воспрепятствования должностным лицам государственных инспекций и органов государственного контроля и надзора в выполнении ими служебных обязанностей в соответствии с их компетенцией, выразившееся в отказе от предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений, информации, либо предоставление недостоверной информации.
Также осведомлён, о наличии уголовной ответственности за применение насилия в отношении представителя власти, в соответствии со статьей 380 Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года.
Дата:_________
Подпись____________
Обеспечение удаленного мониторинга нахождения на домашнем карантине
Для обеспечения мониторинга необходимо:
1. Лицу находящемся на домашнем карантине установить на смартфон мобильное приложение Smart Astana и дать приложению все разрешения (GPS, WIFI, Bluetooth)
2. Включить режим «я на карантине» и не выключать его в течении действия режима домашнего карантина
3. Телефон должен находиться постоянно включенным и должен быть подключен к интернету
4. Мобильное приложение должно быть активным или функционировать в фоновом режиме (статус функционирования приложения можно отследить в уведомлениях или виджете статуса)
5. На время использования функции домашнего карантина пользователь не должен отключать режим GPS, Bluetooth и WIFI.
Приложение 35
к постановлению Главного
государственного санитарного врача
Республики Казахстан
от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр
Алгоритм
по организации и проведению профилактических прививок
в период пандемии COVID-19
1. В связи со снятием режима Чрезвычайного положения в Республике Казахстан, с 11 мая 2020 года возобновить проведение плановых профилактических прививок.
2. Приоритетной группой для проведения наверстывающей вакцинации являются дети в возрасте до 1 года, пропустившие плановые прививки первичной серии вакцинации, а также вакцинация по эпидемиологическим показаниям.
3. Вакцинация лиц в зависимости от статуса в отношении COVID-19:
- пациенты с установленным диагнозом COVID-19 должны быть вакцинированы в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан «Об утверждении перечня заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, Правил их проведения и групп населения, подлежащих плановым прививкам» от 30 декабря 2009 года № 2295 (далее - Постановление № 2295) после полного клинического выздоровления;
- лица из числа близких и потенциальных контактных с больным COVID-19 прививаются, как можно скорее, после завершения срока карантина (изоляции) и отсутствии противопоказаний к проведению профилактических прививок в соответствии с Постановлением № 2295.
При этом, данная категория лиц должна прививаться отдельно от других лиц, пришедших на вакцинацию.
4. Лица, при посещении медицинского учреждения с целью получения профилактических прививок, должны находиться в медицинских защитных масках.
5. При организации плановой иммунизации населения в период регистрации COVID-19 и эпидемиологического неблагополучия по респираторным инфекциям необходимо:
- обеспечить составление списка лиц, подлежащих вакцинации, включая всех лиц, пропустивших проведение профилактических прививок в период карантина;
- организовать приглашение на прививку лиц, подлежащих вакцинации заранее, при этом, обеспечить соблюдение временных интервалов и мер физического дистанцирования во время посещения поликлиники (в кабинете для приема врачей, прививочном кабинете, коридоре);
- выделить отдельное хорошо проветриваемое помещение, в котором вакцинированные дети и сопровождающие их лица должны находиться в течение 30 минут после вакцинации с соблюдением требований физического дистанцирования;
- проводить вакцинацию с учетом противопоказаний к вакцинации в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению» от 13 июня 2018 года № 361 (далее - Приказ № 361);
- обеспечить раздельный поток лиц, получающих профилактические прививки от больных лиц, пришедших на прием к врачу по поводу заболевания и прочих причин;
- принять меры по выделению отдельных часов для приема и вакцинации детей и отдельных часов для приема и вакцинации лиц группы риска (переболевшие COVID-19, контактные, лица пожилого возраста, лица с хроническими заболеваниями);
- при получении вакцинации ограничить количество сопровождающих лиц: не более 1 человека для сопровождения 1 прививаемого.
6. Профилактические прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах, медицинскими работниками с соблюдением требований согласно требований приказа № 361.
7. В период эпидемиологического неблагополучия по COVID-19 и респираторным инфекциям при входе в поликлинику:
- установить фильтр с обеспечением бесконтактной термометрии и опросом на наличие симптомов, не исключающих заболевание COVID-19;
- установить санитайзеры для обработки рук посетителями;
- в случае выявления лиц с симптомами заболевания предусмотреть для них выдачу масок и отдельное помещение для ожидания и осмотра врачом; данные пациенты должны иметь приоритет при обслуживании.
8. В здании поликлиники в доступных местах разместить информацию о необходимости соблюдения гигиены рук для профилактики COVID-19, предусмотреть раздачу наглядных пособий по мерам профилактики COVID-19.
9. Принять меры по соблюдению правил безопасности для медицинских работников и для населения:
- каждый посетитель поликлиники должен учитываться как потенциально опасный, в связи с чем, необходимо соблюдение мер защиты медицинских работников от респираторных инфекций;
- в прививочных кабинетах обеспечить условия для соблюдения личной гигиены медицинских работников, а также создать условия для мытья рук посетителями;
- устанавливать в доступных местах для населения контейнеры для безопасного сбора и утилизации медицинских отходов (использованных масок, перчаток, салфеток и прочих).
10. Если введение очередной дозы вакцины было задержано по какой-либо причине, нет необходимости начинать вакцинацию заново, а как можно скорее ввести следующую дозу вакцины.
12. Интервалы между введениями вакцин соблюдаются в соответствии с требованиями приказа № 361: если вакцины и другие иммунобиологические препараты не вводились в один и тот же день, соблюдается интервал между введениями живых вакцин не менее четырех недель; интервал между введениями живой и инактивированной вакцинами не соблюдается.
13. В настоящее время нет известных медицинских противопоказаний для вакцинации лиц, переболевших COVID-19 и лиц, бывших в контакте со случаями COVID-19, а также нет данных об увеличении риска инфицирования детей COVID-19 при вакцинации или влияния вакцинации на течение болезни, то есть переболевшие COVID-19 и контактные лица без клинических проявлений вакцинируются как обычно.
Приложение 36
к постановлению Главного
государственного санитарного врача
Республики Казахстан
от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр
АНКЕТА ОПРОСА СЛУЧАЯ СОVID-19
Уникальный идентификатор случая: ________, номер кластера (если применимо): ____________
| 1. Текущий статус |
| □Жив(а) □ Умер(ла) | |
| Категория случая при выявлении больного: | □ предположительный □ вероятный □подтвержденный |
| Заключительная категория случая: | □ предположительный □ вероятный □подтвержденный |
| 2. Информация о лице, собирающим данные |
| ФИО | |
| Место работы | |
| Номер телефона | |
| E-mail | |
| Дата заполнения формы (дд/мм/гггг) | / _/ |
| 3a. Идентификационная информация о больном |
| Фамилия | |
| Имя и отчество | |
| Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
| Дата рождения (дд/мм/гггг) | / ____/ □ Неизвестно |
| Номер (моб.) телефона_____________ | E-mail__________ |
| Гражданство: | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________) |
| Страна проживания: | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________) |
| Адрес проживания: | |
| ИИН | |
| Место работы/учебы: | |
| Должность: | |
| Адрес (организации/учебного заведения): | |
| 3b. Информация о респонденте (если он/а не является больным) - супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет |
| ФИО | |
| Пол | Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
| Дата рождения (дд/мм/гггг) | / _/, □ Неизвестно |
| Кем приходится больному | |
| Адрес респондента | |
| Номер (моб.) телефона | E-mail |
| 4. Симптомы у больного (с момента начала болезни) |
| Дата появления первого симптома (дд/мм/гггг) | / _/ □ Симптомы отсутствуют □ Неизвестно |
| Высокая температура тела (≥38 °C), в т.ч. ранее | □ Да □ Нет □ Неизвестно, (Указать максимальную___________) |
| Боль в горле | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Насморк | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Кашель | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Одышка | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Диарея | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Другое | Указать____________________________ |
| 5. Отбор проб для лабораторного исследования |
| Отбор дыхательной пробы | □Да □ Нет □ Неизвестно |
| Дата отбора дыхательной пробы | / ____/ (дд/мм/гггг) |
| Тип отобранной дыхательной пробы? | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________ |
| Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ |
| Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ |
| Были ли взяты другие биологические образцы? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 1. ____________________ / _/ 2. ____________________ / _/ 3. ____________________ / _/ 4. ____________________ / _/ 5. |
| 6. Течение болезни: осложнения |
| Потребовалась ли госпитализация? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», название больницы |
| Потребовалось ли направить больного в ОИТ (отделение интенсивной терапии) | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Острый респираторный дистрес-синдром (ОРДС) | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Пневмония ( на основании рентгенографии грудной клетки или КТ) | □ Да □ Нет □ Неприменимо (рент-я/КТ не проводилтсь) □ Дата / / |
| Другие тяжелые или угрожающие жизни болезни с инфекционным процессом | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: |
| Требуется ли искусственная вентиляция легких | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Другие осложнения (укажите) | ____________________________________________________ |
| 7. Контакт с людьми в течение 14 дней до начала болезни (далее вопросы этого пункта относятся к вышеуказанному временному промежутку) |
| Совершали ли вы поездки в пределах страны в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то 1. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/_ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________ 2. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/_ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________ |
| Совершали ли вы поездки за пределы страны в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / по /_ /_ Посетил(а) страны:______________________________ Посетил(а) города:______________________________ |
| | Был ли у вас контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили заболевание, вызванное коронавирусом, в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / Укажите это лицо (если знаете) и адрес проживания __________________________________________________________________________________________________________________ |
| | Больной посещал любые массовые мероприятия (собрания/мероприятия/концерты и др.) за последние 14 дней до появления симптомов? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: |
| | У пациента был контакт (возможность контакта) с людьми с похожим заболеванием (с температурой, признаками ОРВИ-насморк, кашель, одышка) | □ Да □ Нет □ Неизвестно, если Да, то уточните характер контакта_________________________________ |
| | Укажите (место), где произошел (мог произойти) контакт в течение 14 дней до появления симптомов | □ Дома □ В больнице □ На рабочем месте □ В составе организованной тур. группы □ Неизвестно □ Другое, указать: |
| | Посещал ли больной или лечился в стационарном медучреждении в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: |
| | Посещал ли больной амбулаторное медучреждение в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: |
| | Посещал ли больной народного целителя в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: |
| | Посещал ли больной место своей работы/учебы в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать дату последнего посещения: /_ / |
| | Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение) | □ Медицинский работник □ Работает с животными □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать:_____________________________________ По каждому виду деятельности указать место или учреждение: |
| |
| 8. Результаты лабораторного исследования |
| Пробы: Результаты: |
| □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________ | □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ |
| Первая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ |
| Вторая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ |
| Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________ | □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ |
| | 9. Состояние заполнения формы |
| | Форма заполнена | □ ⬜ да, полностью ⬜ нет, частично Если «Нет или заполнена частично», указать причину: □ Контакт утерян □ Отказ □ Другое, укажите: |
| | | |
Приложение 37
к постановлению Главного
государственного санитарного врача
Республики Казахстан
от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр
АНКЕТА ОПРОСА КОНТАКТНЫХ ЛИЦ
С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ/ВЕРОЯТНЫМ СЛУЧАЕМ СОVID-19
Уникальный идентификатор случая: ________, номер кластера (если применимо):____________
Категория случая: □подтвержденный □ вероятный □ предположительный
ФИО случая_____________________________________________
Идентификационный номер контактного лица (C_______________):
Примечание: Идентификационные номера контактных лиц присваиваются при заполнении
| 1. Информация о лице, собирающем данные |
| Имя лица, собирающего данные | |
| Организация лица, собирающего данные | |
| Номер телефона | |
| E-mail | |
| Дата заполнения формы (дд/мм/гггг) | / _/ |
| 2. Информация о респонденте (если он/а не является больным) - супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет |
| Фамилия Имя Отчество | |
| Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
| Дата рождения | / _/ |
| Кем приходится больному | |
| Адрес респондента | |
| Номер (моб.) телефона | |
| 3. Информация о контактном лице |
| Фамилия Имя Отчество | |
| Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
| Дата рождения | / _/ |
| Кем приходится больному | |
| Адрес (село/город, район, область/регион) | |
| Номер телефона | |
| E-mail Адрес | |
| Предпочтительный способ связи | □ Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail |
| Гражданство | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________) |
| Страна проживания | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________) |
| ИИН | |
| Место работы/учебы: Адрес (организации/учебного заведения): | |
| Должность: | |
| Адрес (организации/учебного заведения): | |
| 4. Информация об эпидемиологических рисках |
| Совершали ли вы за последние 14 дней поездки в пределах страны? | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / ___по /_ /_ Регионы: Посетил(а) города: |
| Совершали ли вы за последние 14 дней поездки за пределы страны? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса: /_ / по___ /________ _____ Посетил(а) страны: Посетил(а) города: |
| Был ли у вас контакт с кем-либо с подозреваемым или подтвержденным заражением 2019-nCoV за последние 14 дней? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / |
| Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение) | □ Медицинский работник □ Работает с животными □ □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать: По каждому виду деятельности указать место или учреждение: |
| | |
Заполнить 4 раздел, если контактное лицо НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.
| 4. Информация о прямом или непрямом контакте по месту проживания/работы/пребывания в стационаре (для лиц, не являющихся медработниками) |
| Тип контакта | □ Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы □ Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать: | |
| Указать даты и продолжительность контактов с подтвержденным больным, начиная с первого контакта, когда первичный больной имел симптомы (Добавить необходимое) | Дата | С /_ /_ (дд/мм/гггг) | По /_ /_____ (дд/мм/гггг) | |
| Продолжительность | _________Дней, _______Часов, _____Минут | |
| На каком расстоянии находились от больного | ⬜ менее 1 метра, ⬜ 1-2 метра, ⬜ более 2-х метров | |
| Был ли незащищенный прямой контакт с выделениями больного | ⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно | |
| Был ли прямой физический контакт (уход, рукопожатие и др) | ⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно | |
| Место и условия (отметить подходящее и указать название организации/адрес/рейс самолета/поезда) | □ Дом/квартира _____________________________________ □ Больница/мед.организация ___________________________ □ Место работы/учебы __________________________________ □ Организованная туристическая группа ____________________ □ Самолет/поезд_________________________________________ □ Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________) □ Другое указать:________________________________________ | |
| Заключение по контакту | □ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска | |
| | | | |
Заполнить 5 раздел, если контактное лицо ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.
| 5 Информация о прямом или непрямом контакте (медицинские работники) |
| Название лечебного учреждения (где происходил контакт) | |
| Название отделения | |
| Медицинская (или другая) специальность | □ Врач □ Медицинская сестра □ Санитарка □ Другое_____________________________________ |
| Указать даты и продолжительность контакта с подтвержденным больным | С _____ /_ /____ (дд/мм/гггг) По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг) |
| Прямой физический контакт с больным (напр., прикосновение) | □ Да □ Нет, если да, то какой □ Осмотр □ Забор образцов крови □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Уборка помещения □ Другое_____________________________________ |
| Какой тип СИЗ использовался медицинским работником? | □ Халат □ Хирургическая/медицинская маска □ Перчатки □ Респиратор N95 □ Респиратор FFP2 □ Респиратор FFP3 □ Защитные очки |
| Присутствовало ли контактное лицо во время процедуры с образованием воздушно-капельной взвеси (аэрозоля)? Если «Да», указать процедуру и дату | □ Да ⬜ Нет Процедура_____________________________________, Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг) |
| Пользовалось ли контактное лицо каким-либо видом маски во время процедуры с образованием аэрозоля? | □ Хирургическая/медицинская маска □ Респиратор N95, □ FFP2 □ FFP3 □ Нет |
| Заключение по контакту медработника | □ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска |
| | 6a. Симптомы у контактного лица | |
| | Болеет ли на текущий момент? | □ Да □ Нет | |
| | Дата и время появления первого симптома | / _/ Указать время в формате 24 часов | |
| | Максимальная температура | _____________ С | |
| | 6b. Респираторные симптомы | |
| | Боль в горле | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / | |
| | Кашель | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / | |
| | Насморк | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / | |
| | Одышка | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / | |
| | 6c. Другие симптомы |
| | ⬜ Рвота, ⬜Тошнота, ⬜ Диарея, ⬜ Головная боль, ⬜ Конъюнктивит, ⬜ Кровотечение из носа, ⬜ Судороги, ⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать: ⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать: |
| | |
| | 7. Имеющиеся состояния и болезни у контактного лица |
| | Ожирение | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Болезнь сердца | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Астма, требующая медикаментозного лечения | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Хроническая болезнь легких (не астма) | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Хроническая болезнь печени | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Хроническое гематологическое расстройство | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Беременность | Да □ Нет □ Неизвестно □ Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо Если «Да», указать триместр: Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/ |
| | Хроническая болезнь почек | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Хронический неврологический дефицит/болезнь | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Реципиент органа или костного мозга | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| | Другие имеющиеся диагнозы | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: |
| | Примечания, если применимо | | |
| | 8. Отбор проб для лабораторного исследования у контактных лиц после появления симптомов | |
| | Отбор дыхательной пробы | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
| | Дата отбора дыхательной пробы | / ____/ (дд/мм/гггг) | |
| | Тип отобранной дыхательной пробы? | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________ | |
| | Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ | |
| | Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ | |
| | Были ли взяты другие биологические образцы? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 6. ____________________ / _/ 7. ____________________ / _/ 8. ____________________ / _/ 9. ____________________ / _/ | |
| 9. Результаты лабораторного исследования | |
| Пробы: Результаты: | |
| □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________ | □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | |
| Первая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | |
| Вторая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | |
| Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________ | □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ | |
| | 10. Режимно-ограничительные меры в отношении контактного лица | |
| | ⬜ карантин в медучреждении ⬜ домашний карантин ⬜ Другое, уточните: | с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) Адрес и/или название учреждения, где находится под наблюдением: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |
| | 11. Итоговый статус близкого контакта | |
| | ⬜ Снят с наблюдения по завершении 24 дней с момента последнего контакта ___/ ____/ _________ (дд/мм/гггг) ⬜ Переведен в случай COVID-19 ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), если Да, то Присвоить идентификатор случая _________; Указать: медучреждение госпитализации ________________________________________ Дату госпитализации ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), дату выписки ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜Умер (дата ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜ Другое, укажите__________________________________ | |
| | Если умер(ла), (Внимание: если эта информация на текущий момент не доступна, оставьте поле незаполненным и отправьте обновление, как только результаты станут известны) какова роль 2019-nCoV в смерти: | □ Основная/первичная причина □ Дополнительная/вторичная причина □ Не повлиял на смертельный исход □ Неизвестно | |
| | Было ли проведено патологоанатомическое вскрытие? | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
| | Причина смерти, указанная в свидетельстве о смерти (указать) | | |
| | Результаты по патологоанатомическому заключению, если имеется | | |
| | | | | | |
