Приложение 1
к Перечню основных требований к
оказанию государственной услуги
«Выдача лицензии на деятельность на
территориях бывших испытательных
ядерных полигонов и других
территориях, загрязненных в результате
проведенных ядерных испытаний»
Форма
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В ______________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ______________________________________________________________
(фамилия имя отчество (в случае наличия) физического лица,
индивидуальный идентификационный номер)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_____________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе
_____________________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию
на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания)
Электронная почта
_____________________________________________________________________
Телефоны
_____________________________________________________________________
Факс
_____________________________________________________________________
Банковский счет
_____________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае обращения через центр обслуживания населения).
Физическое лицо
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия) электронная цифровая
подпись физического лица)
Дата заполнения: «___» ________ 20__ года
Приложение 2
к Перечню основных требований к
оказанию государственной услуги
«Выдача лицензии на деятельность на
территориях бывших испытательных
ядерных полигонов и других
территориях, загрязненных в результате
проведенных ядерных испытаний»
Форма
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В ______________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от______________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный
номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства иностранного
юридического лица – в случае отсутствия бизнес-идентификационного
номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_____________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе
_____________________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на
бумажном носителе)
Адрес юридического лица
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город,
район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения)
Электронная почта
_____________________________________________________________________
Телефоны
_____________________________________________________________________
Факс
_____________________________________________________________________
Банковский счет
_____________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае обращения через центр обслуживания населения).
Руководитель _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия) электронная цифровая
подпись руководителя организации)
Дата заполнения: «__» __________ 20__ года
Приложение 3
к Перечню основных требований к
оказанию государственной услуги
«Выдача лицензии на деятельность на
территориях бывших испытательных
ядерных полигонов и других
территориях, загрязненных в результате
проведенных ядерных испытаний»
Форма сведений к квалификационным требованиям и перечню документов, подтверждающих соответствие им, к деятельности на территориях бывших испытательных ядерных полигонов и других территориях, загрязненных в результате проведенных ядерных испытаний
Глава 1. Форма сведений, содержащих информацию об обеспечении персонала индивидуальным дозиметрическим контролем
таблица 1
| Тема договора (настоящая графа не заполняется заявителем, имеющем собственную лицензию на проведение работ по индивидуальному дозиметрическому контролю) | Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица, с кем заключен договор (настоящая графа не заполняется заявителем, имеющем собственную лицензию на проведение работ по индивидуальному дозиметрическому контролю) | Номер и дата договора, срок действия договора (настоящая графа не заполняется заявителем, имеющем собственную лицензию на проведение работ по индивидуальному дозиметрическому контролю) | Номер лицензии на право предоставления услуг в области использования атомной энергии | Количество сотрудников, охваченных индивидуальным дозиметрическим контролем |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сведения, содержащие информацию об обеспечении персонала индивидуальным дозиметрическим контролем, вносятся в таблицу 1 согласно настоящей главе*.
* – договор на проведение индивидуального дозиметрического контроля персонала заключается с физическим или юридическим лицом, имеющим соответствующую лицензию в сфере использования атомной энергии.
Глава 2. Форма сведений, содержащих информацию о договоре на оказание услуг с физическим или юридическим лицом, имеющим соответствующую лицензию в сфере использования атомной энергии
таблица 2
| Тема договора | Номер и дата заключения договора, срок действия договора | Наименования аппаратов, охваченных техническим обслуживанием (сведения заполняются для договора о предоставлении услуг по техническому обслуживанию и ремонту приборов и установок, генерирующих ионизирующее излучение) | Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя/ физического лица, с кем заключен договор | Номер лицензии/ уникальный идентификационный номер разрешительного документа |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сведения, содержащие информацию о договоре на оказание услуг по производственному радиационному контролю на месте проведения работ с физическим или юридическим лицом, имеющим лицензию на виды деятельности «Предоставление услуг в области использования атомной энергии» и «Деятельность на территориях бывших испытательных ядерных полигонов и других территориях, загрязненных в результате проведенных ядерных испытаний», вносятся в таблицу 2 согласно настоящей главе.
Глава 3. Форма сведений, содержащих информацию о службе или ответственном лице
таблица 3
| Номер и дата приказа о создании службы (или ответственном лице) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста и занимаемая должность | Номер и дата выдачи сертификата обучения или удостоверения, (в случае выдачи сертификата или удостоверения зарубежным учебным заведением – сведения о признании/ нострификации) по радиационной безопасности | Наименование (тема) курса обучения по радиационной безопасности | Наименование физического или юридического лица, в котором проводилось обучение по радиационной безопасности (номер его лицензии на право проведения специальной подготовки персонала, ответственного за обеспечение ядерной и радиационной безопасности) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сведения, содержащие информацию о службе или ответственном лице по радиационной безопасности, вносятся в таблицу 3 согласно настоящей главе*.
* – персонал службы радиационной безопасности и лицо, ответственное за радиационную безопасность назначается из числа сотрудников, прошедших специальную подготовку по радиационной безопасности у физического или юридического лица, имеющего лицензию на вид или подвид деятельности «Специальная подготовка персонала, ответственного за обеспечение ядерной и радиационной безопасности».
Глава 4. Форма сведений, содержащих информацию о квалифицированном составе специалистов, техников, рабочих
таблица 4
| Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, техника, рабочего | Место работы, занимаемая должность | Номер и дата приказа о принятии/ индивидуального трудового договора | Номер и дата выдачи диплома по специальности, соответствующей профилю работы организации, наименование учебного заведения, специальность и квалификация (в случае выдачи диплома зарубежным учебным заведением – сведения о признании/нострификации) (настоящая графа не заполняется для рабочих и для персонала, работающего на рентгеновских досмотровых аппаратах) | Номер и дата выдачи сертификатов, свидетельств, удостоверений, подтверждающих квалификацию и прохождение теоретической и практической подготовки, соответствующей функциональным обязанностям должности (настоящая графа не заполняется для рабочих) | Наименование (тема) курса обучения и (или) подготовки (настоящая графа не заполняется для рабочих) | Сведения о стаже работы на объектах использования атомной энергии (наименование должности, период работы, название документа, подтверждающего трудовую деятельность в соответствии со статьей 35 Трудового кодекса Республики Казахстан (настоящая графа заполняется только для специалистов и техников, занятых на объектах 1 и 2 категории радиационной опасности, ядерных установках, за исключением работ по реализации ядерных материалов) | Отнесение персонала к персоналу группы «А» (да/нет) |
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. |
Сведения, содержащие информацию о квалифицированном составе техников и рабочих, имеющих соответствующее образование, подготовку и допущенных к осуществлению заявленного вида и подвидов деятельности вносятся в таблицу 4 согласно настоящей главе.
Приложение 4
к Перечню основных требований к
оказанию государственной услуги
«Выдача лицензии на деятельность на
территориях бывших испытательных
ядерных полигонов и других
территориях, загрязненных в результате
проведенных ядерных испытаний»
Документы к деятельности на территориях бывших испытательных ядерных полигонов и других территориях, загрязненных в результате проведенных ядерных испытаний
1. Пояснительная записка с перечнем предполагаемых заявителем работ, проводимых на полигоне – в произвольной форме, пояснительная записка подписывается заявителем или лицензиатом.
2. Утвержденная заявителем инструкция по радиационной безопасности при проведении заявляемых работ, соответствующая требованиям, указанным в приложении 6 к Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-275/2020 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 21822).
3. План проведения радиационного контроля (в случае наличия собственной службы радиационного контроля).
4. Сертификаты поверки приборов радиационного контроля (в случае наличия собственной службы радиационного контроля).
5. Положение о службе по радиационной безопасности (или должностной инструкции ответственного лица за радиационную безопасность).
Приложение 5
к Перечню основных требований к
оказанию государственной услуги
«Выдача лицензии на деятельность на
территориях бывших испытательных
ядерных полигонов и других
территориях, загрязненных в результате
проведенных ядерных испытаний»
Форма
Заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В ______________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ______________________________________________________________
(фамилия имя отчество (в случае наличия) физического лица,
индивидуальный идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№__________ от «___» _________ 20___ года, выданную(ое)(ых)
_____________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование
лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
На осуществление
_____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического
лица-лицензиата _______________________________________________________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата,
изменение его наименования ____________________________________________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение
его юридического адреса ______________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения,
выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если
отчуждаемость лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону Республики
Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» ____________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического
перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые
на объекты» или для приложений к лицензии с указанием объектов ______________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики
Казахстан_____________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности ________________________
8) изменение наименования подвида деятельности _____________________
на бумажном носителе
_____________________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на
бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания)
Электронная почта
_____________________________________________________________________
Телефоны
_____________________________________________________________________
Факс
_____________________________________________________________________
Банковский счет
_____________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае обращения через центр обслуживания населения).
Физическое лицо
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия) электронная цифровая
подпись физического лица)
Дата заполнения: «___» ________ 20__ года
Приложение 6
к Перечню основных требований к
оказанию государственной услуги
«Выдача лицензии на деятельность на
территориях бывших испытательных
ядерных полигонов и других
территориях, загрязненных в результате
проведенных ядерных испытаний»
Форма
Заявление юридического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В_______________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от______________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный
номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства
иностранного юридического лица – в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№__________ от «___» _________ 20___ года, выданную(ое)(ых)
_____________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,
наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или)
приложение(я) к лицензии)
На осуществление
____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии с порядком,
определенным статьей 34 Закона Республики Казахстан «О разрешениях и
уведомлениях» путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния _________________________________________________________
преобразования __________________________________________________
присоединения ___________________________________________________
выделения _______________________________________________________
разделения ______________________________________________________
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата_____________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата _________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые
на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии
предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан «О разрешениях и
уведомлениях» ____________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты» или для приложений к
лицензии с указанием объектов ______________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики
Казахстан_____________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности ________________________
8) изменение наименования подвида деятельности _____________________
на бумажном носителе
_____________________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица
_____________________________________________________________________
(страна – для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город,
район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения))
Электронная почта
_____________________________________________________________________
Телефоны
_____________________________________________________________________
Факс
_____________________________________________________________________
Банковский счет
_____________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае обращения через центр обслуживания населения).
Руководитель
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия) электронная цифровая подпись
руководителя организации
Дата заполнения: «__» __________ 20__ года
