| Патогенез | Репликация вируса, виремия, пневмотропность, ангиотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок Эндотелиопатия, Тромбогенность (COVID-19) | обострение хронических очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии | развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или обострение хронических очагов инфекции (грам «-» флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии |
| Сроки развития | в течение первых 36-72 часов болезни. При COVID-19 - 2-я-3-я неделя | конец первой и начала второй недели болезни | вторая неделя болезни |
| Лихорадка | Одноволновая. | одноволновая длительная или двухволновая с ознобом | двухволновая с ознобом |
| Кашель | сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе) | продуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой (чаще слизистый характер с примесью гнойной) | кашель со слизисто-гнойной, гнойной мокротой |
| Плевральные боли | Редко (При COVID-19 возможны) | часто | часто |
| Аускультативно | жесткое дыхание | Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания | Бронхиальное или ослаблено везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация |
| Осложнение | ОРДС | ДН | ДН |
| Рентгенологическая картина | Комбинация диффузных инфильтратов по типу «матового стекла» с очагами фокальной консолидации. | Диффузные инфильтративные затемнения. | затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани. |
| Клинический анализ крови | Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп). | Лейкопения, лимфопения в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом. | Лейкоцитоз, нейтрофилез Ускоренная СОЭ. |
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне:
На амбулаторном уровне ведется наблюдение следующих категорий:
1.Лица с бессимптомным течением.
2. Пациенты с легким течением.
3. Пациенты со среднетяжелым течением.
4. Пациенты после выписки из стационара.
Рекомендуется соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГТСВ. Пациентам с легкой и среднетяжелой формами заболевания во время изоляции в домашних условиях следует избегать сидячего образа жизни, обезвоживания и быть активными (ходить) и принимать достаточный объем жидкости. Купирование лихорадки (нестероидные противовоспалительные препараты - парацетамол, ибупрофен, физические методы охлаждения) [30, 31]. Пациентам необходимо следить за температурой, частотой пульса, дыхания, АД, сатурации (при наличии пульсоксиметра). При нарастании клинических симптомов оценка тяжести состояния и дальнейшее ведение пациентов определяет участковый врач.
3.1. Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.
У лиц без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР в течение 14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода) может развиться заболевание, поэтому они подлежат медицинскому наблюдению ПМСП в домашних условиях согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан (09.07.2020 г., 10-1-0/4897-вн.).
При появлении клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период медицинского наблюдения участковый врач определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным COVID-19 медицинское наблюдение снимается.
3.2. Ведение пациентов с легкой формой заболевания зависит от наличия факторов риска. Лицам без сопутствующих заболеваний рекомендуется ацетилсалициловая кислота в дозе 75/150 мг в сутки. При наличии противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты - клопидогрель 75 мг в сутки. Лицам с сопутствующими заболеваниями следует определить риск венозных тромбоэмболии по шкале Padua или Модели оценки риска и кровотечений IMPROVE для терапевтических пациентов (Приложение 3). При наличии факторов риска (возраст старше 65 лет, ожирение, СД, AT, XCH и др.), пациенты требуют тщательного мониторирования, особенно со второй недели заболевания.
Пациенты, принимающим пероральные антикоагулянты по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) рекомендуется продолжить их прием.
Лица с легкой формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения при отсутствии повышенной температуры тела и регрессии респираторных симптомов >3 дней (проведение ПЦР исследования и КТ/рентгенодиагностики не требуется).
3.3. Ведение пациентов со среднетяжелой формой заболевания (до госпитализации в стационар по показаниям).
При высоком риске ВТЭ (Приложение 3) амбулаторно рекомендуются пероральные антикоагулянты в профилактических дозах.
Применение антикоагулянтов на амбулаторном уровне при COVID-19
| № | Средняя степень тяжести у лиц с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями | Средняя степень тяжести у лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний | Особые указания при назначении пероральных антикоагулянтов |
| 1. | Пациенты, которые принимают пероральные антикоагулянты по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др. прием препаратов. продолжают | Пероральные антикоагулянты (ПОАК): Ривароксабан 10 мг, 1 раз в сутки, в течение 10 дней, или Апиксабан 2,5 мг, 2 раза в стуки, в течение 10 дней, или Дабигатрана этексилат 110 мг х 2 раза в сутки - 10 дней далее провести контроль общеклинического состояния, мониторинг MHO, Д-димер, тромбоциты. При отсутствии риска тромбообразования по результатам (MHO, Д-димер), переход на ацетилсалициловую кислоту 75-100 мг (при наличии противопоказаний к применению АСК клопидогрель 75 мг) под наблюдением врача. | - у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин) концентрация ривароксабана в плазме может быть значительно повышенной (в 1.6 раза в среднем), что может привести к повышенному риску кровотечения; - с осторожностью следует применять ривароксабан у пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК 30-49 мл/мин), получающих сопутствующие препараты, которые могут приводить к повышению концентрации ривароксабана в плазме (кетоконазол, ритонавир); - у больных с нарушением функции почек легкой, средней или тяжелой степени со снижением КК до 15 мл/мин коррекция дозы апиксабана не требуется; - у пациентов, имеющих КК <15 мл/мин, применение апиксабана не рекомендуется; - с осторожностью применять дабигатрана этексилат при состояниях, повышающих риск кровотечения: возраст 75 лет и старше; умеренное снижение функции почек (С1 креатинина 30-50 мл/мин); - с осторожностью применять при заболеваниях и состояниях, связанных с повышенным риском кровотечений, таких как: - врожденные или приобретенные нарушения свертывания; - неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия; - активная желудочно-кишечная патология с язвообразованием; - недавно перенесенная острая язва ЖКТ; - сосудистая ретинопатия; - недавнее внутричерепное или внутримозговое кровоизлияние; - интраспинальные или интрацеребральные сосудистые аномалии; - недавно проведенная хирургическая операция на головном, спинном мозге или офтальмологическая операция; - бронхоэктазы или эпизод легочного кровотечения в анамнезе. - следует соблюдать осторожность, если пациент одновременно получает лекарственные препараты, влияющие на гемостаз, такие как НПВП, ингибиторы агрегации тромбоцитов или другие антитромботические препараты. |
Лица со среднетяжелой формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения при отсутствии повышенной температуры тела и регрессии респираторных симптомов >3 дней (проведение ПЦР исследования не требуется; КТ/ рентген-диагностика по показаниям).
3.4. Ведение реконвалесцентов COVID-19.
После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших среднетяжелую, тяжелую форму заболевания продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента. По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 8, 9, 10).
4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [3, 10, 32-34]
4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.
4.2 Показания для экстренной госпитализации:
- лихорадка 38°С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
- ЧД >24 в 1 минуту;
- одышка при обычных бытовых нагрузках, разговоре, нарастающего характера;
- снижение SpO2 <93%;
- лица с факторами риска (возраст старше 65 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин., SpO2 93-95%, КТ 1-2 при наличии);
- КТ3 - КТ4.
5. Тактика лечения на стационарном уровне [10, 35]:
5.1 Немедикаментозное лечение:
- Режим - полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате - под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, сатурация кислорода)).
- При поражении легких рекомендовано применение прон-позиции тела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по 1 часу 4 раза в день, максимально до 12 часов)- под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, сатурация кислорода), диафрагмальное дыхание (по самочувствию), беременным - положение на боку, коленно-локтевое положение.
- Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
- В начальном и в периоде разгара COVID-19 - не рекомендуются методы физического массажа (ручной, виброакустический и др.).
5.2 Медикаментозное лечение [1, 9, 11, 12, 23, 26, 30, 36-40, 41-43, 44-57, 58-65]:
- В настоящее время не получены убедительные доказательства по эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19,, поэтому главным принципом в ведении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 остается оптимальное патогенетическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении.
Патогенетическая терапия [26, 30, 36, 38, 39, 40-62].
При легкой и среднетяжелой форме заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек). При высокой температуре, жидком стуле необходимо энтеральное восполнение жидкости (Приложение 1).
Купирование лихорадки (нестероидные противовоспалительные препараты - парацетамол, ибупрофен, физические методы охлаждения).
Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1, 2). При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (>35%). Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном гидробалансе.
Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1, 2).
В случаях снижения сатурации менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии до достижения SpО2 >95% при помощи маски или назальных канюль (поток О2 5-10 л в минуту). Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов сутки приводит к улучшению оксигенации.
- При снижении сатурации <90% рекомендована оксигенация через назальную канюлю (FiO2 - 30-40%, ν = 2-4 л/мин), прональная позиция;
- если через 5-10 минут сатурация >90%, то следует продолжать оксигенацию через назальную канюлю;
- если через 5-10 минут сатурация <90%, следует переходить на оксигенацию через маску с резервуаром (FiO2 - 50-90%, ν = 3-9 л/мин), прональная позиция;
- если сатурация сохраняется <90%, рекомендована оксигенация через СРАР, высокопоточная оксигенотерапия (в т.ч. и в прональной позиции);
- При неэффективности (SpO2 <75%) рекомендован перевод на протективную ИВЛ с ПДКВ.
Показания для неинвазивной вентиляции легких и высокопоточной назальной оксигенация (HFNO).
- Постоянно растущая потребность в кислороде;
- (например, поток О2 с 5л/мин. до 15 л/мин);
- тахипноэ (более 25 движений в минуту);
- не исчезает после снижения температуры тела;
- Субъективное чувство нехватки воздуха
- РаО2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 <300;
- РаСО2 > 45 мм.рт.ст.;
- рН <7,35;
- SpO2 <90%
Антикоагулянтная терапия (АКТ) (профилактика и лечение тромбовоспалительного синдрома)
АКТ рекомендуются госпитализированным пациентам с COVID-19, доза препаратов (профилактическая, промежуточная или лечебная) подбирается в зависимости от наличия риска тромбоэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (Приложение 3) [31 58, 59].
АКТ для профилактики у тяжелых и критических больных
| Название препарата | Дозы | Примечание |
| Надропарин кальция раствор для инъекций в шприцах - 0.3 мл 2850 ME анти Ха: 0,4 мл/3800 ME анти-Ха: 0,6 мл / 5700 ME анти-Ха. | Профилактическая доза п/к 0,3-0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, пациентам с ИМТ >30,ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д-димера >4 раз. | Пациентам с Рскф <30 мл/мин назначать не следует. Противопоказан при кровотечении. |
| Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл. | Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, пациентам с ИМТ >30,ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д-димера >4 раз. | Пациентам с рСКФ <30 мл/мин назначать не следует. Противопоказан при кровотечении. |
| Фондапаринукс раствор для инъекций в шприцах по 0,25 мг препарат выбора при тромбоцитопении. | Профилактическая доза п/к2,5 мг 1 раз в сутки. | Пациентам с рСКФ <25-30 мл/мин назначать не следует. |
| Гепарин 1 мл 5000 МЕ 5 мл. | Подкожно 5000 ME 3 раза в сутки. | Биодоступность при п/к составляет до 30%. Препарат выбора при рСКФ <30 мл мин. |
Терапевтические дозы антикоагулянтов*
| Название препарата | Дозы | Примечание |
| Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл, 7600 ME анти-Ха/0.8 мл 9500 ME анти-Ха/1 мл. | Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 0,1 мл на кг массы тела, например, если вес пациента составляет <50 кг, доза препарата - 0,4 мл 2 раза в сутки, при весе 50-59 кг - по 0,5 мл 2 раза (или 0,4 мл утром вечером 0,6 мл); при весе 60-69 кг - по 0,6 мл 2 раза и далее. | Пациентам с рСКФ <30 мл/мин назначать не следует. Противопоказан при кровотечении. |
| Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл. | Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 1 мг/кг массы тела 2 раза/сутки. | Пациентам с рСКФ менее 30 мл/мин назначать не следует. |
| Фондапаринукс раствор для п/к и в/в введения; по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла. | Для лечения ТГВ и ТЭЛА для пациентов с массой тела менее 50 кг - 5 мг; для пациентов с массой тела 50-100 кг - 7.5 мг; для пациентов с массой тела более 100 кг - 10 мг. | Пациентам с рСКФ менее 30 мл/мин назначать не следует. |
| Гепарин 1 мл 5000 ME 5 мл | Начальная доза из расчета 80 ЕД/кг в виде болюсной инъекции с последующей скоростью введения НФГ 18 ед/кг/ч. Далее по уровню АЧТВ в пределах 1,5-2,5 раза от контрольного уровня (60-70 сек.). | Необходимо определять АЧТВ через 4-6 ч. после начальной болюсной инъекции, а затем через 3 ч. после применения отрегулированной дозы, или один раз в день, когда была достигнута целевая терапевтическая доза. |
Примечание: Назначаются только в случае подтвержденного диагноза ТГВ и ТЭЛА. Возможно, оправдано применение терапевтических доз при особых случаях COVID-19 при отсутствии диагноза ТГВ и ТЭЛА (например при тяжелой форме ОРДС) после консилиума, однако пока доказательств не получено.
Режим дозирования гепарина
| АЧТВ | Дозирование |
| <35 с (<1,2*контроль) | 80 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 4 МЕ/кг/ч. |
| 35-45 с (1,2-1,5*контроль) | 40 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 2 МЕ/кг/ч. |
| 46-70 с (1,5-2,3* контроль) | Не меняется. |
| 71-90 с (2,3-3,0*контроль) | Уменьшение в инфузии на 2 МЕ/кг/ч. |
| >90 с (>3,0*контроль) | Остановить инфузию на 1 час, затем снизить в инфузии на 3 МЕ/кг/ч. |
Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокиновым штормом).
При тяжелом течении COVID-19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития.
Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются:
- повышение уровня ферритина сыворотки крови >600 нг/мл;
- снижение лейкоцитов ≤3,0x109/л;
снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤1,0х109/л, относительного содержания лимфоцитов ≤15%;
- снижение числа тромбоцитов ≤180х109/л,
- быстрое снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раз на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
- повышение активности ACT;
- снижения фибриногена крови ≤3,6 мг/л.
Клинические признаки:
- высокая лихорадка более 38°С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
- быстрое прогрессировать процесса в легких с объемом поражения более 50%,
- снижение SpO2 <90%;
Глюкокортикостероиды (ГКС) [9, 29, 55, 66-68, 79-80]
ГКС не рекомендуются для рутинного применения пациентам с легкой и среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях(за исключением случаев применения по другим показаниям), так как подавляют адекватный иммунный ответ и затягивают элиминацию вируса и выздоровление [65].
ГКС рекомендуются в стационарных условиях с целью лечения выраженного иммуновоспалительного синдрома пациентам с тяжелым течением с угрозой развития и манифестацией цитокинового шторма для подавления гипериммунного ответа. Дексаметазон может быть рассмотрен для применения у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 с целью снижения смертности [77].
Схема 1. Дексаметазон в дозе 6 мг/сут в течение 10 дней (в/в, per os) показан для пациентов на кислородотерапии в высоких режимах, НИВЛ или ИВЛ [77]. При отсутствии дексаметазона дозе 6 мг соответствуют 40 мг преднизолона, 32 мг метилпреднизолона и 160 мг гидрокортизона (рекомендован при поражении надпочечников) [78].
Схема 2. Дексаметазон 16 мг в/в 1 раз в день с 1 по 5 день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6 по 10 день [80].
Схема 3. Преднизолон (при отсутствии дексаметазона) назначается в суточной дозе 0,5-1,0 мг/кг, парентерально в течение 3 дней со снижением дозы [78].
Схема 4: Мини-пульс терапия метилпреднизолоном 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Развести в 200,0 мл 0,9%раствора натрия хлорида.
Схема 5. Классическая пульс терапия проводится метилпреднизолоном по 15-20 мг/кг/сут в день в течение трех дней [67].
Развести в 100-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы и вводить в течение 35-45 мин. Более медленное (60-90 минут) или, напротив, быстрое (10-15 минут) введение не рекомендуется, так как оно либо существенно снижает клиническую эффективность пульс-терапии, либо может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности. [67].
После пульс-терапии в дальнейшем рекомендуются поддерживающие дозы
метилпреднизолона в дозе 8-12 мг/сут перорально, при этом длительность
терапии зависит от клинической ситуации [9].
Применение глюкокортикоидов должно проводиться в сочетании с
антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами. Ингибиторы
протоновой помпы, антибактериальная терапия рекомендуются по показаниям.
[9].
Показаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 или ИЛ-1β являются сочетание данных КТ ОГК (значительный объем поражения легочной паренхимы более 50% (КТ3-4) с 2-мя и более признаками):
- снижение SpO2;
- СРБ >60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания;
- лихорадка >38°С в течение 5 дней;
- число лейкоцитов <3,0х109/л;
- абсолютное число лимфоцитов <1,0х109/л
- уровень ферритина крови >500 нг/мл;
- уровень ИЛ-6 >40 пк/мл.
Тоцилизумаб** (препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для пациентов с тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом «цитокинового шторма» после определения интерлейкина-6, ферритина. Концентрат для приготовления раствора для инфузий разовая доза не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточности эффекта повторить введение через 12 часов.
Иммунная плазма реконвалесцентов показана пациентам COVID-19 в тяжелом состоянии при отсутствии риска венозных тромбоэмболий (Приложение 3).
Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при наличии тяжелого или быстроразвивающегося жизнеугрожающего течения COVID-19 с одним или более следующих признаков:
- укороченное дыхание (диспноэ);
- частота дыхания ≥30/мин.;
- сатурация кислорода крови ≤90%;
-соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракции инспираторного кислорода <300;
- развитие легочного инфильтрата >50% в течение 24-48 часов;
- потребность в оксигенотерапии;
- снижение уровня лимфоцитов в периферической крови до 15%.
Консилиум оставляет за собой право использовать дополнительные критерии к назначению или отказу от применения иммунной плазмы.
Дозировка иммунной плазмы устанавливается индивидуально с учетом возможных осложнений, связанных с циркуляторной перегрузкой. Рекомендуемая дозировка - 1 доза (200 мл) в первый день, 1 доза (200 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 24 часа).
Целесообразно раннее начало терапии с применением иммунной плазмы при переводе в отделение интенсивной терапии до развития декомпенсации функциональной состоятельности основных жизненно важных органов и систем. Применение иммунной плазмы реконвалесцентов должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ [9].
Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1, 2).
Этиотропная терапия [36, 59, 60, 69-71].
- В настоящее время во всем мире проводятся многочисленные клинические исследования (такие как: RECOVERY, SOLIDARITY и пр.), окончательные или промежуточные результаты которых, позволяют регулярно анализировать и пересматривать подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 экспериментальными препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью (назначения off-label).
- В текущей ситуации в связи с недостаточностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов у пациентов с COVID-19 допустимо в случае, если потенциальная польза для него превышает риск их применения, и предварительном подписании пациентами (родственниками, опекунами и пр.) информированного согласия (Приложение 7).
Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем, важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких).
При более позднем поступлении пациентов назначение этиотропных препаратов также рекомендуется, но их эффективность может быть ниже.
Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.
Этиотропные препараты также назначаются пациентам с вероятным диагнозом COVID-19 в провизорных стационарах.
Этиотропная терапия* при среднетяжелом COVID-19 [36, 59, 69-71]
| Схема 1 |
| Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 дней. |
| Схема 2 |
| Фавипиравир **: 1600мг х 2р/день в 1-й день, затем 600 мг х 2 р/день, 7 дней. |
Этиотропная терапия* при тяжелом течении COVID-19 [36, 59-61, 69-73]
| Схема 1 |
| Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 10 дней для пациентов на ИВЛ и ЭКМО. |
| Примечания: |
| * схемы лечения, включающие экспериментальные этиотропные препараты назначаются пациенту только при подписании информированного согласия (Приложение 4) лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании. В случае невозможности проведения или участия пациента в контролируемом клиническом исследовании применение экспериментальных препаратов возможно исходя из принципов гуманизма, когда польза от применения превышает риск последствий и только при подписании пациентом или его законным представителем информированного согласия на использование экспериментального лечения, принимая во внимание возможные побочные эффекты. Применение экспериментального препарата или вмешательства в исключительном порядке проводится под наблюдением, и результаты, включая побочные эффекты, фиксируются и своевременно публикуются и сообщаются с целью информирования широкой медицинской и научной общественности (https://www.who.int/ru/news-room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19). |
| ** Безопасность Фавипиравира (ФП) еще должным образом не изучена. ФП противопоказан женщинам с известной или предполагаемой беременностью в связи с тератогенностью. Женщинам детородного возраста следует проводить тест на беременность. ФП обладает кардиотоксичностью (риск развития синдрома удлиненного QT). Возможны диспептические явления, повышение печеночных трансаминаз, снижение уровня нейтрофилов в крови. |
Антибактериальная терапия при COVID-19: вирусное поражение легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии (появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина, СРБ), при обострении хронических очагов инфекции, на фоне приема ГКС, тоцилизумаба, присоединении бактериальных осложнений любой локализации, при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма) (Приложение 8).
Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 7). Алгоритм динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 (Приложение 12).
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, должны продолжать прием данных препаратов [56] (Приложение 8).
Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [64] (Приложение 7).
НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [64] (Приложение 7).
Пероральные витамин-К независимые антикоагулянты (ПОАК) пациентам, исходно получающим, заменить на введение лечебных доз НМГ в связи со значимым лекарственным взаимодействием с этиотропными препаратами.
Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводится в отдельной комнате с отрицательным давлением [64] (Приложение 7).
Алгоритм ведения пациентов коронавирусной инфекции COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи
| Периоды / Лечебные мероприятия | Начальный (гриппоподобный) 1-7 дни | Разгара | Реконвалесценции |
| Ранний легочный период 8-14 дни | Поздний легочный период 15-28 дни |
| Этапы оказания медицинской помощи | Амбулаторный уровень | Амбулаторный/стационарный уровень | Стационарный уровень/ОРИТ | Амбулаторный (реабилитация) |
| Общие рекомендации | - Режим соответственно состоянию пациента (смена положения тела в постели, ходьба по палате) - Обильное дробное питье в зависимости от состояния пациента и сопутствующих заболеваний | Режим общий Психологическая реабилитация |
| НПВП | Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или Ибупрофен 200-400 мг (не более 1 600 мг) |
| Профилактика гиповентиляции нижне-базальных отделов легких | не показана | Позиция тела пациента на животе не менее 1 ч. - 4 р. в день (при хорошей переносимости), диафрагмальное дыхание (по самочувствию), беременным - положение на боку, коленно-локтевое положение. | Респираторная реабилитация |
| Респираторная поддержка | не показана | Кислородотерапия по показаниям (сатурации менее 93%) | Кислородотерапия. НИВЛ, ИВЛ, ЭКМО - по показаниям | |
| Антикоагулянты | Лицам с сопутствующими заболеваниями следует определить риск ВТЭ и по шкале Padua или Модели оценки риска и кровотечений IMPROVE Для терапевтических пациентов (Приложение 3). Пациенты, принимающим ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) рекомендуется продолжить их прием. | Пациенты, которые принимают пероральные антикоагулянты по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) прием препаратов продолжают. При высоком риске тромбозов на амбулаторном уровне ПОАК рекомендуются в профилактических дозах: Ривароксабан 10 мг в сут. или - Апиксабан 2,5 мг*2 раза в сутки или - Дабигатран 110 мг х 2 раза При высоком риске тромбозов на стационарном уровне НМГ в профилактических дозах | При высоком риске тромбозов НМГ или гепарин в профилактических или промежуточных дозах. Надропарин кальция Профилактическая доза п/км 0,3-0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, Эноксапарин Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки. Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, Фондапаринукс (при снижении тромбоцитов <100000х109/л) Профилактическая доза п/к 2,5 мг 1 раз в сутки Гепарин - Подкожно 5000 ME 3 раза в сутки (при снижении рСКФ <30 мл мин) При доказанных признаках тромбозов НМГ или гепарин в лечебных дозах (см КП) | При высоком риске тромбозов амбулаторно пероральные антикоагулянты в профилактических дозах: Ривароксабан 10 мг в сут - Апиксабан 2,5 мг*2 раза в сутки Дабигатран 110 мг х 2 раза. Продолжительность определяется врачом по показателям (MHO, Д-димера). При отсутствии риска тромбообразования переход на ацетилсалициловую кислоту 75 или 100 мг (при наличии противопоказании к применению ацетилсалициловой кислоты клопидогрель 75 мг). |
| Антиагреганты | Лицам без сопутствующих заболеваний рекомендуете я ацетилсалициловая кислота в дозе 75/150 мг в сутки. При наличии противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты - клопидогрель 75 мг в сутки. | При отсутствии риска тромбообразования по результатам (MHO, Д-димер), переход на ацетилсалициловую кислоту 75 или 100 мг (при наличии противопоказаний к применению ацетилсалициловой кислоты клопидогрель 75 мг). | При отсутствии риска тромбообразования по результатам (MHO, Д-димер), переход на ацетилсалициловую кислоту 75 или 100 мг (при наличии противопоказаний к применению ацетилсалициловой кислоты клопидогрель 75 мг). |
| Этиотропная терапия | не рекомендуется | на стационарном уровне | Схема 1 Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 10 дней для пациентов на ИВЛ и ЭКМО | - |
| Схема 1 Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 дней |
| Схема 2 Фавипиравир: 1600 мг х 2 р/день в 1-й день, затем 600мг х 2 р/день, 7 дней |
| Кортикостероиды | не показаны | Не рекомендуются для рутинного применения пациентам со среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях. | Схема 1. Дексаметазон в дозе 6 мг/сут в течение 10 дней (в/в, per os) показан для пациентов на кислородотерапии в высоких режимах, НИВЛ или ИВЛ. Схема 2. Дексаметазон 16 мг в/в 1 раз в день с 1 по 5 день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6 по 10 день. Схема 3. Преднизолон (при отсутствии дексаметазона) назначается в суточной дозе 0,5-1,0 мг/кг, парентерально в течение 3 дней со снижением дозы. Схема 4: Мини-пульс терапия метилпреднизолоном 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Схема 5. Классическая пульс терапия проводится метилпреднизолоном по 15-20 мг/кг/сут в день в течение трех дней. После пульс-терапии в дальнейшем рекомендуются поддерживающие дозы метилпреднизолона в дозе 8-12 мг/сут перорально, при этом длительность терапии зависит от клинической ситуации. | |
| Применение глюкокортикоидов должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами. Ингибиторы протоновой помпы, антибактериальная терапия рекомендуются по показаниям. |
| Тоцилизумаб | не показан | Не рекомендуется | Показано: сочетание данных КТ3-4 (с 2-мя и более признаками): снижение SpO2; - СРБ >60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания; - лихорадка >38°С в течение 5 дней; - лейкопения <3,0х109/л; - лимфопения <1,0х109/л - ферритин >500 нг/мл; - ИЛ-6 >40 пк/мл. Не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа) при недостаточности эффекта повторить введение через 12 часов | |
| Иммунная плазма реконвалесцентов | не показана | не показана | Показана: при наличии тяжелого или быстро развивающегося жизнеугрожающего течения COVID-19 с одним или более следующих признаков: диспноэ; ЧД ≥30/мин.; SpO2 ≤85%; соотношение рО2 к FiO2 <300; развитие легочного инфильтрата >50% в течение 24-48 часов; - потребность в оксигенотерапии; - лимфопения <10% Рекомендуемая дозировка - 1 доза (200 мл) в первый день, 1 доза (200 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 24 часа). Применяется в сочетании с НМГ | |
| Антибактериальная терапия | не рекомендуется | не рекомендуется | В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции по показаниям | |
| Терапия сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, БСК) | Продолжение базисной терапии сопутствующих заболеваний. |
Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у новорожденных, беременных, родильниц, рожениц реализуется в соответствии с (Приложениями 5, 6).
Тактика лечения детей и женщин в период беременности с подтвержденным случаем COVID-19 [18, 45, 58, 59, 63, 64].
Появились новые данные о педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме (ПМВС), который является редким, но серьезным заболеванием, связанным с COVID-19, о котором сообщалось у детей из Европы и США [18]. Клинические признаки включают постоянную лихорадку, гипотензию, желудочно-кишечные симптомы, сыпь, миокардит и лабораторные данные, связанные с усилением воспаления; респираторные симптомы могут отсутствовать. Клинические особенности ПМВС аналогичны клиническим признакам болезни Кавасаки, синдрома шока при болезни Кавасаки и синдрома токсического шока. Большинство детей с ПМВС дали положительный результат на SARS-CoV-2 или имели эпидемиологическую связь с пациентом с COVID-19. Для детей, которые соответствуют полным или частичным критериям болезни Кавасаки, ранняя диагностика и лечение болезни Кавасаки имеют решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений (например, аневризм коронарных артерий).
Детям, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, диагностику ПМВС и тактику ведения следует определить консилиумом (детские инфекционисты, ревматологи, кардиологи, реаниматологи) в соответствии с КП диагностики и лечения «Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей» [18, 20].
