Форма
Ведомость дефектов
Тип грузоподъемной машины ______, зав. № ________, peг. № ________
изготовленной _______________________________________________________________
(предприятие-изготовитель, год изготовления)
и принадлежащей ____________________________________________________________
(владелец и его адрес)
| Наименование узла, элемента | Описание дефекта | Заключение о необходимости и сроках устранения дефекта |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | Председатель комиссии по обследованию | ___________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата) |
| | Члены комиссии | __________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата) |
| | | _________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата) |
Приложение 4
к Инструкции об организации и порядке проведения обследования технического
состояния грузоподъемных машин, отработавших нормативный срок службы,
с целью определения возможности их дальнейшей эксплуатации
Запись результатов технического освидетельствования
«Организация ______________________________________________________________________,
(наименование организации)
имеющая аттестат на право проведения работ в области промышленной безопасности № ______
от _______ 20___ года, провела _______________________________________________________
(число, месяц, год)
обследование данной грузоподъемной машины.
Акт обследования от ____________________________ и ведомость дефектов прилагаются.
(число, месяц, год)
| _________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии) - ответственного лица по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемной машины) | __________________ (подпись, дата) |
