NB!!! Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.
6.5 Список использованной литературы:
1. Уртаева К.К., Сучков В.Н. Случай новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента, находящегося на лечении программным гемодиализом. Журнал инфектологии. 2020; 12(3): 94-98. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-3-94-98
2. Zou X, Chen К, Zou J, et. al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020 Apr; 14(2): 185-92.
3. Национальная комиссия здравоохранения и Национальная администрация народной китайской медицины Китайской Народной Республики. Протоколы диагностики и лечения COVID-19 (7-я пробная версия) [EB/OL]. (2020-03-04) [2020-03-15].
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.sh tml (на китайском языке)
4. Китайский Центр по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по эпидемиологическому исследованию COVID-19 [EB/OL], (на китайском языке) (2020-03-09) (2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/z1/5zkb_n803/j5z1_n815/202003/t20200309_214241.html
5. Тромбовоспалительный синдром при COVID-19. Место и роль антикоагулянтной терапии в лечении COVID-19. / Сугралиев А.Б., Plinio Cirillo. // Ж. Медицина (Алматы) - № 3 (213) 2020 г.
6. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection - United Kingdom and United States, March-August 2020 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6940e1.htm
7. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et. al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020; 26: 1017-32. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3
8. Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Дата обращения 13 января 2020.
9. Zhonghua Jie, He He, Hu Xi, ZaZhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher.
10. Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published: 23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270.
11. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8.1 (1.10.2020 г.) МЗ РФ, с. 226.
12. Public health surveillance for COVID-19. WHO/ Interim guidance 7 August 2020.
13. Справочник по пpoфилaктикe и лeчeнию COVID-19. Первая клиническая больница Медицинского факультета Университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта. Главный редактор: ЛИАН Тинбо (LIANG Tingbo), 2020, 49 С.
14. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020.
15. Bernheim A, Mei X, Huang M et. al. (2020) Chest CT findings in coronavirus Disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463
16. Методическое пособие «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции».
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1-rus.pdf?sequence=l&isAllowed=v
17. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et. al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection: United Kingdom and United States, March-August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 9 [Epub ahead of print].
18. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1). / Митьков В.В. соавт. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24-45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf
19. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. C96https://ria.ru/ips/op/COVID 19 Book.pdf
20. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatory for COVID-19. 18 March 2020 EMA/136850/2020.
https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 en.pdf
21. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmi.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1v
22. Mach F et. al. 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk European Heart Journal (2019) 00, 178doi: 10.1093/eurheartj/ehz455
23. Pulmonary embolismin COVID-19 patients: a French multicentre cohort study European Heart Journal (2020) 0, 1-11 doi: 10.1093/eurheartj/ehaa500.
24. European Society of Cardiology Website CVdiseases/COVID-19 2020. Bekdeli В et. al. J. Am Coll Cardiol 2020 [Epub ahead of print]
25. Giancarlo Agnelli, Buller HR, Cohen A, Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism N Engl J. Med 2013; 368:699-708, DOI: 10.1056/NEJMoa1207541.
26. Spyropoulos AC, Ageno Walter, Alber GW Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and Major Thromboembolic Events in Medically 111 Patients Journal of the American College of Cardiology Volume 75, Issue 25, June 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.071
27. Weitz JI,. Lensing A, Prins MH Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous thromboembolism N Engl J. Med 2017; 376: 1211-1222 DOI: 10.1056/NEJMoa1700518.
28. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK Extended Use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in Venous Thromboembolism N Engl J. Med 2013; 368:709-718 DOI: 10.1056/NEJMoal 113697 Connolly SJ, Ezekowitz MD et. al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (RE-LY). N Engl J. Med 2009; 361:1139-1151 DOI: 10.1056/NEJMoa0905561.
29. CDC.gov 2Du L et. al.Biochem Biophys Res Commun 2007;359:174-9
30. Пособие по реабилитации после COVID-19 для пациентов https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333288/WHO-EURO-2020-855-40590-54572-rus.pdf
31. Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол № 115.
32. Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. «Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония» (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол № 115.
33. Marietta M et. al. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020:18 (3); 167-169. DOI 10.2450/2020.0083-20;
34. Donders F. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy Diagnostics 2020, 10, 243; doi: 10.3390/diagnosticsl0040243
35. Шляхто Е. В и др. Применение статинов, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиаритмических препаратов у пациентов с COVID-19 Согласованная позиция экспертов Российского кардиологического общества, Евразийской ассоциации терапевтов, Национального общества по атеротромбозу, Общества специалистов по неотложной кардиологии, Евразийской аритмологической ассоциации Kardiologiia. 2020;60(6): 1-11.
36. Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2).Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases - When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?/European Centre for disease prevention and control. // www.ecdc.europa.eu
37. Luo L, Liu D, Liao X, et. al. Contact settings and risk for transmission in 3410 close contacts of patients with COVID-19 in Guangzhou, China: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print].
38. Koh WC, Naing L, Chaw L, et. al. What do we know about SARS-CoV-2 transmission? A systematic review and meta-analysis of the secondary attack rate and associated risk factors. PLoS One. 2020 Oct 8; 15(10): e0240205.
39. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, et. al. Active monitoring of persons exposed to patients with confirmed COVID-19 - United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 6; 69(9): 245-6.
40. Cheng HY, Jian SW, Liu DP, et. al. Contact tracing assessment of COVID-19 transmission dynamics in Taiwan and risk at different exposure periods before and after symptom onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1 [Epub ahead of print].
41. Zhang W, Cheng W, Luo L, et. al. Secondary transmission of coronavirus disease from presymptomatic persons, China. Emerg Infect Dis. 2020 May 26; 26(8).
42. Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19 Научная справка ВОЗ - 17 июня 2020 г.
43. «Клинический протокол диагностики и лечения тромбоэмболия легочной артерий», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5.
44. National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon. ac.uk/proiects/outputs/national-early-warning-score-news-2
45. Cruz AF, Ruiz-Antoran B, Gomez AM et. al. Impact of glucocorticoid treatment in SARS-CoV-2 infection mortality: A retrospective controlled cohort study. medRxiv 2020.
46. Villar J, Confalonieri M, Pastores SM et. al. Rationale for prolonged corticosteroid tratment in the acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by COVID-19. Crit Care Expl 2020; 2:e0111.
47. Fadel R, Morrison AR, Vahia A et. al. Early course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. medRxiv 2020.
48. Chroboczek T, Lacoste M, Wackenheim С et. al. Beneficial effect of corticosteroids in severe COVID-19 pneumonia: a propensity score matching analysis. medRxiv 2020.
49. Liu J, Zheng X, Huang Y et. al. Successful use of methylprednisolone for treating severe COVID-19. J. Allergy Clin Immunol 2020.
50. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Dexamethasone in the treatment of COVID-19: implementation and management of supply for treatment in hospitals. 2020 [internet publication].
51. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmi.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1
52. Corticosteroids for COVID-19: living guidance, 2 September 2020.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/334125?search-result=true&query=Corticosteroids+for+COVID-19&scope=&rpp=10&sortbv=score&order=desc
53. Cheng Y, Wong R, Soo YO, et. al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J. Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24(1): 44-46.
54. Chen et. al. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19 Lancet Infect Dis Online Feb 27, 2020.
55. Duan et. al. The feasibility of convalescent plasma therapy in severe COVID19 patients: a pilot study PNAS April 28, 2020 117 (17) 9490-9496; first published April 6, 2020.
56. Shen et. al. Treatment of 5 Critically III Patients with COVID-19 with Convalescent Plasma. JAMA March 27, 2020.
57. Editorial Roback and Guarner, Convalescent Plasma to Treat COVID-19 Possibilities and Challenges JAMA, March 27, 2020.
58. Joyner M, Wright RS, Fairweather D, Senefeld J, Bruno K, Klassen S, et. al. Early Safety Indicators of COVID-19 Convalescent Plasma in 5,000 Patients. medRxiv. 2020:2020.05.12.20099879.
59. Liu STH, Lin H-M, Baine I, Wajnberg A, Gumprecht JP, Rahman F, et. al. Convalescent plasma treatment of severe COVID-19: A matched control study. medRxiv. 2020:2020.05.20.20102236.
60. Ling L et. al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19 - A Randomized Clinical Trial. JAMA published online June 3 2020.
61. An EU programme of COVID-19 convalescent plasma collection and transfusion. Brussels, SANTE B4/DF/ Ref. Ares(2020)3256185 - 23/06/2020.
62. Использование лекарственных препаратов не по назначению для лечения пациентов с COVID-19
https://www.who.int/ru/news-room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19
63. International Pulmonologist's consensus on COVID-19 / March 2020 // www.researchgate.net/publication/340666754_International_Pulmonologist's_consensusonCOVID-19
64. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/338882/WHO-2019-nCoV-clinical-2021.1-rus.pdf?sequence=17&isAllowed=y
65. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334253/WHO-2019-nCoV-Antigen Detection-2020.1-rus.pdf?sequence=18&isAllowed=v
66. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Published Online April 29, 2020
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31022-9 See Online/Comment https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31023-0 Contributed equally
https://marlin-prod.literatumonline.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620310229.pdf Published online April 29, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31022-9
67. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. PublishedbylDSAon 4/11/2020. Lastupdated, 9/25/2020. Раздел последний раз пересматривался и обновлялся 15.09.2020 г https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/#toc-8
68. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines.
https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covidl9treatmentguidelines.pdfhttps://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/
69. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/#toc-10
70. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-management-in-hospitalized-adults?search=remdesivir&source=search_result&selectedTitle=l~14&usage_type=default&display_rank=l#H2576622514
71. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445440/
72. Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et. al. Effect of remdesivir vs standard care on clinical status at 11 days in patients with moderate COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA. 2020; 324(11): 1048-1057. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32821939.
73. https://www.health.gov.au/sites/default/files/documents/2020/07/criteria-for-access-to-remdesivir-from-the-national-medical-stockpile_0.pdf
74. https://www.nswtag.org.au/wp-content/uploads/2021/03/3.-GUIDELINE-for-use-of-REMDESIVIR-in-COVID-19V1.515Mar21.pdf
75. Early use of non-steroidal anti-inflammatory drags in COVID-19 might reverse pathogenesis, prevent complications and improve clinical outcomes https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0753332220311744 M.T. Kelleni ACEIs, ARBs, ibuprofen originally linked to COVID-19: the other side of the mirror//Inflammopharmacology, 28 (6) (2020), pp. 1477-1480.
76. M.T. Kelleni ACEIs, ARBs, ibuprofen originally linked to COVID-19: the other side of the mirror//Inflammopharmacology, 28 (6) (2020), pp. 1477-148.E. Rinott, E. Kozer, Y. Shapira, A. Bar-Haim, I. Youngster Ibuprofen use and clinical outcomes in COVID-19 patients//Clin. Microbiol. Infect. (2020)
77. Brenda D Jamerson, T Ho Haryadi. The use of ibuprofen to treat fever in COVID-19: A possible indirect association with worse outcome? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32505846/.Treatment with ACE-inhibitors is associated with less severe disease with SARS-Covid-19 infection in a multi-site UK acute Hospital Trust//medRxiv, 2020 (2004) (2020), p. 2007.
78. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. // https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.11.21249258v1
79. https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/5407 47/all/Coronavirus_COVID_19_SARS_CoV_2_
80. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Interleukin-6 inhibitors (tocilizumab and sarilumab) for critically ill patients with COVID-19 pneumonia (adults). 2021
81. Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, et al; medRxiv. Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19: preliminary report. 2021
82. RECOVERY Collaborative Group; Horby PW, Pessoa-Amorim G, Peto L, et. al.; medRxiv. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. 2021
83. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. MCE guideline [NG159] Published date: 20 March 2020. Last updated: 12 February 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ngl59/resources/covid19-rapid-guideline-critical-care-in-adults-pdf-66141848681413
84. Rapid Policy Statement Interim Clinical Commissioning Policy: Tocilizumab for hospitalised patients with COVID-19 pneumonia (adults) 22 February 2021. https://www.england.nhs.uk/coronaviras/wp-content/uploads/sites/52/2021/02/C1143-interim-clinical-commissioning-policy-tocilizumab-rps-v2.pdf
85. COVID-19 rapid evidence summary: Tocilizumab for COVID-19. Evidence summary [ES33] Published date: 15 January 2021 Last updated: 24 February 2021 https://www.nice.org.uk/advice/es3 3/chapter/Product-overview
86. https://bestpractice.bmj.com/topics/ra-ru/
87. https://www.nswtag.org.au/wp-content/uploads/2021/03/3.-GUIDELINE-for-use-of-TOCILIZUMAB-in-COVID-19V215Mar2021.pdfС
88. Covid-19 Weeklyn Emidemiological Update (21 March 2021, 10 am CET).
89. E. Rinott, E. Kozer, Y. Shapira, A. Bar-Haim, I. Youngster Ibuprofen use and clinical outcomes in COVID-19 patients // Clin. Microbiol. Infect. (2020).
90. Коронавирусная болезнь- 2019 (COVID-19). BMJ Best Practice, обновленный. Май 20, 2021.
91. Ажар Г. Гиният, Шолпан. А. Кулжанова, Гульнара Т. Тулешова /Клиническая эффективность противовирусного препарата ремдесивир в комплексном лечении пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Наука и здравоохранение, 2021 - 3 (Т. 23), С. 6-15.
92. Сугралиев А.Б.Поражение сердца у больных Covid-19.Кардиология 2021; 61(4)6 15-23.
93. Гиният А.Г., Кулжанова Ш.А и др. Ретроспективный анализ лечения ПВТ ремдесивир пациентов с КВИ COVID-19. Валеология: Деннсаулык - ауру - сауыктыру. № 2. 2021.
94. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2021.2 95. https://www.Covid-19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/immunomodulators/interleukin-6-inhibitors/.
96. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» версия 11 от 7.05.2021. РФ.
97. Arturo Casadevall, Quigly Dragotakes, Patrick W Johnson et. al. / Convalescent plasma use in the USA was inversely correlated with COVID-19 mortality. Jun 4, 2021. DOI: 10.7554/eLife.69866
98. https://doi.org/10.1101/2020.07.29.20162917
Приложение 1
Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19
При COVID-19 от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [6] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.
Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [1, 5, 12]:
1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция натуральным или гибридным путем).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности.
4. ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → шлюз →«грязная зона» → шлюз → санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование. Одевание и снимание СИЗ должно проводиться под контролем обученного медицинского работника.
6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение медицинских масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону» [2].
8. Назначить специалиста по профилактике и контролю распространения инфекции, который для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.
9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны» (Инструменты для деконтаминации и репроцессинга) .
10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела).
14. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.
15. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, например, катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.
Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.
Работники здравоохранения, проводящие процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, или находящиеся в условиях, где такие процедуры проводятся для пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 (например, в отделениях интенсивной или полуинтенсивной терапии), должны принимать следующие меры:
- выполнять процедуры в хорошо проветриваемом помещении.
В идеале процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, следует проводить в помещениях, оборудованных системами вентиляции с отрицательным давлением, в соответствии с мерами предосторожности по защите от воздушных инфекций. Однако это может оказаться невозможным в случае поступления большого количества пациентов с тяжелыми состояниями, нуждающихся в медицинских вмешательствах, которые могут сопровождаться образованием аэрозолей, или при ограниченной вместимости изолятора, особенно в условиях недостаточных ресурсов.
Рекомендуемая средняя интенсивность естественной вентиляции составляет 160 л/с на пациента в помещениях с высоким риском образования аэрозолей.
В медицинских учреждениях, где имеется система принудительной вентиляции, должно создаваться отрицательное давление для контроля направления воздушного потока. Интенсивность вентиляции должна составлять 6-12 циклов смены воздуха в час (например, эквивалентно 40-80 л/с на пациента для помещения объемом 4x2x3 м3), в идеале 12 циклов смены воздуха в час для новых конструкций, с рекомендуемой разницей отрицательного давления ≥2,5 Па (0,01 дюйма водяного столба), чтобы обеспечить перемещение воздуха из коридора в палату пациента
- использовать соответствующие СИЗ.
1) Использовать противоаэрозольный респиратор, по крайней мере, со следующим уровнем защиты: сертифицированный Национальным институтом США по охране труда и промышленной гигиене респиратор N95, сертифицированный Европейским союзом (ЕС) респиратор FFP2 - или эквивалентный респиратор.
Рекомендовано проводить тестирование прилегания респиратора у каждого медицинского работника, который планирует оказывать помощь в условиях, сопряженных с образованием аэрозолей (фит-тест). Если данный тест недоступен, очень важно, чтобы работники здравоохранения всегда перед использованием одноразового противоаэрозольного респиратора проводили необходимую проверку на герметичность, чтобы убедиться в отсутствии утечки[9].
Необходимо учитывать, что в случае пользователей, имеющих бороду или другие волосы на лице, возможна неправильная посадка респиратора.
Медицинский работник может по своему усмотрению использовать противоаэрозольный респиратор в течение всей» своей» смены.
2) Другие средства индивидуальной защиты включают средства защиты для глаз (т.е. защитные очки или защитный щиток для лица), халат с длинными рукавами и перчатки. Если халаты не являются водостойкими, работники здравоохранения при осуществлении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей, должны использовать водонепроницаемые фартуки, если данная процедура может сопровождаться образованием больших объемов жидкости, которые могут проникнуть в халат;
- ограничить число лиц, посещающих палату или помещение, строго необходимым для оказания помощи и ухода за пациентом [16].
Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких.
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения COVID-19, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов, как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.
Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID-19:
Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).
Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).
Коррекция и поддержание приемлемого газообмена.
Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni [6, 7] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом Н нарушений свойств легочной ткани.
Тип L характеризуется низкой жесткостью (то есть высоким Compliance/хорошей податливостью легочной ткани), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.
Тип Н характеризующийся высокой жесткостью (то есть низким Compliance/плохой податливостью легочной ткани), выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью.
1. Первый шаг для устранения гипоксемии - увеличение FiO2, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpO2 выше 90%).
2. У пациентов с типом-L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О2 через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [7]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [15] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха.
У интубированных пациентов следует также определять Р0.1
Уровень Р0.1 или Pocclusion - достаточно простой способ оценки самостоятельного респираторного усилия пациента. Означает уровень отрицательного давления в дыхательных путях через 100 мсек от момента развития инспираторного усилия пациента.
Чем выше Р0.1 (более 4 см вод. ст.), тем сильнее инспираторное усилие пациента.
Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики (тип L).
Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см вод. ст., обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см вод. ст. несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.
1. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8-9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI (ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8-10 см вод. ст., учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях PEEP.
Ранняя интубация пациентов с фенотипом L может предотвратить переход к фенотипу типа Н.
2. Пациентов типа Н следует лечить, как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой), позицией на животе (Pron) и, при показаниях, экстракорпоральной мембранной оксигенацией.
Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:
- P-plato ≤30 mbar (см вод.ст.).
- DP (Driving Pressure) ≤15 см вод.ст. (DP = P-plato - PEEP).
- VT (дыхательный объем) максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ.
- MV для обеспечения уровня СО2 - 35-45 мм рт.ст., ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).
- PEEP высоких значений 13-24 см вод. ст., не ниже 10 см вод. ст. с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии).
- Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение VT под контролем нарастающего рСО2 по 10 мм рт.ст. в час, максимально до 80 мм рт.ст. и уровня pH ≥7,25.
Идеальная масса тела (ИМТ):
для мужчин = 50 + 1,1 [рост (см) - 152];
для женщин = 45,5 + 1,1 [рост (см) - 152].
Искусственная вентиляция лёгких у взрослых.
Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):
Показаниями являются:
- Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86-93%.
- Тахипноэ 22-28 в мин. (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;
- Субъективное чувство нехватки воздуха;
- РаО2 <60 мм рт.ст.;
- РаСО2 >45 мм рт.ст.;
- pH крови <7,35;
- SpO2 <92% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.
Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением - (Мельцеровские боксы) - с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
NB!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [6].
Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):
- отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. СРАР или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (см вод. ст.). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (см вод. ст.).
Если FiO2 >60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.
Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SрО2 ≤90%,сопровождающейсягиперкапнией рСО2 >50 мм рт.ст. и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ.
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности: Увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ≤90%, сопровождающейся:
