| ☐ | Банковские реквизиты: Наименование банка_____________________________ Банковский счет № ______________________________ Тип счета: текущий ______________________________ |
| 
| на электронный кошелек электронных денег ____________________________ |
Прошу назначить мне (моей семье), состоящей из _____ человек, адресную социальную помощь в виде:
(отметить галочкой)
| безусловной денежной помощи |
|
| обусловленной денежной помощи (единовременно/ежемесячно) (нужное подчеркнуть) |
|
а также предоставить как получателю адресной социальной помощи гарантированный социальный пакет на моих детей в возрасте:
| от одного года до шести лет |
|
| от шести до восемнадцати лет |
|
а также направить меня и (или) трудоспособных членов моей семьи для участия в активных мерах содействия занятости населения.
Одновременно прошу рассмотреть возможность предоставления мне и членам моей семьи мер социальной адаптации.
Состав моей семьи, следующий:
Сведения о заявителе и лицах, входящих в состав семьи в соответствии со статьей 4 Закона «О государственной адресной социальной помощи» зарегистрированных по одному адресу, а также сведения о членах семьи в соответствии со статьей 4 Закона «О государственной адресной социальной помощи» не требуется факт совместного проживания:
| № Индивидуальный идентификационный номер | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Дата рождения | Родственные отношения | Статус (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, инвалид, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время (класс обучения в школе), для детей дошкольного возраста дошкольная организация | Образование для лиц старше 15 лет (специальность по диплому) | При обращении в 3 квартале до 31 августа указать на детей, обучающихся в школе, выбор одного наименования комплект школьной формы (ШФ) либо спортивного костюма (СК) на предстоящий учебный год |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Сведения о лицах, входящих в состав семьи в соответствии со статьей 4 Закона «О государственной адресной социальной помощи», зарегистрированных по другому адресу*, а также сведения о членах семьи в соответствии со статьей 4 Закона «О государственной адресной социальной помощи» не требуется факт совместного проживания: |
Примечание:
* указываются члены семьи, совместно проживающие, ведущие общее хозяйство и зарегистрированные по месту жительства в пределах одного населенного пункта.
Доход моей семьи в _______ квартале 20 __ года следующий:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи | Место работы, учебы | Документально подтвержденные суммы доходов | Прочие заявленные доходы |
| | По оплате труда | Пенсии, пособия и иные выплаты | Алименты | от предпринимательской деятельности других видов деятельности | Иные виды дохода |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
О ведении личного подсобного хозяйства:
| Объект личного подсобного хозяйства | Единица измерения | Количество | Возраст (для домашнего скота, птицы) |
| Дача | | | |
| Огород | | | |
| Земельный участок, в том числе приусадебный | | | |
| Условная земельная доля | | | |
| Имущественный пай (год выдачи) | | | |
| Домашний скот, птица: | | | |
| крупный рогатый скот: коровы, быки | | | |
| кобылы, жеребцы | | | |
| верблюды, верблюдицы | | | |
| овцы, козы | | | |
| куры, утки, гуси | | | |
| Свиньи | | | |
Даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных, двадцатизначного номера текущего счета (IBAN код), на использование сведений, составляющих охраняемую Законом тайну, содержащихся в информационных системах необходимых для назначения адресной социальной помощи или отказа в ее назначении.
Настоящим выражаю согласие на использование информации о лицах, входящих в состав семьи (включая меня) в соответствии со статьей 4 Закона «О государственной адресной социальной помощи», (доходы, образование, место жительства, семейное положение) для определения права на назначение адресной социальной помощи, проверку, приведение в соответствие и обновление соответствующей информации в информационных системах государственных органов, а также на использование (передачу) указанных мною сведений и сведений, полученных из информационных систем, моего статуса, как получателя адресной социальной помощи в моих интересах, в том числе для предоставления гарантированного социального пакета.
Я информирован (а) и даю согласие на передачу третьим лицам сведения о моем статусе как получателя адресной социальной помощи.
В случае возникновения изменений в предоставленных мною данных и (или) возникновения обстоятельств, влияющих на право получения адресной социальной помощи, в том числе получения гарантированного социального пакета, обязуюсь в течение десяти рабочих дней сообщить о них.
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен (а) о возможности открытия отдельного банковского счета или электронного кошелька электронных денег для зачисления пособий и (или) социальных выплат, выплачиваемых из государственного бюджета и (или) Государственного фонда социального страхования, а также о том, что на деньги, находящиеся на таком счете, в том числе на электронные деньги на электронных кошельках электронных денег не допускается обращение взыскания третьими лицами.
Контактные данные заявителя:
телефон______ мобильный_______ Е-маil__________
«____»__________20__ года __________________ (дата) (подпись заявителя)
Для служебных отметок центра занятости населения
Документы приняты «____» _________20__ года
_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица,
принявшего документы)
_________ Регистрационный номер заявителя (семьи)
Заявление с прилагаемыми документами переданы в участковую комиссию:
«___» __________ 20 __ года
_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись лица,
передающего документы)
Заявление с прилагаемыми документами принято участковой комиссией
«___» __________ 20 __ года
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись члена участковой
комиссии, принявшего документы)
Заявление с прилагаемыми документами получены от участковой комиссии:
«___» __________ 20 __ года
_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись лица,
передающего документы)
Дата приема документов заявителя от акима города районного значения, поселка, села, сельского округа Центром занятости населения «____» ________ 20 __ года
_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица,
передающего документы)
_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица,
принявшего документы)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза отрывного талона)
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Заявление гражданина(ки) _______________ с прилагаемыми документами в количестве ____ штук, с регистрационным номером семьи _______________ принято «____» __________ 20 __ года
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица,
принявшего документы.
Правый верхний угол приложения 2 изложен в редакции приказа Министра труда и социальной защиты населения РК от 23.12.21 г. № 487 (см. стар. ред.)
Приложение 2
к Правилам назначения и выплаты
государственной адресной социальной
помощи и предоставления
гарантированного социального пакета
Форма
РАСПИСКА № _______
об отказе в приеме заявления на назначение адресной социальной помощи от «___» _________ 20 ____ года
Центр занятости населения ___________________________________________________________
(населенный пункт, район, область)
Гражданину(ке)________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя)
Дата рождения «____» _____________20___ года
Дата обращения «___» _____________ 20 ___ года
Отказано в приеме заявления на назначение адресной социальной помощи по причине:
установления недостоверности и (или) истечения срока действия документов, представленных заявителем в связи с отсутствием сведений в соответствующих информационных системах государственных органов и организаций;
наличия в информационных системах сведений, подтверждающих факт назначения, выплаты или подачи заявления на назначение адресной социальной помощи.
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) должность и подпись ответственного лица)
Правый верхний угол приложения 3 изложен в редакции приказа Министра труда и социальной защиты населения РК от 23.12.21 г. № 487 (см. стар. ред.)
Приложение 3
к Правилам назначения и выплаты
государственной адресной социальной
помощи и предоставления
гарантированного социального пакета
Форма
Журнал
регистрации заявлений на назначение адресной социальной помощи
| № п/п | Регистрационный номер семьи | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя | Адрес проживания заявителя | Дата передачи на рас-смотрение участковой комиссии | Дата принятия заключения от участковой комиссии | Дата направления на рассмотрение районной (городской) или региональной комиссии по вопросам занятости | Дата получения рекомендации районной (городской) или региональной комиссии по вопросам занятости | Номер и дата заключения социального контракта |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
Продолжение таблицы
| Дата направления проекта решения с пакетом документов заявителя в уполномоченный орган | Вид адресной социальной помощи (безусловная /обусловленная) | Дата решения о назначении (изменении размера выплаты, приостановлении выплаты, прекращении выплаты, отказе в назначении) адресной социальной помощи, а также в случае назначения адресной социальной помощи - о предоставлении (отказе в предоставлении) гарантированного социального пакета | Период назначения (указать в месяцах) | Общая сумма назначенной выплаты на семью (в тенге) | Номер и дата заключения дополнительного соглашения | Дата решения Уполномоченного органа о назначении или об отказе в назначении по дополнительному соглашению | Общая сумма назначенной выплаты на семью (в тенге) |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Правый верхний угол приложения 4 изложен в редакции приказа Министра труда и социальной защиты населения РК от 23.12.21 г. № 487 (см. стар. ред.)
Приложение 4
к Правилам назначения и выплаты
государственной адресной социальной
помощи и предоставления
гарантированного социального пакета
Форма
Заключение
участковой комиссии № __ __ _________ 20__ года
Участковая комиссия в соответствии со статьей 5 Закона Республики Казахстан
от 17 июля 2001 года «О государственной адресной социальной помощи»,
рассмотрев заявление и прилагаемые к нему документы семьи
(заявителя) _____________________________________________________________________;
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя)
на основании ___________________________________________________________________
представленных документов и результатов обследования
материального положения заявителя (семьи) выносит заключение об
_______________________________________________________________________________
(отсутствии нуждаемости, безусловной/обусловленной
(единовременно/ежемесячно) денежной помощи (нужное подчеркнуть)
Председатель комиссии:
_______________________ ___________________________________________
Члены комиссии:
_______________________ ___________________________________________
_______________________ ___________________________________________
_______________________ ___________________________________________
_______________________ ___________________________________________
(подписи) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Заключение с прилагаемыми документами в количестве ____ штук
принято «__»____________ 20__ года
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, _____________________________________
подпись работника центра занятости населения или подпись акима поселка, села, сельского округа,
в случае проживания заявителя в сельской местности принявшего документы.
Приложение
к Заключению участковой
комиссии
№ ___ от _____________20__года
Форма
Акт
обследования участковой комиссией материального положения
заявителя на назначение адресной социальной помощи
от «___» ________ 20__ года __________________________________________
(населенный пункт)
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя
__________________________________________________________________
2. Адрес места жительства
__________________________________________________________________
3. Место работы, должность
__________________________________________________________________
4. Состав семьи (учитываются фактически проживающие в семье) _____ человек, в том числе:
| № | Фамилия, имя, отчес-тво (при его наличии) | Дата рождения | Родствен-ное отношение к заявителю | Образование | Занятость, (место работы, учебы, независимые работники, безработ-ный) | Причина незанятости | Данные о регистрации в органах занятости в качестве безработного | Сведения об участии в общественных работах, профессиональной подготовке (переподготовке, повышении квалификации) или в государственных мерах содействия занятости |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Всего трудоспособных _________ человек.
Зарегистрированы в качестве безработного _______ человек.
Незанятые по причинам, предусмотренным подпунктом 2) пункта 2 статьи 2 Закона от 17 июля 2001 года «О государственной адресной социальной помощи» _______ человек.
Другие причины незанятости (в розыске, в местах лишения свободы) ______ человек.
Количество несовершеннолетних детей _______ человек, в том числе:
обучающихся на полном государственном обеспечении _____ человек;
обучающихся в высших и средних специальных учебных заведениях на платной основе - _______ человек, стоимость обучения в год на учащегося ________ тенге.
5. Условия проживания (общежитие, арендное, приватизированное жилье, служебное жилье, жилой кооператив, индивидуальный жилой дом или иное) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Количество комнат без кухни, кладовой и коридора ______________________________________________
Расходы на содержание жилья в месяц __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Доходы семьи:
| № | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) членов семьи (в том числе заявителя), имеющих доход | Вид дохода | Сумма за квартал, предшествующему кварталу обращения | Сведения о личном подсобном хозяйстве (приусадебный участок, скот и птица), дачном и земельном участке (земельной доли) |
| | | | | |
| | | | | |
7. Наличие:
автотранспорта (марка, год выпуска, правоустанавливающий документ, заявленные доходы от его эксплуатации)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
иного жилья, кроме занимаемого в настоящее время (заявленные доходы от его эксплуатации)
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
8. Иные доходы семьи (форма, сумма, источник):
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
9. Видимые признаки нуждаемости
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
10. Видимые признаки благополучия
_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
11. Санитарно-эпидемиологические условия проживания
__________________________________________________________________________________________________________
12. Другие наблюдения участковой комиссии:
____________________________________________________________________________________________________________
13. Проведение обследования участковой комиссией материального положения заявителя на назначение адресной социальной помощи на основании Критерии определения нуждаемости в государственной адресной социальной помощи по результатам обследования материального положения заявителя, утвержденными приказом Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 28 января 2009 года № 29-п (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 5562)
Председатель комиссии:
_____________________________ _____________________________________
Члены комиссии:
_____________________________ _____________________________________
_____________________________ _____________________________________
_____________________________ _____________________________________
(подпись) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
С составленным актом ознакомлен(а):
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись заявителя
__________________________________________________________________
От проведения обследования отказываюсь
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись заявителя
(или одного из членов семьи)
Правый верхний угол приложения 5 изложен в редакции приказа Министра труда и социальной защиты населения РК от 23.12.21 г. № 487 (см. стар. ред.)
Приложение 5
к Правилам назначения и выплаты
государственной адресной социальной
помощи и предоставления
гарантированного социального пакета
Форма
Код _______________
Область (город) ___________________________
Решение о назначении (изменении размера выплаты, приостановлении выплаты, прекращении выплаты, отказе в назначении) адресной социальной помощи, а также в случае назначения адресной социальной помощи - о предоставлении (отказе в предоставлении) гарантированного социального пакета
по ______________________________ (району/ городу)
№ __________ от «___» ___________ 20__ года
Регистрационный № дела семьи _____________
Дата/номер заявления______________________
Заявитель ____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя)
Дата обращения «___» ___________ 20__ года
Индивидуальный идентификационный номер______________________
Адрес места проживания заявителя_______________________________
Расчет для назначения государственной адресной социальной помощи:
Количество человек в семье: _____________________________________
Доходы семьи за ____квартал _________года
1. _____________________________ _________________________ тенге
2. _____________________________ _________________________ тенге
3. _____________________________ _________________________ тенге.
Итого совокупный доход семьи за квартал ____________________ тенге
Среднемесячный доход семьи: ______________________________ тенге
Назначение АСП по месяцам:
| № п/п | Месяц | Размер на одного человека | Итого назначено |
| Человек | Сумма |
| | | | | |
| | Итого | | | |
1. Назначить адресную социальную помощь лицу (семье) с _____________20__ года по ___________ 20__ года в виде ____________________в сумме_________________ тенге (обусловленной/безусловной денежной помощи - нужное вписать)
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
2. Изменить размер ____________________адресной социальной помощи
(обусловленной/безусловной денежной помощи - нужное вписать) с _____ 20__
года по______ 20 __ года и установить в сумме __________
тенге ______________________________________________________________
(сумма прописью)
__________________________________________________________________
(основание)
3. выплату ____________________адресной социальной помощи (обусловленной/безусловной денежной помощи - нужное вписать)
с ______ 20__ года ___________________________________________________
____________________________________________________________________
(основание)
4. Прекратить выплату __________________адресной социальной помощи (обусловленной/безусловной денежной помощи - нужное вписать)
с __ _____ 20_ года ________________________________________
__________________________________________________________________
(основание)
5. Предоставить следующий гарантированный социальный пакет в связи с назначением адресной социальной помощи на период:
| ФИО ребенка | ИИН | возраст | Гарантированный пакет для детей от 1 до 6 лет * | Гарантированный пакет для детей от 6 до 18 лет* | Период предоставления с __ по __ 20__г. |
| Продуктовый набор от 1 до 3 лет | Продуктовый набор от 3 до 6 лет | Набор товаров бытовой химии от 1 до 6 лет | Комплект школьной формы или комплект спортивной формы (на выбор) | Комплект школьно-письменных принадлежностей | Горячее питание по месту обучения | Льготный проезд на общественном транспорте (кроме такси) |
| | | | | | | | | | | |
*Проставляется слово «Да»
5. Отказать в назначении _______________адресной социальной помощи (обусловленной/безусловной денежной помощи - нужное вписать)
__________________________________________________________________
(основание)
(в предоставлении гарантированного социального пакета - вписать если необходимо)
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________
(основание)
Руководитель районного (городского) отдела занятости и социальных программ
__________________________________________ ________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись)
Специалист районного (городского) отдела занятости и социальных программ
__________________________________________ ________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись)
Проект решения подготовлен:
Директор районного/городского центра занятости населения
__________________________________________ ________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись)
Руководитель структурного подразделения центра занятости населения
__________________________________________ ________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись)
Специалист центра занятости населения
__________________________________________ ________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись)
Приложение 6 изложено в редакции приказа Министра труда и социальной защиты населения РК от 24.05.21 г. № 179 (введено в действие с 1 июля 2021 г.) (см. стар. ред.): правый верхний угол изложен в редакции приказа Министра труда и социальной защиты населения РК от 23.12.21 г. № 487 (см. стар. ред.)
Приложение 6
к Правилам назначения и выплаты
государственной адресной социальной
помощи и предоставления
гарантированного социального пакета
Форма
Социальный контракт
______________ № ____ «___» _____________ 20 __ год (место заключения)
______________________________ в лице ___________________________,
(наименование центра занятости населения) (фамилия, имя, отчество (при его наличии),
__________________________________________________________________
(занимаемая должность представителя центра занятости населения)
именуемый в дальнейшем «Центр занятости населения», с одной стороны, и гражданин(-ка), _______________________________________________________ __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения выступающий(-ая) от лица семьи - заявитель на назначение обусловленной денежной помощи (далее - ОДП) и проживающий(-ая) по адресу ____________________________________, именуемый(-ая) в дальнейшем «заявитель на назначение ОДП», с другой стороны, заключили настоящий социальный контракт (далее - контракт) на выплату ОДП о нижеследующем:
1. Предмет контракта
1. Предметом контракта является урегулирование отношений сторон при содействии выходу заявителя из трудной жизненной ситуации в соответствии с Индивидуальным планом для выхода семьи (лица) из трудной жизненной ситуации (далее - Индивидуальный план), который является неотъемлемым приложением к контракту, согласно приложению к настоящему социальному контракту.
2. Обязанности сторон контракта
2. Центр занятости населения обязуется:
1) оказывать консультативные услуги заявителю на назначение ОДП;
2) сопровождать семью в период реализации социального контракта путем проведения собеседования, содействия заполнению необходимых документов, поиска работы, выполнения обязательств по контракту с привлечением ассистента/консультанта;
3) организовывать предоставление мероприятий по содействию занятости и (или) социальной адаптации (в случае необходимости) согласно Индивидуальному плану;
4) осуществлять взаимодействие с другими организациями, задействованными в реализации мероприятий, предусмотренных Индивидуальным планом;
5) содействовать выходу семьи (лица) на самообеспечение и обеспечивает сопровождение в течение всего срока действия контракта;
6) проводить ежемесячный мониторинг выполнения участником и (или) членами его (ее) семьи обязательств контракта по выполнению Индивидуального плана с привлечением ассистентов/консультантов.
3. Заявитель на назначение ОДП и члены его семьи:
1) исполняют условия контракта и мероприятий по Индивидуальному плану в полном объеме и предпринимают активные действия по выходу из трудной жизненной ситуации;
2) в результате участия в активных мерах содействия занятости населения трудоустраиваются на предложенное центром занятости населения место работы;
3) выполняют мероприятия по социальной адаптации, запланированные в Индивидуальном плане;
4) предоставляют в центр занятости населения информацию о наступлении обстоятельств, влияющих на назначение обусловленной денежной помощи и его размер, а также об изменениях номера банковского счета и (или) местожительства (с документами, подтверждающими соответствующие изменения) в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств;
