Клинический протокол диагностики и лечения коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 3 декабря 2020 года, протокол № 124) (утратил силу)

Дополнительные исследования:

Биохимические методы исследования:

- лактатдегидрогеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);

- креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардит и риске коронарного события);

- определение ферритина - повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома;

Иммунологические методы исследования:

- Обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM/IgG) или антигенов вируса SARS CoV2 методом иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа. Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:

1) для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;

2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (приоритетное значение имеет обнаружение и высокий уровень иммуноглобулинов класса G);

3) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР - теста) (по показаниям).

Исследование газов артериальной крови с определением РаО₂, РаСО₂, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpO₂ менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

Бактериологические методы исследования:

- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);

- посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.

Инструментальные методы исследования:

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.

- эхокардиография (ЭхоКГ) - при подозрении на миокардит, оценки косвенных признаков ТЭЛА по показаниям в ОРИТ);

ЭхоКГ показано пациентам при подозрении на миокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, а также при желудочковой аритмии.

- скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ - при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);

- ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения рентген/КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление А-линий на стадии выздоровления [18].

Определение биомаркеров:

- интерлейкин 6-для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма (значительно повышается).

3. Тактика лечения на амбулаторном уровне [20-33, 42]:

На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:

1. Лица с бессимптомной формой COVID-19.

2. Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.

3. Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям).

4. Пациенты с COVID-19 после выписки из стационара.

Лица могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения двух нижеследующих требований:

1) соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГТСВ, выполнение соответствующих мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК), изложенных в Приложении 10.

2) наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.

Пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания во время амбулаторного лечения рекомендуется сохранять двигательный режим (заниматься лечебной и дыхательной гимнастикой в щадящем режиме), принимать достаточный объем жидкости, следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания, АД, сатурацией (при наличии пульсоксиметра). При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

3.1 Немедикаментозное лечение:

Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.

Лица без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР подлежат медицинскому наблюдению сотрудниками ПМСП в домашних условиях в течение 14 дней (продолжительность инкубационного периода), так как в этот период может развиться заболевание. При появлении клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период медицинского наблюдения участковый врач определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 14 дней с даты положительного результата ПЦР медицинское наблюдение снимается [42].

3.2. Медикаментозное лечение:

Ведение пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19.

При легкой степени тяжести:

- температура тела нормальная/ субфебрильная/фебрильная;

- одышки нет, ЧДД <20 в мин, SpO₂ в покое >95%;

- на рентгене / КТ легких изменения отсутствуют (при наличии - картина не совпадает с клиникой);

- фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы;

- ЧСС 60-80 уд. в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);

- в гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений.

При установлении у пациента легкой степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:

1) При температуре тела выше 38°С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или

- Ибупрофен 200-400 мг (не более 1200 мг) [20, 21].

2) Пациентам с COVID-19 с установленным при помощи инвазивных и неинвазивных методов диагноза сердечно-сосудистых заболеваний назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки (либо продолжается прием, если пациентам было назначено ранее) для профилактики повторных ишемических событий:

- перенесенный ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия);

- стабильная стенокардия;

коронарная реваскуляризация (ЧКВ, КШ и др. с артериальной реваскуляризацией);

- перенесенный инсульт и транзиторная ишемическая атака;

- аневризма аорты и атеросклерозом периферических артерий;

- при наличии стенозов периферических артерий ≥50% по данным методов визуализации, включая ультразвуковое исследование артерий;

- СД с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия) или с наличием больших факторов риска: курение, гиперлипидемия;

- АГ 3 стадии;

- СД 1 типа (>20 лет);

- тяжелая почечная недостаточность с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²;

- семейная гиперлипидемия с ССЗ атеросклеротической природы и с другими большими факторами риска.

Кроме того, АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам при риске по шкале SCORE ≥10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки. [22].

3) Профилактика венозных тромбозов при легкой форме не показана.

4) Пациентам, принимающим ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбозы венозного синуса и др.) рекомендуется продолжить их прием под наблюдением врача. При этом следует регулярно оценивать переносимость, приверженность, состояние функции печени, почек и риск кровотечения по шкале IMPROVE.

5) Рутинная комбинация АСК или клопидогрела с антикоагулянтами не рекомендуется при COVID-19 за исключением пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий, которым проводили ЧКВ со стентированием.

6) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).

Лица с легкой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции спустя 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (напр., повышенной температуры тела, респираторных симптомов) (проведение ПЦР исследования и КТ/рентгенодиагностики не требуется).

Например - пациент был симптоматичен в течение первых двух дней, в таком случае изоляцию и прекращение контактных и капельных мер профилактики инфекции можно отменить через 10 дней + 3 дня без симптомов = 13 дней [42].

При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

Ведение пациентов со среднетяжелой формой заболевания (до госпитализации в стационар по показаниям).

При средней степени тяжести у пациентов отмечается:

- повышение температура тела до субфебрильных/ фебрильных цифр;

- одышка при нагрузках, ЧДД - 20-22 в мин., SpO₂ в покое 94-95%;

- на Rg/КТ легких (при наличии) - признаки вирусного поражения легких с заключением КТ 1-2 - объем поражения легких до 50%;

- имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации или обострения;

- ЧСС 80-100 уд. в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);

- в гемограмме незначительная лимфопения (более 15%).

При установлении у пациента средней степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:

1) При температуре тела выше 38°С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или

- Ибупрофен 200-400 мг (не более 1200 мг) [20, 21].

2) Рутинная профилактика венозных тромбоэмболии при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.

3) При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболии по шкале PADUA или по модели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале IMPROVE.

Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических больных Padua

Примечание: при сумме баллов ≥4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.

Модель оценки риска IMPROVE

0-1-низкий риск = нет необходимости в профилактике.

2 и больше = высокий риск требуется профилактика.

Модель оценки риска кровотечения IMPROVE

4) У пациентов, которые принимали ПОАК до госпитализации и профилактическую дозу НМГ в стационаре отмечается низкая частота ТЭЛА [23]. ПОАК являются более удобными для применения в амбулаторной практике у пациентов с COVID-19 по сравнению с применением антагонистов витамина К (АВК) [24].

5) ПОАК следует назначать после оценки риска развития тромбозов согласно шкале PADUA, общего анализа крови (показатели гемоглобина, тромбоцитов) и по показаниям - Д-димер, креатинин, оценки расчетной скорости креатинина (рСКФ) или клиренса креатинина (КК), уровня билирубина, ферментов печени и оценки риска кровотечения (шкала IMPROVE). В случае наличия результата рСКФ, следует разделить данный показатель рСКФ на 10, полученная цифра будет показывать через сколько месяцев (3-6 мес.) следует повторять обследование. Если пациент укладывается в эти промежутки времени возможно проведение биохимических анализов несколько позже и допустить применение ПОАК. В таких случаях врач ПМСП может ограничиться результатами ОАК, Д-димера и по показаниям проводится анализ печеночных проб (АЛТ, ACT, билирубин).

Рекомендуемые схемы лечения ПОАК в минимальной дозе для лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний:

- Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней,

или

- Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней,

или

- Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Через 10 дней следует провести контроль общеклинического состояния, уровня Д-димера, тромбоцитов, креатинина, АЛТ, ACT, билирубина.

Примечание: - у пациентов со снижением рСКФ до 15 мл/мин коррекция дозы Апиксабана не требуется;

- у пациентов, имеющих рСКФ <15 мл/мин, применение Апиксабана не рекомендуется; Совместное использование Апиксабана и рифампицина, зверобоя, карбамазепина фенобарбитала, кетоконазола, кларитромицина и эритромицина не рекомендуется;

- с осторожностью применять дабигатрана этексилат при состояниях, повышающих риск кровотечения: возраст 75 лет и старше; рСКФ <30 мл/мин, у больных с высоким риском ИМ. Совместное применение Дабигатрана и зверобоя, верапамила, амиодарона, карбамазепина, фенобарбитала и кетоконазола значительно повышает уровень Дабигатрана в крови, следовательно, не рекомендовано.

- следует избегать применения Ривароксабана у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <30 мл/мин).

- Совместное использование Ривароксабана и ритонавира, рифампицина, зверобоя, карбамазепина, фенобарбитала, кларитромицина и эритромицина не желательно.

- Применение пероральных ингибиторов Ха-фактора предпочтительнее по сравнению с использованием перорального ингибитора IIа фактора [29].

6) АСК в дозе 75-100 мг следует назначать:

- пациентам для вторичной профилактики ССЗ при отсутствии риска тромбозов согласно шкале PADUA и референсном уровне Д-димера; а также для первичной профилактики у больных с колоректальным раком и при уровне SCORE ≥10% (при наличии противопоказаний к применению АСК назначается клопидогрель 75 мг) под наблюдением врача [22].

7) При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов. При ухудшении состояния пациента, дальнейший маршрут определяет врач ПМСП.

8) Пациенты с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями, которые принимают ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) продолжают их прием в той дозе, которая рекомендована по основному заболеванию [25-28].

9) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).

Примечание: * Перед применением необходимо подробно прочитать инструкцию каждого препарата, особенно, раздел лекарственного взаимодействия. Указанные дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, которые ответственны за составление настоящего протокола после тщательного анализа результатов РКИ. В настоящее время отсутствуют результаты РКИ по применению ПОАК у пациентов с COVID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с COVID-19. [22, 25, 26].

Лица со среднетяжелой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции по прошествии не менее 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (см примеры выше)(проведение ПЦР исследования не требуется, КТ/ рентген-диагностика по показаниям) [42].

Сводная таблица комплексной медицинской помощи на амбулаторном уровне представлена в Алгоритме ведения пациентов КВИ COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи (раздел 5).

3.3. Хирургическое вмешательство: нет.

3.4 Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента.

При ранней выписке из стационара:

Пример 1. В случае если у пациента были симптомы на протяжении 14 дней, тогда изоляция прекращается - 14 дней (были симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 17 дней.

Пример 2: у пациента симптомы наблюдались 30 дней (лихорадка и обильный кашель с мокротой) - 30 дней (симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 33 дней [42].

По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре [30-32]. (Приложение 6, 8, 9).

По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений:

- пациентам, перенесшим заболевание тяжелой или критической степени COVID-19, а так же с факторами риска по развитию ВТЭ (гиподинамичные, на постельном режиме, с ИМТ >30, при наличии ВТЭ в анамнезе, активом раке, беременным и женщинам после родов) рекомендуется тромбопрофилактика парентеральными антикоагулянтами НМГ (надропарином и эноксапарином), фондапаринуксом (при уровне тромбоцитов <100000, при непереносимости НМГ), НФГ (при отсутствии НМГ или противопоказаниях к НМГ) после выписки в течение 10-14 дней [33, 34].

По истечении 10 дней от начала приема НМГ или НФГ у пациентов, перенесших заболевание тяжелой или критической степени тяжести COVID-19, но при сохраняющемся высоком уровне Д-димера (выше 2ВГН) целесообразно перейти на ПОАК (апиксабан, ривароксабан) в профилактических дозах на срок до 30 дней (доказательной базы применения ПОАК при COVID-19 нет, поэтому необходимо решение консилиума и информированное согласие пациента, учитывая большую площадь поражения легких и высокие риски ВТЭ у данной категории пациентов) [33, 35]; При обострении сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний, при развитии постковидных состояний врач ПМСП направляет реконвалесцента на консультацию к профильному специалисту. Ведение и лечение осуществляется в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения по сопутствующему заболеванию.

3.5 Индикаторы эффективности лечения:

- нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;

- регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии);

- регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля)

4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

4.2 Показания для экстренной госпитализации:

- среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;

- тяжелая степень заболевания;

- крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок);

и

- лихорадка 38°С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;

- ЧДД >24 в 1 минуту;

- одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре;

- снижение SpO₂ <93%;

- лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин., SpO₂ 93-95%, КТ1-2 при наличии);

- КТ3-КТ4.

На уровне скорой помощи и приемного покоя стационара рекомендуется проводить сортировку согласно Алгоритма межведомственного комплексного инструмента сортировки (Приложение 3).

5. Тактика лечения на стационарном уровне [11, 35, 36, 43-63]:

5.1 Немедикаментозное лечение:

- Режим полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате под контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, SpO₂).

- При поражении легких рекомендовано применение прон-позиции тела

пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по 1 часу 4 раза в день, максимально до 12-16 часов, ночной сон) под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, SpO2), диафрагмальное дыхание (по самочувствию), беременным - латеропозиция (положение на боку), коленно-локтевое положение.

- Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.

- Ранняя реабилитация пациентам проводится в соответствии с Приложением 8.

5.2 Медикаментозное лечение:

В настоящее время не получены убедительные доказательства по эффективной специфической противовирусной терапии, поэтому главным принципом в ведении пациентов с диагнозом COVID-19 остается оптимальное патогенетическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний.

Патогенетическая терапия.

Пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтеральное восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек. (Приложение 1).

Для купирования лихорадки рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) и физические методы охлаждения.

Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1, 2). При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (>35%). Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном гидробалансе.

Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1, 2).

При снижении SpO₂ менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5-10 л в минуту до достижения показателя SpО₂ >95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации. Раннее начало респираторной поддержки снижает риск развития гипоксии мозга.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показания:

- постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О₂ с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO₂ 86-93%;

- тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О₂, вне зависимости от уровня SpO₂;

- субъективное ощущение нехватки воздуха;

- РаО₂ <60 мм.рт.ст., либо PaO₂/FiO₂ 100-300 мм рт.ст.;

- РаСО₂ >45 мм.рт.ст.;

- SpO₂ 86-93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры;

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением (Мельцеровские боксы) с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.

N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что может привести к инфицированию персонала ОРИТ и распространению инфицирующего агента в помещении ОРИТ. Если эти вмешательства осуществляются за пределами одноместных палат в ОРИТ, оснащенных ненадлежащими системами вентиляции, то в целях защиты от воздушной передачи инфекции целесообразно группировать пациентов, которым показаны эти методы лечения, в специально отведенных помещениях с адекватной вентиляцией, куда персонал может входить, только надев надлежащие СИЗ.

Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

- отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

- ОРДС средней и тяжелой степени

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.

СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).

СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. СРАР или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cm H₂O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cm H₂O).

Если FiO₂ >60% и SpO₂ не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).

В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO₂ от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность. Для минимизации потока следует титровать фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Интубация трахеи показана при неэффективности неинвазивной вентиляции, сопровождающейся:

- сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO₂ <90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимость повышения скорости потока О₂ при HFNO или повышения FiO₂ на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);

- отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

- декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;

- отсутствием увеличения индекса PaO₂/FiO₂;

- высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление - время).

Инвазивная вентиляция легких:

Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).

NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:

1. SpО₂ ≤90%, сопровождающейся гиперкапнией рСО₂ >50 mmHg и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ

2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности: увеличение работы дыхания на фоне SpО₂ ≤90%, сопровождающейся:

- пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез.

- тахипноэ ≥30 в минуту.

- участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания.

3. Нарушение сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии)

4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации <200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод. ст., либо без НИВЛ).

5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности.

Оценку тяжести пациентов рекомендуется проводить по шкале NEWS [16, 44] При проведении НИВЛ (СРАР) следует оценивать состояние пациента. При неэффективности СРАР в течение 30-60 минут от момента начала терапии (сохраняющаяся гипоксия - SpO₂ <90%, признаки ухудшения газообмена, значимое участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания), при прогрессирующем ухудшении оксигенации пациента, или если пациент не толерирует устройство СРАР - рассмотреть интубацию трахеи и перевод на ИВЛ. СРАР не должна задерживать интубацию у пациента с показаниями для интубации и ИВЛ.

В руководствах по НИВЛ не содержится рекомендаций по применению этого метода при гипоксемической дыхательной недостаточности (за исключением кардиогенного отека легких, послеоперационной дыхательной недостаточности и раннего применения НИВЛ у пациентов с иммуносупрессией) или при пандемических вирусных заболеваниях (по имеющимся исследованиям ТОРС и пандемического гриппа). Риски включают задержку интубации, большие дыхательные объемы и травмирующее транспульмональное давление. Ограниченные данные свидетельствуют о высокой частоте неудач применения НИВЛ у пациентов с другими вирусными инфекциями, такими как MERS CoV.

Антикоагулянтная терапия (АКТ) (профилактика и лечение тромбоваскулярного синдрома).

АКТ рекомендуется госпитализированным пациентам с COVID-19, доза препаратов (профилактическая, промежуточная или лечебная) подбирается в зависимости от наличия риска тромбоэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (см. раздел 3.2 шкале PADUA- риск венозных тромбоэмболии/ Модель оценки риска IMPROVE, шкале IMPROVE - риск кровотечений).

АКТ для профилактики у тяжелых и критических пациентов

Терапевтические дозы антикоагулянтов*

Примечание: Назначаются только в случае подтвержденного диагноза ТГВ и ТЭЛА. Возможно, оправдано применение терапевтических доз при особых случаях COVID-19 при отсутствии диагноза ТГВ и ТЭЛА (например, при тяжелой форме ОРДС) после консилиума, однако пока доказательств не получено.

Пациентам с ВТЭ с нестабильной гемодинамикой предпочтительно применения НФГ под контролем АЧТВ. Пациентам с тяжелой формой, но относительно стабильной гемодинамикой могут продолжить НМГ. В случае нестабильности гемодинамики, или ухудшения функции почек (при уровне КК ниже 30 мл/мин) перевести на НФГ.