| Город ________________ | «__» _____________ 20__ г. |
Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии:
уполномоченный представитель владельца эскалатора-председатель комиссии
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченный представитель эксплуатирующей организации
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченный представитель пусконаладочной организации
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии
уполномоченный представитель организации, выполнившей монтаж (реконструкцию) эскалатора
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченный представитель строительно-монтажной организации
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________________
уполномоченный представитель организации-изготовителя эскалатора
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
представитель государственного органа, осуществляющего надзор в области промышленной
безопасности ____________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
составили настоящий акт о том, что рассмотрена представленная документация, проведены осмотр
и проверка эскалатора и его составных частей в объеме, предусмотренном технической документацией
организации-изготовителя и Правил устройства и безопасной эксплуатации эскалаторов, утвержденных
в соответствии с подпунктом 14-6) статьи 12-2 Закона Республики Казахстан
«О гражданской защите» (далее - Правил).
Эскалатор установлен по адресу:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Осмотром и проверкой установлено:
строительные, монтажные и наладочные работы выполнены в соответствии с
________________________________________________________________________________
(обозначение технического условия)
рабочей технической документацией, установочными чертежами и Правилами;
эскалатор соответствует паспортным данным и требованиям, указанным в Правилах;
эскалатор находится в исправном состоянии, допускающем его безопасное использование
по назначению;
организация эксплуатации соответствует требованиям Правил.
Эскалатор принят владельцем.
Подписи членов комиссии.
