200__ж. "__"_________ ____________________________
(өтiнiш берушiнiң қолы)
___________________________________________
(есепті жасаған адамның Т.А.Ә. және қолы)
ҚР Үкіметінің 2006.27.12. № 1294 Қаулысымен нысан жаңа редакцияда (бұр.ред.қара); ҚР Үкіметінің 2007.30.04. № 352 Қаулысымен (2010 жылғы 13 тамыздан бастап енгізілді) (бұр.ред.қара); 2009.30.12. № 2307 Қаулысымен (бұр.ред.қара) нысан өзгертілді; ҚР Үкіметінің 2010.30.09. № 990 Қаулысымен нысан жаңа редакцияда (2011 жылғы 1 қаңтардан бастап қолданысқа енгізілді) (бұр.ред.қара)
Қазақстан Республикасы
Yкіметінiң
2005 жылғы 2 қарашадағы
№ 1092 қаулысымен
бекітілген
Бала туғанда берiлетiн жәрдемақыны және (немесе) бір жасқа толғанға дейiн бала күтiмi
жөнiндегі жәрдемақыны тағайындауға арналған өтiніштің
нысаны
Ауданның коды ________________
Қазақстан Республикасы
________________________ облысы бойынша
Бақылау және әлеуметтік қорғау департаменті
Өтініш
_________________________________________________________________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
Туған күні 20__ж. «__» ________ тұрғылықты мекенжайы:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Отбасының құрамында ______ адам, отбасы құрамы туралы мәлiметтердi қоса берiп отырмын
Жеке шотының нөмiрi ___________________ Банктiң атауы ____________
Жеке сәйкестендіру нөмірі (ЖСН) _________________
Жеке куәлігінің (паспортының) мәліметтері: № __________________,
кім берген _________________, берілген күні _______________.
____________________________________________________________________________________________ бала тууға байланысты берiлетiн
(баланың тегi, аты, туған күнi)
жәрдемақы және (немесе) 1 жасқа толғанға дейiн бала күтiмi жөніндегі жәрдемақы тағайындауды өтiнемiн (керегін сызыңыз).
Төленетін жәрдемақы мөлшеріне әсер ететін өзгерістер туындаған жағдайда, сондай-ақ тұрғылықты мекенжайы (оның ішінде ҚР тыс жерге кету), сауалнама мәліметтері, банк деректемелері өзгерген жағдайда олар туралы уәкілетті ұйым бөлімшесіне күнтізбелік 15 күн iшiнде хабарлауға мiндеттенемiн.
Жалған мәліметтер мен жасанды құжаттарды бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілді.
| 20__ ж. «__» __________ | Өтініш берушінің қолы___________ |
____________________________________________________________________________________________________________________өтініші
20__ ж. «__» __________ қабылданды. № ______
Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: __________________________________________________________________
Өтінішке қоса берілген құжаттардың тізбесі:
| Р/с № | Құжат атауы | Құжаттағы парақтар саны | Ескерту |
| | | | |
| | | | |
_________________________________________________________________________________________________________________________
(қию сызығы)
Қоса берiлген құжаттармен ___________________________________________________________________________________________ өтiнiшi
______ данада 200____ж. «____»_________ № ____ тіркелді, құжаттар 20__ ж. «__» ______ қабылданды.
Құжатты қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Төленетін жәрдемақы мөлшеріне әсер ететін өзгерістер туындаған жағдайда, сондай-ақ тұрғылықты мекен-жайы (оның ішінде ҚР тыс жерге кету), сауалнама мәліметтері, банк деректемелері өзгерген жағдайда олар туралы уәкілетті ұйым бөлімшесіне күнтізбелік 15 күн iшiнде хабарлауға мiндеттенемiн.
Жалған мәліметтер мен жасанды құжаттарды бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілді.
Қазақстан Республикасы
Үкіметінiң
2005 жылғы 2 қарашадағы
№ 1092 қаулысымен
бекітілген
Он сегіз жасқа дейiнгi балаларға арналған
жәрдемақыны тағайындау үшiн өтiнiштiң нысаны
«Балаларға арналған жәрдемақыны
тағайындау және төлеу жөнiндегі
уәкiлеттi органға
_______________________________
(елдi мекен, аудан, облыс)
_______________________________
(өтiнiш берушiнiң тегi, аты,
әкесiнiң аты)
___________ мекен-жайында тұратын
(көше, үй мен пәтердiң №, телефоны)
жеке басының куәлiгі № _________
_________________________ берген
берiлген күнi __________________
ЖСН ____________________________
кәсiбi _________________________
_________
|_________| Отбасының тiркеу нөмiрi
Өтініш
Балаларға арналған жәрдемақы тағайындауды сұраймын. Менiң отбасым _____________ адамнан тұрады.
Өтiнiшке мынадай құжаттарды қоса берiп отырмын:
1. Баланың тууы туралы куәлiктiң көшiрмесi.
2. Жеке басын куәландыратын құжаттың көшiрмесi.
3. Отбасының тұрғылықты жерiн растайтын құжаттың көшiрмесi.
4. Отбасының құрамы туралы мәлiметтер.
5. Отбасы мүшелерiнiң табысы туралы мәлiметтер.
Жеке шоттың № ____________ Банктiң атауы __________________________
Өзгерістер туындаған жағдайда, олар туралы 15 күн iшiнде хабарлауға мiндеттенемiн.
Жалған мәлiметтер мен жасанды құжаттар бергенiм үшiн жауапкершiлiк туралы ескертiлдi.
200__ж. «__» ____________ _____________________________________
(өтiнiш берушiнiң қолы)
Құжаттар қабылданды:
200__ж. «__» ____________ _____________________________________
қолы (құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы)
уәкілетті органның құжаттарды ауылдың (селоның), ауылдық (селолық) округтің
әкімінен қабылдап алған күні туралы белгі 20__ ж. «__» _________, ______ ____________________________________________
(қолы) (құжаттарды қабылдап алған адамның Т.Ә.А., лауазымы)
--------------------------------------------------------------------
(қию сызығы)
Өзгерістер туындаған жағдайда, олар туралы 15 күн ішінде хабарлауға міндеттенемін.
Жалған мәлiметтер мен жасанды құжаттар бергенiм үшiн жауапкершiлiк туралы ескертiлдi.
Өтiнiш берушiнiң Т.А.Ә. және қолы_____________________________
______ данада қоса берілген құжаттармен азамат _______ өтiнiшi
Отбасының тiркеу нөмiрi _______
____________ _________________________________________________
қолы (құжатты қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы)
200__ж. «__» ____________ қабылданды»
ҚР Үкіметінің 2009.30.12. № 2307 Қаулысымен нысанмен толықтырылды; ҚР Үкіметінің 2010.30.09. № 990 Қаулысымен нысан жаңа редакцияда (2011 жылғы 1 қаңтардан бастап қолданысқа енгізілді) (бұр.ред.қара)
Қазақстан Республикасы
Yкіметінiң
2005 жылғы 2 қарашадағы
№ 1092 қаулысымен
бекітілген
Мүгедек баланы тәрбиелеушіге жәрдемақы тағайындауға арналған
өтiніштiң нысаны
Ауданның коды ________________
Қазақстан Республикасы
________________________ облысы бойынша
Бақылау және әлеуметтік қорғау департаменті
Өтініш
__________________________________________________________________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
Туған күні 20__ж.«__» ________ тұрғылықты мекенжайы:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Мүгедек баланың Т.А.Ә. _____________________________________________________________________________________________________
Туған күні _______________________________________________________________________________________________________________________ ж.
Баланың мүгедектігі туралы анықтама ______________ 20 ___ж.«__» ______________________________________________________________
Жеке шотының № ____________ Банктің атауы ________________________________________________________________________________
Жеке сәйкестендіру нөмірі (ЖСН) ____________________________________________________________________________________________,
Жеке куәлігінің (төлқұжатының) мәліметтері: № ________________________________________________________________________________,
кім берген _________________, берілген күні __________________________________________________________________________________.
Мүгедек бала тәрбиелеуіме байланысты маған жәрдемақы тағайындауыңызды сұраймын.
Төленетін жәрдемақы мөлшеріне әсер ететін өзгерістер туындаған жағдайда, сондай-ақ тұрғылықты мекенжайы (оның ішінде ҚР тыс жерге кету), сауалнама мәліметтері, банк деректемелері өзгерген жағдайда олар туралы уәкілетті ұйым бөлімшесіне күнтізбелік 15 күн iшiнде хабарлауға мiндеттенемiн.
Жалған мәліметтер мен жасанды құжаттарды бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілді.
| 20__ ж. «__» __________ | Өтініш берушінің қолы___________ |
___________________________________________________________________________________________________________________ өтініші
20__ ж. «__» __________ қабылданды. № ______
Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы____________________________________________________________________
Өтінішке қоса берілген құжаттардың тізбесі:
| Р/с № | Құжат атауы | Құжаттағы парақтар саны | Ескерту |
| | | | |
| | | | |
__________________________________________________________________________________________________________________________
(қию сызығы)
Қоса берiлген құжаттармен ____________________________________________________________________________________________ өтiнiшi
______ данада 200____ж. «____»_________ № ____ тіркелді, құжаттар 20__ ж. «__» ______ қабылданды.
Құжатты қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Төленетін жәрдемақы мөлшеріне әсер ететін өзгерістер туындаған жағдайда, сондай-ақ тұрғылықты мекенжайы (оның ішінде ҚР тыс жерге кету), сауалнама мәліметтері, банк деректемелері өзгерген жағдайда олар туралы уәкілетті ұйым бөлімшесіне күнтізбелік 15 күн iшiнде хабарлауға мiндеттенемiн.
Жалған мәліметтер мен жасанды құжаттарды бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілді.
