3. Другие имя и фамилия /other names and surnames: ______________________________________________ 4. Пол/ Sex: £ Муж/Мale £ Жен./Female 5. Дата рождения/ Date of birth: ££ ££ ££££ день/day месяц/month год/year 6. Место рождения (страна и город)/Place of birth (city and country):_________________________________ 7. Гражданство/Nationality: __________________________________________________________________ Гражданство при рождении/Nationality by birth: ______________________________________________ 8. Семейное положение/Marital status: £ не женат/ single £ женат (замужем))/married £ разведен (а)/ divorced £ вдовец (вдова)/widow(er) 9. Если состоите в браке, укажите Ф.И.О. супруга(и) и гражданство/If you are married, please, inform your spouse’s full name and nationality: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 10. Постоянное место жительство /Your permanent home address: _________________________________ ________________________________________________________тел/tel. ___________________________ 11. Профессия и должность/ Occupation (educational background and position): ________________________ _________________________________________________________________________________________ 12. Место работы/Place of work:______________________________________________________________ Адрес/ address:____________________________________________ _________тел/tel.__________________ 13. Тип паспорта/Type of passport: £ дипломатический/diplomatic £ служебный/service £ национальный/ordinary £ другой/other type of document Номер/Number: ______________________, дата выдачи/ date of issue: _____________, место выдачи/ /issued by: __________________, действителен до/valid till: ___________________________ 14. Имеете ли Вы разрешение на обратный въезд, если Вы не являетесь гражданином того государства, где Вы временно пребываете?/ For person who lives outside of the country of origin: have you got a permission to return to the country of living?: Нет/No £ Да/Yes £ Если имеете разрешение, укажите номер документа на въезд и срок его действия/ If yes, please indicate the number of this document and its validity: _________________________________________________________________________________________ 15. Посещали Вы ранее Казахстан? / Have you visited the Republic of Kazakhstan before?: Нет/No £ Да/Yes £ Если посещали, укажите дату и цель пребывания/If yes, indicate the date and purpose of the visit(s): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 16. Отказывали ли Вам ранее в посещений Республики Казахстан?/ Have you ever been refused entry to the Republic of Kazakhstan?: Нет/No £ Да/Yes £ Если отказывали, укажите причину отказа (кем и где отказано)/ If yes, please give details below (when and by whom): _________________________________________________________________________________________ 17. Цель поездки/ Purpose of travel: ____________________________________________________________ 18. Наименование принимающей стороны в Республике Казахстан (адрес, тел.)/ Inviting organization (address,tel.): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________, или сведения об ответственном лице за Ваше пребывание в Республике Казахстан (указывается полное Ф.И.О., адрес и тел.л.)/ or person, arranging your visit to Kazakhstan (full name, address,tel.): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 19. Пункты пребывания в Республике Казахстан/ Placts of destination in the Republic of Kazakhstan: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 20. Первичный пункт въезда в Республику Казахстан (аэропорт, железнодорожная и автомобильная станция)/ The first place of entry into the Republic of Kazakhstan: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 21. Ваше место жительства на период временного пребывания в Республике Казахстан/ Temporary address in Kazakhstan: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 22. Кто финансирует Вашу поездку в Республику Казахстан?/ Who is paying for your cost of traveling and for your costs of living during your stay in Kazakhstan?: _________________________________________________________________________________________ 23. Имеете ли Вы страховой полис во время пребывания в Республике Казахстан?/ Have you got an insurance for the period of your stay in Kazakhstan? Нет/No £ Да/Yes £. Если имеете страховой полис, укажите срок действия полиса и наименование страховой организации./ If yes, please indicate its validity and the name of insurance company: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 24. Если следуете транзитом через Республику Казахстан имеете ли Вы визу страны конечного назначения или документ о разрешении на проживание?/ In case of transit through Kazakhstan, have you got an entry visa or residence permit for your destination?: Нет/No £ Да/Yes £. Если да, то укажите в какое-государство Вы следуете/ if yes, indicate the country of destination: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________, укажите первичный пограничный пункт въезда/ border point through which entry is planned: _________________________________________________________________________________________, укажите маршрут транзита/route of transit: ____________________________________________________, 25. Период запрашиваемой визы/Period of requested visa: с/ from ________________ до/ to _____________ 26. Кратность запрашиваемой визы/ Number of entries requested: 1 2 3 многократная/ multiple 27. Укажите Ф.И.О. детей, которые следуют с Вами (заполняется, если дети включены в Ваш паспорт)/ Children (please indicate whether they are traveling with you and are entered in your passport): |