После хирургического лечения заболеваний органов пищеварения (аппендицит, грыжи и другие), без осложнений, граждане при призыве на срочную воинскую службу, поступлении на воинскую службу по контракту и в ВУЗ освидетельствуются не ранее чем через три месяца после оперативного вмешательства.
Глава 12. Болезни кожи и подкожной клетчатки
Пункт 62. Пункт предусматривает болезни кожи и подкожной клетчатки, в том числе врожденные.
Под распространенной формой гнездной плешивости (алопеции) понимается наличие множественных (3 и более) очагов облысения диаметром не менее 10 см каждый, а при слиянии плешин - отсутствие роста волос на площади свыше 50 процентов волосистой части головы.
Под распространенной формой витилиго понимается наличие множественных (три и более), а также единичных, но крупных (размером с ладонь больного и более) депигментированных пятен на коже различных анатомических областей. Сюда же относятся очаги витилиго на лице, представляющие косметический дефект.
Под распространенной формой псориаза или красного плоского лишая понимается наличие множественных (три и более) бляшек на коже различных анатомических областей.
Под распространенной лихенификацией при атопическом дерматите понимается наличие усиленного рисунка в областях утолщенной сухой кожи лица, шеи, локтевых, подколенных ямок, а также тотальное поражение.
К подпункту 1) пункта 62 относятся: неподдающиеся и (или) трудно поддающиеся лечению формы распространенной хронической экземы, тяжелые и осложненные формы псориаза, атопический дерматит с распространенной лихенификацией кожного покрова, буллезные нарушения (пузырчатка, пемфигоид и другие).
К подпункту 2) пункта 62 относятся: ихтиоз, распространенный псориаз, атопический дерматит с очаговой лихенификацией кожного покрова, кожные формы красной волчанки, полиморфный фотодерматоз, часто рецидивирующий красный плоский лишай, хронический васкулит, ограниченный кожей, распространенная абсцедирующая и хроническая язвенная пиодермия, гангренозная пиодермия, абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы, множественные конглобатные акне;
кератодермии (в том числе врожденные) ладоней, нарушающие функцию кистей, а также подошв, затрудняющие ходьбу и ношение стандартной обуви;
часто рецидивирующие (два и более раза в год) ограниченные формы экземы, псориаза;
единичные, но крупные (размером с ладонь больного и более) псориатические бляшки;
часто рецидивирующая крапивница и (или) эритема в случаях безуспешного лечения в стационарных условиях и непрерывного рецидивирования волдырей (уртикарий) на протяжении не менее двух месяцев.
Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры, подтверждается пробами в стационарных условиях.
Часто рецидивирующими формами кожных заболеваний считаются такие формы, при которых обострения возникают два и более раза в год за последние 3 года.
К подпункту 3) пункта 62 относятся редко рецидивирующие формы ограниченной экземы или псориаза, распространенные и тотальные формы гнездной алопеции и витилиго, а также бляшечная форма ограниченной склеродермии вне зависимости от локализации, количества и размеров очагов поражения.
К данному подпункту также относятся ограниченный и (или) редко рецидивирующий красный плоский лишай.
Под ограниченными формами псориаза понимаются единичные (до трех) очаги поражения различной локализации, в том числе и в различных анатомических областях, площадью до ладони больного. При экземе поражение одной из анатомических областей (стопа, голень, кисть, голова) расценивается как ограниченное.
К редко рецидивирующим формам кожных заболеваний относятся случаи обострения болезней кожи не более одного раза в год в течение последних трех лет.
К подпункту 4) пункта 62 относятся ограниченные формы гнездной плешивости, ксеродермии, витилиго, фолликулярного кератоза, а также ограниченная форма экземы при отсутствии рецидива в течение последних трех лет, за исключением экземы наружного слухового прохода и ушной раковины, которые освидетельствуются по пункту 37 требований по графам.
Легкие формы ихтиоза и единичные очаги псориаза в области локтевых и коленных суставов не являются противопоказанием к воинской службе для лиц, освидетельствуемых по графе III.
Возникающие в период прохождения срочной воинской службы единичные мелкие бляшки псориаза не являются противопоказанием к воинской службе, кроме воинской службы в химических воинских частях и работы в условиях профессиональной вредности.
При выявлении экземы, чешуйчатого лишая и других хронических заболеваний любой степени распространенности кандидаты признаются негодными к поступлению в ВУЗ.
Наличие атопического дерматита (экссудативного диатеза, детской экземы, нейродермита) в анамнезе при отсутствии рецидива в течение последних трех лет, а также разновидность ограниченной склеродермии - «болезни белых пятен» не являются основанием для применения настоящего пункта, не препятствуют прохождению воинской службы, поступлению в ВУЗ.
Себорея не препятствует призыву на срочную воинскую службу и поступлению в ВУЗ.
Пункт 63. Временные функциональные расстройства после перенесенного острого заболевания, обострения хронического заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Глава 13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Пункт 64. Пункт предусматривает инфекционные артропатии (артриты связанные с инфекцией, реактивные артропатии и другие), воспалительные полиартропатии (ревматоидные артриты, псориатические и энтеропатические артропатии, подагра и другие), системные поражения соединительной ткани (узелковый полиартериит, другие некротизирующие васкулопатии, системная красная волчанка, дерматополимиозиты, системный склероз, другие системные поражения соединительной ткани), спондилопатии (анкилозирующий спондилит, другие воспалительные спондилопатии, спондилезы, другие спондилопатии).
К подпункту 1) пункта 64 относятся:
системные поражения соединительной ткани вне зависимости от выраженности изменений со стороны органов и систем, частоты обострений и степени функциональных нарушений;
воспалительные полиартропатии и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) со значительными нарушениями функций или их системные формы со стойкой утратой способности исполнять обязанности воинской службы или при сохранении признаков активности заболевания на фоне базисной противоревматической терапии.
К подпункту 2) пункта 64 относятся:
медленно прогрессирующие формы инфекционных артропатий, воспалительных полиартропатий и другие воспалительные спондилопатий с умеренно выраженными экссудативно-пролиферативными изменениями и функциональной недостаточностью суставов при отсутствии системных проявлений с частыми (два раз в год и более) обострениями, требующими стационарного лечения;
начальные формы ревматоидного артрита и болезни Бехтерева при отсутствии системных проявлений и признаков активности заболевания на фоне базисной противоревматической терапии.
К подпункту 3) пункта 64 относятся инфекционные артропатий, воспалительные полиартропатий и другие воспалительные спондилопатий с редкими (не более одного раза в год) обострениями.
По этому же подпункту освидетельствуются военнослужащие срочной службы, с затяжным (три месяца и более) течением острых артритов (артропатий) при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности процесса и безуспешном лечении.
При инфекционных артропатиях, воспалительных полиартропатиях и других воспалительных спондилопатиях категория годности к воинской службе определяется по подпунктам 1), 2) или 3) настоящего пункта в зависимости от: поражения других органов и систем; состояния функции суставов; частоты обострений.
Таблица оценки объема движений в суставах (в градусах) изложены согласно приложению 5 к требованию по графам.
Инфекционные артропатии при отсутствии обострения заболевания в течение более 5 лет и без нарушения функции суставов не являются основанием для применения настоящего пункта, не препятствуют прохождению воинской службы, поступлению в ВУЗ.
После перенесенных острых воспалительных заболеваний суставов медицинское освидетельствование проводится по пункту 86 требований.
Пункт 65. К пункту относятся артрозы (полиартроз, коксартроз, гонартроз и другие) и другие поражения крупных суставов (поражения надколенника, внутрисуставные поражения колена, специфические поражения суставов и другие), болезни и поражения мышц, синовиальных оболочек и сухожилий, нарушения плотности и структуры костей (остеопароз, остеомаляция и другие), остеопатии (остеомиелит, остеонекроз и другие), хондропатии.
Заключение о категории годности к воинской службе при указанных заболеваниях выносится после стационарного обследования и лечения. При этом учитывается склонность заболевания к рецидивам или прогрессированию, особенности воинской службы.
При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него заключение выносится в зависимости от функции конечности или сустава.
К подпункту 1) пункта 65 относятся:
анкилоз крупного сустава, фиброзный анкилоз;
тотальная нестабильность, стойкая контрактура крупного сустава со значительным ограничением движений;
выраженный артроз крупных суставов с разрушениями суставного хряща (IV рентгенологическая стадия по Kellegren J.H. и Lawrence J.S.) и (или) отклонением оси конечностей более 5 градусов;
искусственный сустав;
асептический некроз суставных концов костей нижних конечностей (головки бедренной, мыщелков бедренной или большеберцовой, таранной, ладьевидной костей);
остеомиелит с наличием секвестральных полостей, секвестров, длительно незаживающих или часто (два и более раз в год) открывающихся свищей.
При анкилозах крупных суставов в функционально выгодном положении, при хорошей функциональной компенсации искусственного сустава и сохраненной способности исполнять обязанности воинской службы, категория годности к воинской службе офицеров, не достигших предельного возраста пребывания на воинской службе, определяется индивидуально по подпункту 2), 3) настоящего пункта в зависимости от нарушений функции.
К подпункту 2) пункта 65 относятся:
частые (три и более раз в год) вывихи крупных суставов, возникающие вследствие незначительных физических нагрузок;
артроз в одном из крупных суставов (III рентгенологическая стадия);
посттравматическая деформация крупных суставов с умеренным ограничением объема движения;
остеомиелит (в том числе и первично хронический) с ежегодными обострениями;
стойкие контрактуры одного из крупных суставов с умеренным ограничением объема движений;
гиперостозы, препятствующие движению конечности или ношению военной формы одежды, обуви или снаряжения.
По данному подпункту освидетельствуется лица, при неудовлетворительных результатах оперативного вмешательства на крупных суставах не ранее чем через шесть месяцев после операции.
К подпункту 3) пункта 65 относятся:
редкие (менее трех раз в год) вывихи крупных суставов, нестабильность и синовит суставов вследствие умеренных физических нагрузок или повторной травмы;
артроз в одном из крупных суставов (0 - II рентгенологическая стадия);
остеомиелит с редкими (раз в 2 - 3 года) обострениями при отсутствии секвестральных полостей и секвестров;
стойкие контрактуры одного из крупных суставов с незначительным ограничением объема движений;
нагрузочные периоститы, остеодистрофии трубчатых костей нижних конечностей в случаях длительного и (или) неоднократного лечения (не менее трех месяцев).
К подпункту 4) пункта 65 относятся начальные проявления болезней и поражения мышц, синовиальных оболочек и сухожилий, нарушения плотности и структуры костей, хондропатии (болезнь Осгуд-Шлаттера и другие) без нарушения функций суставов.
При хондропатиях с незаконченным процессом граждане при приписке к призывным участкам, призыве на срочную воинскую службу, поступлении на воинскую службу по контракту по пункту 86 требований признаются временно не годными к воинской службе, в последующем заключение о категории годности к воинской службе выносится в зависимости от результатов лечения по подпунктам 3) или 4) настоящего пункта.
Остеомиелитический процесс считается законченным при отсутствии обострения, секвестральных полостей и секвестров в течение трех и более лет.
Повторение вывиха крупного сустава подтверждается медицинскими документами и рентгенограммами сустава до и после вправления вывиха. Нестабильность вследствие повреждения связок и капсулы сустава подтверждается клинически и рентгенологически.
По поводу нестабильности суставов освидетельствуемым предлагается хирургическое лечение. После успешного лечения граждане при призыве на срочную воинскую службу и поступлении на воинскую службу по контракту по пункту 86 требований признаются временно негодными к воинской службе на шесть месяцев.
После успешного хирургического лечения в отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни с последующим освобождением от строевой, физической подготовки и управления всеми видами транспортных средств на 6 месяцев, а после лечения нестабильности коленного сустава - на 12 месяцев.
Лицам, с кистозным перерождением костей, отсекающим остеохондрозом крупного сустава, асептическим некрозом бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда - Шлаттера) в стадии фрагментации предлагается оперативное лечение, после, при отсутствии нарушения функций конечности и суставов освидетельствование проводится по подпункту 4) настоящего пункта.
При отказе от оперативного лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о категории годности к воинской службе выносится в зависимости от степени нарушения функций конечности или сустава.
При оценке объема движений в суставах руководствуются приложением 5 к требованию по графам.
Пункт 66. К пункту относятся деформирующие дорсопатии (кифозы, лордозы, сколиозы, остеохондрозы позвоночника, другие деформирующие дорсопатии), спондилопатии (другие воспалительные спондилопатии, спондилез, другие спондилопатии), другие дорсопатии (поражения межпозвоночных дисков шейного отдела, поражения межпозвоночных дисков других отделов, другие дорсопатии, дорсалгии).
К подпункту 1) пункта 66 относятся:
инфекционный спондилит с частыми (3 и более раз в год) обострениями;
спондилолистез IV, V степени;
приобретенные фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков, их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и другое);
приобретенный критический стеноз спинно-мозгового канала (шейный отдел менее 13 мм, грудной отдел менее 13 мм, поясничный отдел менее 16 мм), сопровождающийся грубыми проводниковыми или корешковыми расстройствами;
фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье);
травматическая спондилопатия (болезнь Кюммеля);
остеохондроз шейного отдела позвоночника при наличии нестабильности, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника, деформирующий спондилез, сопровождающийся глубокими пара- и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) лечения без стойкого клинического эффекта.
Для значительной степени нарушения статической и (или) двигательной функций позвоночника характерны:
невозможность поддерживать вертикальное положение туловища непродолжительное время, выраженное напряжение и болезненность длинных мышц спины на протяжении всего позвоночника, резкое выпрямление шейного и поясничного лордоза, наличие дегенеративного сколиоза II степени и более, сегментарная нестабильность позвоночника;
ограничение амплитуды движений свыше 50 процентов в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника.
К подпункту 2) пункта 66 относятся:
инфекционный спондилит с редкими (менее трех раз в год) обострениями;
приобретенные фиксированные искривления позвоночника (кифозы, сколиозы III степени);
приобретенный стеноз спинно-мозгового канала, сопровождающийся клиническими проявлениями (боли, неврологические расстройства);
спондилолистез III степени;
распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений со стойким болевым синдромом;
последствия дискэктомии на одном и более уровнях с прогрессированием неврологического дефицита и (или) развитием стеноза позвоночного канала.
По этому же подпункту освидетельствование проводятся при рубцово-спаечном эпидурите.
Для умеренной степени нарушения функций характерны:
невозможность поддерживать вертикальное положение туловища более 1 - 2 часов, умеренное локальное напряжение и болезненность длинных мышц спины, сглаженность шейного и поясничного лордоза, наличие дегенеративного сколиоза I - II степени, сегментарная гипермобильность позвоночника;
ограничение амплитуды движений от 20 до 50 процентов в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника;
слабость мышц конечностей, быстрая их утомляемость, парезы отдельных групп мышц без компенсации их функций.
К подпункту 3) пункта 66 относятся:
кифоз II степени;
фиксированный сколиоз II степени;
ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел до трех позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение до трех межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций;
множественные грыжи Шморля с незначительным нарушением функции;
неудаленные металлоконструкции после операций по поводу заболеваний позвоночника при отказе или невозможности их удаления;
последствия дискэктомии без прогрессирования неврологического дефицита.
При дискэктомии на двух и более уровнях освидетельствуемые по графам I, II признаются негодными к воинской службе, независимо от результатов лечения по подпункту 2) настоящего пункта.
Для незначительной степени нарушения функций позвоночника характерны:
клинические проявления статических расстройств возникают через 5 - 6 часов вертикального положения;
ограничение амплитуды движений в позвоночнике в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника до 20 процентов;
двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижение мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.
К подпункту 4) пункта 66 относятся:
приобретенные фиксированные искривления позвоночника (кифозы I степени, сколиозы I степени);
спондилолистез I степени;
отдаленные последствия дискэктомии на одном уровне без неврологического дефицита и нарушении функций;
изолированные явления деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций.
Категория годности к воинской службе освидетельствуемых, перенесших реконструктивную операцию (транспедикулярная фиксация, фиксация задними пластинами, скобами и т.д.), а также операцию на позвоночнике с применением спондило- и корпородеза по поводу заболеваний, определяется по подпунктам 1), 2), 3) настоящего пункта в зависимости от результатов операции и функции позвоночника, не ранее чем через три месяца после операции.
Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза (грыжи Шморля), а также нефиксированный сколиоз I степени без нарушения функции внешнего дыхания не является основанием для применения настоящего пункта требований по графам, не препятствует прохождению воинской службы, поступлению в ВУЗ.
Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими, а по показаниям и другими исследованиями (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования, денситометрия и другие исследования).
Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков.
Определение степени деформирующего спондилеза по рентгенограммам:
I степень - деформирующие изменения по краям тел позвонков (у лимбуса);
II степень - краевые разрастания, растущие по направлению от позвонка к позвонку и не достигающие степени срастания;
III степень - срастание остеофитов двух смежных позвонков в виде скобы.
Остеохондроз характеризуется первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща вплоть до его некроза с последующим вовлечением в процесс замыкательных пластинок смежных позвонков (склероз) и образованием краевых остеофитов.
Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника - выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.
Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются:
нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции), снижение высоты межпозвонкового диска;
отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре;
смещения тел позвонков (спондилолистезы) передние, задние, боковые, определяемые при стандартной рентгенографии;
патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции);
сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.
При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры.
Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого.
Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения подпункта 3 пункта 66.
Различные формы нестабильности позвоночника выявляют при проведении функциональной рентгенографии (наклоны вперед и назад). На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является значительное увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) угла между смежными замыкательными пластинками в исследуемом сегменте. Суммарно разница величины углов во время сгибания и разгибания по сравнению с нейтральным положением при гипермобильности превышает 10 градусов.
Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более в одном направлении от нейтрального положения.
Движения позвоночника в сагиттальной плоскости очень вариабельны:
в норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3-4 см, а при запрокидывании головы (разгибании) уменьшается на 8-10 см.
Расстояние между остистым отростком VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5-7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5-6 см при прогибании назад. Боковые движения (наклоны) в поясничном и грудном отделах допускаются в пределах 25-30 градусов.
Остеохондроз и спондилез различают:
изолированный - когда поражается один межпозвонковый диск или два смежных позвонка;
ограниченный - когда поражаются два диска или три позвонка;
распространенный - когда поражаются более двух дисков или более трех позвонков.
Спондилолиз - это дефект в межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз чаще является результатом порочного развития - дисплазии или усталостного перелома вследствие механических перегрузок. Спондилолиз встречается без спондилолистеза и сопровождается выраженной нестабильностью пораженного сегмента и соответственно болевым синдромом.
Спондилолистез - смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата смещения позвонков в горизонтальной плоскости при максимальном сгибании или разгибании отклонение в пределах 3 мм.
Степень смещения определяется по рентгенограмме в боковой проекции: краниальная замыкательная пластинка нижележащего позвонка условно делится на четыре части, а от задненижнего края верхнего позвонка к замыкательной пластинке нижнего опускается перпендикуляр.
Степень спондилолистеза определяется зоной, на которую проецируется перпендикуляр:
I степень - смещение свыше 3 мм до 1/4 тела позвонка;
II степень - смещение от 1/4 до 1/2 тела позвонка;
III степень - смещение от 1/2 до 3/4 тела позвонка;
IV степень - смещение свыше 3/4 до ширины тела позвонка;
V степень (спондилоптоз)- смещение верхнего позвонка кпереди на полный переднезадний размер тела в сочетании с дополнительным каудальным смещением.
Деформация позвоночника при сколиозе оценивается по передне-задней рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка).
Для определения угловой величины сколиотических дуг используется методика Кобба:
определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты дуги деформации;
параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. При определении деформирования тел позвонков, для расчерчивания берется замыкательная пластинка, имеющая наибольший наклон. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий вычисляется с применением геометрического приема путем проведения встречных перпендикуляров.
Если угол сколиоза в положении пациента лежа и стоя не изменяется, сколиоз считается фиксированным или стабильным. Если при разгрузке позвоночника, то есть в положении лежа, он уменьшается - сколиоз нефиксированный (нестабильный).
Степени тяжести сколиотической деформации позвоночника:
I степень - дуга деформации от 5 до 10 градусов;
II степень - дуга деформации от 11 до 25 градусов;
III степен ь- дуга деформации от 26 до 40 градусов;
IV степень - дуга деформации от 41 градуса и более.
Деформация позвоночника при патологическом грудном кифозе (ювенильный остеохондроз, болезнь Шойермана) оценивается по боковой рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка).
Для определения угловой величины дуги кифоза используется методика Кобба:
определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты грудного кифоза (III и ХII грудные позвонки);
параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий вычислятся с применением геометрического приема путем проведения встречных перпендикуляров.
Степень тяжести кифотической деформации позвоночника:
I степень - угол кифоза от 31 до 40 градусов;
II степень - угол кифоза от 41 до 50 градусов;
III степень - угол кифоза от 51 до 70 градусов;
IV степень - угол кифоза свыше 70 градусов.
Пункт 67. Отсутствие, деформации, дефекты кисти и пальцев рук.
К подпункту 1) пункта 67 относится отсутствие:
двух кистей на уровне кистевых суставов (кистевым суставом называется комплекс суставов, соединяющих кисть с предплечьем и включающий лучезапястный, запястный, межпястные, запястно-пястные и межзапястные суставы, а также дистальный лучелоктевой сустав);
по три пальца на уровне пястно-фаланговых суставов на каждой кисти;
по четыре пальца на уровне дистальных концов основных фаланг на каждой кисти;
первого и второго пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов на обеих кистях.
К подпункту 2) пункта 67 относятся:
отсутствие одной кисти на уровне кистевого сустава или пястных костей;
отсутствие на одной кисти:
трех пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов;
четырех пальцев на уровне дистальных концов основных фаланг;
первого и второго пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов;
первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго - пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг;
отсутствие первых пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов на обеих кистях;
контрактура мелких мышц кисти вследствие повреждений локтевой и лучевой артерий либо каждой из них в отдельности с резким нарушением кровообращения кисти и пальцев;
застарелые вывихи или дефекты трех и более пястных костей;
разрушение, дефекты и состояние после артропластики трех и более пястно-фаланговых суставов;
застарелые повреждения или дефекты сухожилий сгибателей трех или более пальцев проксимальнее уровня пястных костей;
совокупность застарелых повреждений трех и более пальцев, приводящих к стойкой контрактуре или значительным нарушениям трофики (анестезия, гипестезия и другие расстройства).
К подпункту 3) пункта 67 относятся:
отсутствие:
первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго пальца на уровне основной фаланги или третьего - пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти;
второго - четвертого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти;
по три пальца на уровне проксимальных концов средних фаланг на каждой кисти;
первого или второго пальца на уровне пястно-фалангового сустава на одной кисти;
двух пальцев на уровне проксимального конца основной фаланги на одной кисти;
первого пальца на уровне межфалангового сустава на правой (для левши - на левой) кисти или на обеих кистях;
дистальных фаланг второго - четвертого пальцев на обеих кистях;
застарелые вывихи, остеохондропатии и остеомиелит костей кистевого сустава при отказе от оперативного лечения или его неудовлетворительных результатах;
дефекты, вывихи двух пястных костей;
ложный сустав ладьевидной кости при отказе от оперативного лечения или его неудовлетворительных результатах;
разрушения, дефекты и состояние после артропластики двух пястно-фаланговых суставов;
застарелые повреждения сухожилий сгибателей двух пальцев на уровне пястных костей и длинного сгибателя первого пальца;
совокупность повреждений структур кисти, кистевого сустава и пальцев, сопровождающихся умеренным нарушением функции кисти и трофическими расстройствами (в том числе анестезия, гипестезия), не менее двух пальцев.
К подпункту 4) пункта 67 относятся повреждения структур кисти и пальцев, не указанные в предыдущих подпунктах.
Повреждения или заболевания костей, сухожилий, сосудов или нервов пальцев, приведшие к развитию стойких контрактур в порочном положении, считаются отсутствием пальца.
Отсутствием пальца на кисти следует считать: для первого пальца - отсутствие ногтевой фаланги, для других пальцев - отсутствие двух фаланг. Отсутствие фаланги на уровне ее проксимальной головки считается отсутствием фаланги.
Пункт 68. Пункт предусматривает фиксированные деформации стопы, в том числе врожденные. Стопа с повышенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы. Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.
К подпункту 1) пункта 68 относятся патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование обуви установленного военного образца.
К подпункту 2) пункта 68 относятся:
продольное III степени или поперечное III-IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;
отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;
стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;
посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше минус 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.
Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.
К подпункту 3) пункта 68 относятся:
умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых обувь установленного военного образца приспосабливается для ношения;
продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений артроза в таранно-ладъевидном сочленениии суставах среднего отдела стопы;
продольное или поперечное плоскостопие II степени с артрозом II стадии в таранно-ладъевидном сочленении и суставах среднего отдела стопы;
артроз первого плюсневого сустава III стадии с ограничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10 градусов и тыльного сгибания менее 20 градусов;
отсутствие первого или двух пальцев на одной стопе, второго-пятого пальцев на уровне средних фаланг на обеих стопах;
посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера от 0 до минус 10 градусов и наличием артроза подтаранного сустава.
Подпункту 4) пункта 68 относится продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с артрозом I стадии в таранно-ладъевидном сочленении и суставах среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов, без болевого синдрома.
Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой. На рентгенограммах путем построения треугольника определяется угол продольного свода и высота свода. В норме угол свода равен 125-130 градусам, высота свода - свыше 35 мм.
Степени продольного плоскостопия:
I степень: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131-140 градусов, высота свода 35-25 мм;
II степень: угол продольного внутреннего свода 141-155 градусов, высота свода 24-17 мм;
III степень: угол продольного внутреннего свода больше 155 градусов, высота свода - менее 17 мм.
При оценке степени плоскостопия ведущее значение имеет высота свода.
Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20-40 градусов, его уменьшение указывает на посттравматическое плоскостопие. Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.
Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным под нагрузкой.
На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I-II плюсневых костей и основной фаланге первого пальца.
