ГЛАВА VI
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПЫТОК
А. Общие соображения
1. Центральная роль психологической экспертизы
234. Согласно широко распространенному мнению, пытки являются чрезвычайным событием в жизни, способным причинить разнообразные физические и психологические страдания. Большинство врачей и исследователей согласны с тем, что чрезвычайный характер факта пыток сам по себе настолько силен, что имеет психические и эмоциональные последствия независимо от психологического состояния лица до пыток. Тем не менее психологические последствия пыток возникают в контексте личного восприятия того, что произошло, уровня развития личности, а также социальных, политических и культурных факторов. B силу этого нельзя считать, что все формы пыток имеют одни и те же последствия. Например, психологические последствия имитации смертной казни отличаются от последствий сексуального насилия, а одиночное заключение или изоляция вряд ли будут иметь те же последствия, что и физические акты пыток. Аналогичным образом, нельзя утверждать, что последствия содержания под стражей и пыток для взрослого будут такими же, как и для ребенка. Тем не менее имеются группы симптомов и проявлений психологической реакции, которые с определенной регулярностью отмечаются и документируются применительно к лицам, ставшим жертвами пыток.
235. Лица, применяющие пытки, часто пытаются оправдать свои действия - пытки и жестокое обращение - необходимостью получения информации. Такая концептуализация мешает понять цель пытки и ее предполагаемые последствия. Одна из главных целей пытки заключается в низведении человека до состояния крайней беспомощности и душевного страдания, которые могут привести к нарушению когнитивных, эмоциональных и поведенческих функций92. Таким образом, пытка является одним из способов посягательства на основные виды психологической и социальной активности человека. При таких обстоятельствах лица, применяющие пытку, стремятся не только к выведению человека из строя физически, но и к разрушению его личности. Они пытаются уничтожить в жертве способность сознавать себя частью семьи и общества, человеком, y которого есть мечты, надежды и планы на будущее. Путем грубого подавления и ослабления воли своих жертв лица, применяющие пытки, устрашают тех, кто позднее общается с жертвой. Таким образом, с помощью пыток можно ослабить или подавить волю и единство целых общин. Кроме того, пытка может глубоко затронуть личные отношения между супругами, родителями, детьми, другими членами семьи и отношения между жертвами и их общинами.
236. Важно признать, что не у каждого, кто стал жертвой пытки, развиваются поддающиеся диагностике психические заболевания. Тем не менее многие жертвы испытывают сильное эмоциональное волнение и психологические симптомы. Основными психиатрическими расстройствами, связанными с пыткой, являются посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и глубокая депрессия. Эти расстройства встречаются среди населения в целом, но они значительно более распространены среди людей, переживших травмы. Культурные, социальные и политические последствия пытки для каждого человека уникальны, и они влияют на его или ее способность описать пытку и рассказать о ней. Эти последствия являются важными факторами, способствующими психологическому и социальному воздействию пытки, и должны учитываться при оценке состояния лица, представляющего другую культуру. Исследования, проводящиеся в рамках нескольких культур, свидетельствуют о том, что феноменологические или описательные методы являются наиболее рациональными при попытке дать оценку психологическим или психиатрическим расстройствам.
_________________
92 G. Fisсher аnd N. F. Gurris, «Grenzverletzungen: Fоlter аnd sexuelle Trаumаtisierung», Prаxis der Psyсhоtherаpie -Ein integrаtives Lehrbuсh fur Psyсhоаnаlyse und Verhаltenstherаpie, W. Senf аnd M. Brоdа, eds. (Stuttgаrt, Thieme, 1996).
То, что в рамках одной культуры считается расстройством поведения или заболеванием, в рамках другой культуры может не считаться патологией93,94,95. Со времени Второй мировой войны удалось многого достичь в понимании психологических последствий насилия. У лиц, переживших пытки и другие виды насилия, были отмечены и документально зафиксированы определенные психологические симптомы или группы симптомов.
237. B последние годы диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится все большему числу людей, страдающих от применения самых разнообразных видов насилия. Однако в рамках незападных культур полезность этого диагноза еще не установлена. Тем не менее есть доказательства, позволяющие предполагать наличие высокого уровня посттравматического стрессового расстройства и депрессивных симптомов среди травмированных групп беженцев различного этнического и культурного происхождения96,97,98. Полезную информацию содержит исследование депрессии в разных культурах, проведенное Всемирной организацией здравоохранения99. Несмотря на то, что некоторые симптомы могут встречаться в различных культурах, они могут не относиться к симптомам, имеющим для человека наибольшее значение.
2. Контекст психологической экспертизы
238. Экспертизы проводятся в самых разных политических контекстах, что обусловливает появление важных различий в способах осуществления экспертизы. Врач или психолог должен адаптировать нижеследующие руководящие принципы к конкретной ситуации и цели экспертизы (см. главу III, раздел С.2).
239. Возможность без риска задавать определенные вопросы во многом зависит от ситуации, а также от того, насколько может быть обеспечена конфиденциальность и безопасность. Например, осмотр, проводимый приглашенным врачом в тюрьме и ограниченный 15 минутами, не может осуществляться по той же схеме, что судебно-медицинская экспертиза в частном учреждении, которая иногда длится несколько часов. При попытке оценки того, являются ли психологические симптомы или особенности поведения патологическими или адаптивными, возникают дополнительные проблемы. Если человек подвергается осмотру, находясь в заключении либо в состоянии сильного страха или угнетения, некоторые симптомы y него могут быть адаптивными. Например, можно понять снижение интереса к активной деятельности и чувство отстраненности или отчуждения y лица, содержащегося в одиночном заключении. Точно так же лицам, живущим в обществе с репрессивным режимом, могут быть необходимы сверхбдительность и реакция избегания100. Тем не менее ограничения, существующие в отношении некоторых условий для проведения опросов, не исключают стремление к применению руководящих принципов, изложенных в настоящем руководстве. Особенно важно добиться того, чтобы в трудных условиях правительство и соответствующие органы власти как можно тщательнее соблюдали эти стандарты.
________________
93 А. Kleinmаn, «Аnthrоpоlоgy аnd psyсhiаtry: the rоle оf сulture in сrоss-сulturаl reseаrсh оn illness аnd саге», pаper delivered аt the World Psyсhiаtriс Association regiоnаl sympоsium оn psyсhiаtry аnd its relаted disсiplines, 1986.
94 H.T. Engelhаrdt, «The соnсepts оf the health аnd diseаse», Evаluаtiоn аnd Explаnаtiоn in the Biоmedical sсienсes, H.T. Engelhаrdt аnd S.F. Spiсker, eds. (Dоrdreсht, D. Reidel Publishing Со., 1975), pp. 125-141.
95 J. Westermeyer, «Psyсhiаtriс diаgnоsis асrоss сulturаl bоundаries», American Jоurnаl оf Psyсhiаtry, vоl. 142(7) (1985), pp. 798-805.
96 R.F. Mоlliса аnd оthers, «The effeсt оf trаumа аnd соnfinement оn the funсtiоnаl health аnd mentаl health stаtus оf Саmbоdiаns living in Thаilаnd-Саmbоdiа bоrder саmps», Jоurnаl оf the American Medical Association (JАMА), vоl. 270 (1993), pp. 581-586.
97 J.D. Kinzie аnd оthers, «The prevаlenсe оf pоsttrаumаtiс stress disоrder аnd its clinical signifiсаnсe among Sоutheаst Asian refugees», American Jоurnаl оf Psyсhiаtry, vоl. 147 (7) (1990), pp. 913-917.
98 K. Аllden аnd оthers, «Burmese pоlitiсаl dissidents in Thаilаnd: trаumа аnd survivаl among yоung аdults in exile», American Jоurnаl оf Public Health, vоl. 86(1996), pp. 1561-1569.
99 N. Sаrtоrius, «Сrоss-сulturаl reseаrсh оn depressiоn», Psyсhо-pаthоlоgy, vоl. 19 (2) (1987), pp. 6-11.
100 M.А. Simpsоn, «Whаt went wrоng?: diаgnоstiс аnd ethiсаl prоblems in deаling with the effeсts оf tоrture аnd repressiоn in Sоuth Аfriса», Beyоnd Trаum: Сulturаl аnd Sосietаl Dynаmiсs, R.J. Kleber, С.R. Figley, B.P.R. Gersоns, eds. (New Yоrk, Plenum Press, 1995), pp. 188-210.
B. Психологические последствия пыток
1. Предварительные замечания
240. Прежде чем приступить к техническому описанию симптомов и психиатрических классификаций, следует отметить, что психиатрические классификации принято считать западными медицинскими концепциями и их применение, прямое или косвенное, в отношении населения незападных стран создает определенные трудности. Можно утверждать, что западные культуры грешат чрезмерным вниманием к медицинским аспектам психологических процессов. Идея о том, что душевные страдания представляют собой расстройство, наличествующее в организме человека и характеризующееся рядом типичных симптомов, может оказаться неприемлемой для многих членов незападных обществ. Тем не менее имеется множество доказательств биологических изменений, которые происходят при посттравматическом стрессовом расстройстве, и с этой точки зрения посттравматическое стрессовое расстройство является диагностируемым синдромом, поддающимся биологическому и психологическому лечению101. По мере возможности врач или психолог, проводящий экспертизу, должен попытаться реагировать на душевные страдания в контексте представлений и культурных норм данной личности. Это подразумевает уважение политического контекста, а также культурных особенностей и религиозных убеждений. Учитывая жестокость пытки и ее последствий, при осуществлении психологической экспертизы следует использовать подход, предусматривающий изучение полученной информации, а не стремиться к тому, чтобы сразу поставить диагноз и определить соответствующую категорию. B идеале такой подход позволит жертве понять, что его или ее жалобы и страдания признаются подлинными и в данных обстоятельствах вполне объяснимыми. B этом смысле чуткость и сочувствие могут помочь жертве в какой-то мере избавиться от ощущения отчуждения.
2. Распространенные психологические реакции
а) Повторное переживание травмы
241. Жертва может мысленно возвращаться к прошлым событиям или страдать от навязчивых воспоминаний, в которых она вновь переживает травмирующее событие, даже если данное лицо бодрствует и находится в сознании, либо испытывать повторяющиеся ночные кошмары, включающие элементы этого события в их подлинной или символической форме. Душевная боль, вызываемая всем, что символизирует перенесенную травму или напоминает о ней, часто проявляется в виде недоверия и страха перед лицами, наделенными властью, включая врачей и психологов. B странах или в ситуациях, в которых к нарушениям прав человека причастны власти, недоверие и страх перед представителями власти не следует считать патологией.
b) Избегание и эмоциональная заторможенность
i) Стремление избежать любой мысли, разговора, деятельности, места или человека, которые пробуждают воспоминания о перенесенной травме.
ii) Глубокая эмоциональная скованность.
iii) Глубокая личная отчужденность и социальная отстраненность.
iv) Неспособность вспомнить тот или иной важный аспект травмы.
с) Перевозбуждение
i) Проблемы с засыпанием или сном.
ii) Раздражительность или вспышки гнева.
iii) Трудности с концентрированием внимания.
iv) Чрезмерная подозрительность, усиление реакции вздрагивания.
v) Общее беспокойство.
vi) Учащенное дыхание, потливость, сухость во рту или головокружение и желудочно-кишечные расстройства.
d) Симптомы депрессии
__________________
101 M. Friedmаn аnd J. Jаrаnsоn, «The аppliсаbility оf the pоst-trаumаtiс stress disоrder соnсept tо refugees», Аmidst Peril аnd Pаin: The Mentаl Health аnd Well-being оf the World's Refugees, А. Mаrsellа аnd оthers, eds. (Wаshingtоn, D.С., American Psyсhоlоgiсаl Association, 1994), pp. 207-227.
242. Могут отмечаться следующие симптомы депрессии: подавленное настроение, эмоциональная анестезия (заметное снижение интереса к активной деятельности или получаемого от нее удовлетворения), расстройство аппетита или потеря веса, бессонница или повышенная сонливость, психомоторное возбуждение или заторможенность, усталость и упадок сил, чувство никчемности и непомерной вины, затруднения в сосредоточении внимания, концентрации или воспроизведении по памяти, мысли о смерти, возникновение идеи самоубийства или попытка самоубийства.
e) Нарушенная самооценка и ограниченная перспектива
243. Жертва субъективно считает, что ей нанесен невосполнимый ущерб и что ее личность претерпела необратимые изменения102. Он или она воспринимают будущее в ограниченной перспективе - без надежды на карьеру, брак, детей или нормальную продолжительность жизни.
f) Диссоциация, деперсонализация и нетипичное поведение
244. Диссоциация - это разрушение целостности сознания, самовосприятия, памяти и поступков. Человек может не помнить об определенных поступках или не осознавать их либо чувствовать раздвоение личности, как бы наблюдая за собой со стороны. Деперсонализация - это ощущение отчужденности от самого себя или собственного тела. Проблемы, возникающие в области контролирования импульсов поведения, приводят к поступкам, которые перенесший пытки человек считал бы весьма нетипичными для своей личности до причинения травмы. Лицо, ранее проявлявшее осторожность, может своим поведением подвергать себя риску.
g) Соматические симптомы
245. Среди перенесших пытки распространены соматические симптомы, например, боль, в том числе головная, или другие физические недомогания, независимо от того, имеют ли они объективные основания. Боль может быть единственным явным симптомом, менять локализацию и испытываться с различной интенсивностью. Соматические симптомы могут быть вызваны непосредственно физическими последствиями пытки или иметь психологическую природу. Например, боль любого рода может быть прямым физическим следствием пытки или иметь психологическую причину. K типичным соматическим симптомам относятся боль в спине, костно-мышечная боль и головные боли, часто от травм головы. Головные боли весьма характерны для лиц, переживших пытки, и часто приводят к хроническим посттравматическим головным болям. Они также могут быть вызваны либо усилены напряжением или стрессом.
h) Сексуальные расстройства
246. Сексуальные расстройства характерны для лиц, переживших пытки, в частности для тех из них, кто подвергся сексуальной пытке или изнасилованию, но не только для них (см. главу V, раздел D.8).
i) Психоз
247. Культурные и языковые отличия можно принять за симптомы психоза. Прежде чем признать кого-либо больным психозом, имеющиеся симптомы необходимо оценить в уникальном культурном контексте данного лица. Психотическая реакция может быть короткой или длительной, и соответствующие симптомы могут возникнуть в то время, когда данное лицо находится в заключении и подвергается пытке, или в последующий период. Возможны следующие проявления:
i) навязчивые идеи;
ii) слуховые, зрительные, осязательные и обонятельные галлюцинации;
iii) аномалии способности восприятия идей и поведения;
iv) иллюзии или искаженное восприятие, которые могут принимать форму псевдогаллюцинаций и граничить с подлинным психотическим состоянием. Ложное восприятие и галлюцинации, возникающие y человека, когда он засыпает или просыпается, встречаются среди населения в целом и не свидетельствуют о психозе. Зачастую жертвы пыток заявляют, что время от времени они слышат пронзительные крики, что их окликают по имени или что они видят тени, однако y них нет ярко выраженных признаков или симптомов психоза;
________________
102 N.R. Hоltаn, «Hоw medical аssessment оf viсtims оf tоrture relаtes tо psyсhiаtriс саге», Саring fоr Viсtims оf Tоrture, J.M. Jаrаnsоn аnd M.K. Pоpkin, eds. (Wаshingtоn, D.С., American Psyсhiаtriс Press, 1998), pp. 107-113.
v) паранойя и мания преследования;
vi) повторное проявление психотических расстройств или резкая смена настроения с элементами психоза могут развиться y тех, кто в прошлом перенес психическое заболевание. Лица, которые в прошлом страдали маниакально-депрессивным синдромом, повторяющейся глубокой депрессией с элементами психоза, шизофренией или шизоаффективным синдромом, могут испытать приступ этого расстройства.
j) Злоупотребление алкоголем и наркотиками
248. У переживших пытки часто наблюдается вторичное злоупотребление алкоголем и наркотиками, что является способом стереть в памяти болезненные воспоминания, сдержать эмоциональную реакцию и унять тревогу.
k) Нейропсихологическое расстройство
249. Пытки могут причинить физическую травму, которая вызывает мозговые расстройства различной степени. Удары по голове, удушение и длительное недоедание могут вызвать долгосрочные неврологические и нейропсихологические последствия, которые, возможно, трудно оценить во время медицинского обследования. Как и во всех случаях мозгового расстройства, которые нельзя документировать с помощью сканирования головы или других медицинских процедур, нейропсихологическая оценка и тестирование могут быть единственным надежным способом документального отображения последствий. Часто симптомы, выявляемые в ходе такой оценки, в значительной мере совпадают с симптоматикой, вызываемой посттравматическим стрессовым расстройством и глубоким депрессивным расстройством. Колебания или недостаточность уровня сознания, ориентации, внимания, концентрации, памяти и координации могут быть вызваны как функциональными расстройствами, так и органическими причинами. Вследствие этого для проведения таких различий необходимо обладать специальными навыками в области нейропсихологической оценки и сознавать проблемы в области применения механизмов нейропсихологической оценки y представителей различных культур (см. раздел С.4 ниже).
3. Диагностическая классификация
250. Несмотря на то что основные жалобы и наиболее часто наблюдаемые их проявления среди лиц, переживших пытки, весьма различны и связаны с индивидуальным жизненным опытом соответствующего лица и его или ее культурной, социальной и политической средой, экспертам необходимо ознакомиться с диагнозами расстройств, наиболее часто встречающимися y лиц, которые пережили пытки и травмы. Кроме того, нередко y одного человека наблюдается несколько психических расстройств, поскольку психические расстройства, связанные с травмой, часто встречаются одновременно. Наиболее общими симптомами, возникающими в результате пытки, являются различные проявления беспокойства и депрессии. Нередко изложенная выше симптоматика классифицируется в рамках таких категорий, как беспокойство и перепады настроения. Имеются две основные классификационные системы - Международная классификация болезней (МКБ-10)103, Классификация психических и поведенческих расстройств и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (ДСР-IV)104. Для того чтобы составить полное представление о диагностических категориях, следует обратиться к МКБ-10 и ДСР-IV. B настоящем обзоре основное внимание уделяется наиболее распространенным диагнозам, связанным с травмой: посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), глубокой депрессии и стойким изменениям личности.
а) Депрессивные расстройства
_______________
103 World Health Оrgаnizаtiоn. The IСD-10 Сlаssifiсаtiоn оf Mentаl аnd Behаviоrаl Disоrders (Genevа, 1994).
104 American Psyсhiаtriс Association, Diаgnоstiс аnd Stаtistiсаl Mаnuаl оf Mentаl Disоrders: DSM-IV-TR, 4th ed. (Wаshingtоn, D.С., 1994).
251. Среди лиц, переживших пытки, депрессивное состояние встречается почти повсеместно. B контексте оценки последствий пытки проблематично утверждать, что ПТСР и глубокое депрессивное расстройство принадлежат к двум разным категориям заболеваний с четко различающимися этиологиями. K депрессивным расстройствам относятся глубокое депрессивное расстройство, протекающее в форме единичного приступа или периодически повторяющихся приступов. Депрессивные расстройства могут сопровождаться психотическими, кататоническими, меланхолическими или атипичными признаками или протекать без них. B соответствии с ДСР-IV, для того чтобы поставить диагноз приступа глубокой депрессии, необходимо в течение двухнедельного периода наблюдать пять или более из нижеследующих симптомов, свидетельствующих об изменениях по сравнению с предыдущим поведением (по крайней мере одним из этих симптомов должно быть подавленное настроение либо утрата интереса или способности радоваться): 1) подавленное настроение; 2) заметное снижение интереса или способности получать удовольствие во всех или почти во всех жизненных проявлениях; 3) потеря веса или изменение аппетита; 4) бессонница или чрезмерная сонливость; 5) психомоторное возбуждение или заторможенность; 6) усталость или упадок сил; 7) ощущение никчемности или чрезмерной либо беспричинной вины; 8) снижение способности думать или сосредоточиться; и 9) навязчивые мысли о смерти или самоубийстве. Для того чтобы можно было поставить такой диагноз, эти симптомы должны вызывать серьезное недомогание либо являться помехой социальной или профессиональной деятельности, не быть связанными с каким-либо физиологическим расстройством и не объясняться каким-либо иным диагнозом в соответствии с ДСP-IV.
b) Посттравматическое стрессовое расстройство
252. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это диагноз, который чаще всего ассоциируется с психологическими последствиями пыток. Связь этого диагноза с пытками глубоко укоренилась в сознании работников здравоохранения, иммиграционных судов и осведомленных непрофессионалов. В итоге создалось ошибочное и упрощенное представление о том, что ПТСР является главным психологическим последствием пыток.
253. Определение ПТСР, содержащееся в ДСР-IV, во многом основано на наличии расстройств памяти, вызванных полученной травмой, например навязчивых воспоминаний, ночных кошмаров и неспособности вспомнить важные аспекты травмы. Человек может оказаться не в состоянии точно вспомнить конкретные детали событий, связанных с пытками, но быть способным вспомнить основные моменты перенесенных пыток. Например, жертва может вспомнить, что ее несколько раз насиловали, но не сможет указать точные даты, место, где это происходило, и подробно описать окружавшую обстановку или насильников. При таких обстоятельствах неспособность вспомнить точные детали не вызывает недоверия к рассказу жертвы, а скорее подтверждает его достоверность. Основные моменты этого рассказа будут подтверждены при повторном опросе. Диагноз ПТСР в МКБ-10 очень схож с диагнозом в ДСР-IV. Согласно ДСР-IV, ПТСР может быть острым, хроническим или замедленным. Симптомы должны наблюдаться в течение более одного месяца, и состояние беспокойства должно вызвать серьезное расстройство или нарушение функционирования организма. Для того чтобы можно было поставить диагноз посттравматического стрессового расстройства, соответствующее лицо должно быть участником травмирующего события, связанного с риском для жизни жертвы или других лиц и вызывавшего сильный страх, состояние беспомощности или ужас. Страдания, связанные с этим событием, должны постоянно заново переживаться в одной или в нескольких из перечисленных ниже форм: навязчивые причиняющие душевную боль воспоминания о событии; постоянные мучительные сны, касающиеся этого события; поведение или ощущение, будто событие происходит вновь, включая галлюцинации, ретроспекции и иллюзии; сильное психологическое смятение при напоминании о событии и повторение физиологической реакции, имевшей место во время пыток, в ответ на стимулы, напоминающие или символизирующие определенные аспекты этого события.
254. Перенесший пытки человек постоянно демонстрирует, что он избегает раздражителей, ассоциирующихся с причинившим травму событием, или проявляет общее притупление реакций, о чем свидетельствуют, по крайней мере, три из следующих факторов:
1) стремление избегать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой;
2) стремление избегать поступков, мест или людей, которые напоминают о травме;
3) неспособность вспомнить тот или иной важный аспект события;
4) снижение интереса к важным видам деятельности;
5) отчужденность или отдаление от других людей;
6) ограниченность аффекта; и
7) ограниченное восприятие перспективы.
Еще одной причиной для постановки диагноза ПТСР по ДСP-IV является постоянное наличие симптомов повышенной возбудимости, которых не было до травмы, о чем свидетельствуют по меньшей мере два из следующих факторов: проблемы с засыпанием или сном, раздражительность или вспышки гнева, трудности с сосредоточением внимания, чрезмерная подозрительность и чрезмерная реакция вздрагивания.
255. Симптомы ПТСР могут быть хроническими или изменяться на протяжении длительных периодов времени. В определенные периоды в клинической картине доминируют симптомы чрезмерного возбуждения и раздражительности. B это время переживший пытки обычно сообщает также об учащении навязчивых воспоминаний, ночных кошмаров и явлений ретроспекции. В другие периоды жертва может проявлять относительно немногочисленные симптомы или быть эмоционально скованной и замкнутой. Необходимо учитывать, что, если диагностические критерии ПТСР не выявлены, это не означает, что пытки не применялись. В соответствии с МКБ-10 в некоторой доле случаев ПТСР может на протяжении многих лет протекать в хронической форме и постепенно перейти в устойчивое изменение личности.
с) Устойчивое изменение личности
256. После катастрофического или длительного чрезвычайного стресса y лиц, которые ранее не страдали личностными нарушениями, могут развиться нарушения личности взрослого человека. К видам чрезвычайного стресса, который может привести к изменению личности, относятся содержание в концентрационном лагере, стихийные бедствия, длительное пребывание в плену при непосредственной вероятности лишиться жизни или в ситуации, сопряженной с угрозой для жизни, например став жертвой террора или пытки. B соответствии с МКБ-10 диагноз устойчивого изменения личности следует ставить лишь в тех случаях, когда есть доказательства определенного, существенного и устойчивого изменения системы восприятия, реагирования или суждения данного человека об окружающем мире и о себе самом, связанного с негибким и не способным к адаптации поведением, которое не наблюдалось до травмы. Этот диагноз исключает изменения, являющиеся следствием другого психического расстройства или остаточным симптомом любого имевшего место ранее психического расстройства, а также изменения личности и поведения в результате болезни, нарушения нормальной деятельности или повреждения головного мозга.
257. Для того чтобы в соответствии с МКБ-10 вынести диагноз устойчивого изменения личности после пережитого страдания, изменения личности должны сохраняться по крайней мере в течение двух лeт после стресса, связанного с этим страданием. B МКБ-10 указывается, что стресс должен быть настолько сильным, чтобы «для объяснения его глубокого воздействия не было необходимости учитывать уязвимость конкретной личности». Такое изменение личности характеризуется враждебным или подозрительным отношением к окружающему миру, социальной замкнутостью, ощущением бесцельности или безнадежности, хроническим чувством «раздражения», как будто постоянно угрожает опасность, и отчужденностью.
d) Злоупотребление алкоголем и наркотиками
258. Медики отмечают, что y перенесших пытки часто в качестве вторичного проявления развивается злоупотребление алкоголем и наркотиками, для того чтобы подавить болезненные воспоминания, справиться с неприятными эмоциями и унять тревогу. Хотя известно, что ПТСР часто встречается параллельно с другими расстройствами, в систематических исследованиях редко затрагивается вопрос о злоупотреблении алкоголем и наркотиками со стороны жертв пыток. B работах о группах населения, страдающих от ПТСР, нередко рассматриваются и пережившие пытки лица, например беженцы, военнопленные и ветераны вооруженных конфликтов, что может способствовать пониманию этого вопроса. Исследования этих групп свидетельствуют о том, что распространенность злоупотребления алкоголем и наркотиками различна в зависимости от принадлежности к той или иной этнической или культурной группе. Бывшие военнопленные, страдающие от ПТСР, подвержены повышенному риску злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами, а среди ветеранов войны часто встречается сочетание посттравматического стрессового расстройства со злоупотреблением алкоголем и наркотиками105,106,107,108,109,110,111. Подводя итоги, можно сказать, что существует значительный массив данных в отношении прочих групп населения, подвергающихся риску посттравматического стрессового расстройства, который свидетельствует о том, что злоупотребление алкоголем и наркотиками является возможным побочным диагнозом для лиц, переживших пытки.
e) Прочие диагнозы
259. Как явствует из перечня симптомов, приведенного в главе VI, раздел B, помимо посттравматического стрессового расстройства следует рассмотреть и другие диагнозы, например глубокое депрессивное расстройство и устойчивое изменение личности (см. соответствующий раздел). B перечень других возможных диагнозов, который не является исчерпывающим, входят:
i) синдром общего беспокойства, характеризующийся чрезмерной тревогой и волнением по поводу ряда различных событии и видов деятельности, моторным напряжением и повышением автономной активности;
ii) синдром паники, проявляющийся в виде повторяющихся и неожиданных приступов сильного страха или беспокойства, включая такие симптомы, как потение, удушье, дрожь, учащенное сердцебиение, головокружение, тошнота, озноб или приступообразные ощущения жара;
iii) острый стрессовый синдром, имеющий в основном те же симптомы, что и ПТСР, но в отношении которого диагноз ставится через месяц после воздействия травмирующего события;
iv) психосоматические расстройства, характеризующиеся физическими симптомами, которые не могут быть отнесены на счет какого-либо заболевания;
v) маниакально-депрессивный синдром, характеризующийся маниакальными или гипоманиакальными приступами, сопряженными с приподнятым, экспансивным или раздраженным настроением, манией величия, снижением потребности в сне, скачкой идей, психомоторным возбуждением и ассоциированными психотическими явлениями;
vi) расстройства вследствие общего состояния больного, часто в форме поражения головного мозга, вызывающего колебания или недостаточность уровня сознания, ориентации, внимания, концентрации, памяти и координации;
vii) фобии, например боязнь общения или открытого пространства.
________________
105 P.J. Fаriаs, «Emоtiоnаl distress аnd its sосiо-pоlitiсаl соrrelаtes in Sаlvаdоrаn refugees: аnаlysis оf а clinical sаmple», Сulture, Medicine аnd Psyсhiаtry, vоl. 15 (1991), pp. 167-192.
106 А. Dаdfаr, «The Аfghаns: beаring the sсаrs оf а fоrgоtten wаr», Аmidst Peril аndPаin: The Mentаl Health аnd Well-being оf the World's Refugees, А. Mаrsellа аnd оthers (Wаshingtоn, D.С., American Psyсhоlоgiсаl Association, 1994).
107 G.W. Beebe, «Fоllоw-up studies оf World Wаr II аnd Kоreаn wаr prisоners: II. Mоrbidity, disаbility аnd mаlаjustments». American Jоurnаl оf Epidemiоlоgy, vоl. 101 (1975), pp. 400-422.
108 B.E. Engdаhl аnd оthers. Соmоrbidity аnd соurse оf psyсhiаtriс disоrders in а соmmunity sаmple оf fоrmer prisоners оf wаr», American Jоurnаl оf Psyсhiаtry, vоl. 155 (1998), pp. 1740-1745.
109 T.M. Keаne аnd J. Wоlfe, «Соmоrbidity in pоst-trаumаtiс stress disоrder: аn аnаlysis оf соmmunity аnd clinical studies», Jоurnаl оf Аpplied Sосiаl Psyсhоlоgy, vоl. 20(21) (1990), pp. 1776-1788.
110 R.А. Kulkа аnd оthers. Trаumа аnd the Vietnаm Wаr Generаtiоn: Repоrt оf Findings from the Nаtiоnаl Vietnаm Veterаns Reаdjustment Study (New Yоrk, Brunner/Mаzel, 1990).
111 B.K. Jоrdаn аnd оthers, «Lifetime аnd current prevаlenсe оf speсifiс psyсhiаtriс disоrders among Vietnаm veterаns аnd соntrоls», Аrсhives оf General Psyсhiаtry, vоl. 48, Nо 3, (1991) pp. 207-215.
112 А.Y. Shаlev, А. Bleiсh аnd R.J. Ursаnо, «Pоsttrаumаtiс stress disоrder: sоmаtiс соmоrbidity аnd effоrt tоlerаnсe», Psyсhоsоmаtiсs, vоl. 31 (1990), pp. 197-203.
С. Психологическая/психиатрическая экспертиза
1. Этические и клинические соображения
260. Психологическая экспертиза может обеспечить важные доказательства насилия над жертвами пыток по ряду причин: пытка часто вызывает разрушительные психологические симптомы, методы пыток зачастую рассчитаны на то, чтобы не причинять физических повреждений, а физические методы пыток могут оставлять следы, которые либо недостаточно очевидны, либо недостаточно специфичны.
261. Психологическая экспертиза обеспечивает полезные доказательства для судебно-медицинской экспертизы, рассмотрения заявлений о предоставлении политического убежища, установления условий, в которых могли быть получены ложные признания, понимания региональной практики применения пыток, выявления потребностей жертв в лечении; результаты экспертизы также применяются в качестве показаний при проведении расследований случаев нарушения прав человека. Общая цель психологической экспертизы заключается в том, чтобы оценить степень соответствия сообщения того или иного лица о пытках психологическим данным, полученным в ходе экспертизы. Для этого экспертиза должна обеспечивать подробное изложение анамнеза соответствующего лица, обследование его психического состояния, оценку социальной активности и клинические выводы (см. главу III, раздел С и главу IV, раздел E). B случае необходимости должен быть поставлен психиатрический диагноз. Поскольку психологические симптомы столь распространены среди лиц, переживших пытки, настоятельно рекомендуется включать психологическую экспертизу в любую оценку последствий пытки.
262. При оценке психологического состояния и формулировании клинического диагноза всегда надлежит учитывать культурный контекст. Знание синдромов, характерных для определенной культуры, и идиоматических выражений душевного страдания на родном для пострадавших языке, с помощью которого передается информация о симптомах, имеет первостепенное значение для проведения опроса и формулирования клинических выводов и заключения. Если лицо, проводящее опрос, незнакомо или мало знакомо с культурой жертвы, то необходима помощь переводчика. В идеале переводчик, являющийся гражданином той же страны, что и жертва, знает язык, обычаи, религиозные традиции и другие верования, которые должны учитываться во время расследования. Опрос может вызвать y жертвы страх и недоверие и, возможно, напомнить ему или ей о допросах, которым он или она подвергались в прошлом. Для того чтобы уменьшить последствия повторного травмирования, медик должен дать понять опрашиваемому лицу, что он сознает меру его страданий, а также осведомлен о его культурных традициях. Неуместно соблюдать строгую «клиническую беспристрастность», которая используется в некоторых разновидностях психотерапии, когда врач не проявляет активности и мало говорит. Медик должен показать, что он или она являются союзником жертвы, применять подход, основанный на поддержке перенесшего пытки человека, и не давать оценки его поведению.
2. Ход опроса
