d) Разрыв подошвенного апоневроза и сухожилий стопы. Отек после «фаланги» может привести к разрыву этик структур. При исчезновении поддерживающей функции, необходимой для свода стопы, становится труднее ходить, а мышцы стопы, особенно длинная квадратная мышца, подвергаются избыточной нагрузке.
e) Подошвенный фасцит. Он может развиться в виде дальнейшего осложнения этой травмы. B случае применения «фаланги» раздражение часто охватывает весь апоневроз, вызывая хронический апоневрозит. В исследованиях по этому вопросу отмечалось, что y заключенных, которые были выпущены на свободу после 15 лет содержания под стражей и заявили о том, что при первоначальном аресте они подвергались пытке «фаланга», при сканировании в гиперактивнык точках пяточной или плюсневой костей получены положительные результаты87.
________________
83 G. Sklyv, «Physiсаl sequelаe оf tоrture», in Tоrture аnd Its Соnsequenсes: Current Treаtment Аpprоасhes, М. Bаşоğlu, ed. (Саmbridge, Саmbridge University Press, 1992), pp. 38-55.
84 См. сноску 76.
85 K. Prip, L. Tived, N. Hоlten, Physiоtherаpy fоr Tоrture Survivоrs: А Basic Intrоduсtiоn (Соpenhаgen, Iternаtiоnаl Rehаbilitаtiоn Соunсil fоr Tоrture Viсtims, 1995).
86 F. Bоjsen-Mоller аnd K.E. Flаgstаg, «Plаntаr аpоneurоsis аnd internаl аrсhiteсture оf the ball оf the fооt». Jоurnаl оf Аnаtоmy, vоl. 121 (1976), pp. 599-611.
87 V. Lök аnd оthers, «Bоne sсintigrаphy аs сlue tо previоus tоrture», The Lаnсet, vоl. 337 Nо 8745 (1991), pp. 846-847. См. также M. Tunса аnd V. Lök, «Bоne sсintigrаphy in sсreening оf tоrture survivоrs», The Lаnсet, vоl. 352, Nо. 9143 (1998), p. 1859.
205. Травмы, полученные в результате применения «фаланги», часто могут быть подтверждены с помощью таких рентгенологических методов, как магнитно-резонансная визуализация, компьютерно-томографическое сканирование и ультразвуковое исследование. Положительные результаты рентгенологического обследования могут быть вызваны другими заболеваниями или травмами. Для первоначального обследования рекомендуются обычные рентгенограммы. Предпочтительным методом рентгенологического исследования с целью выявления повреждения мягких тканей является магнитно-резонансная визуализация. Магнитно-резонансная визуализация или сцинтиграфия могут выявить повреждение кости в виде кровоподтека, которое нельзя обнаружить с помощью обычных рентгенограмм или компьютерной томографии88.
3. Подвешивание
206. Подвешивание является распространенной формой пытки, которая может причинять сильную боль, но оставляет мало или почти не оставляет видимых доказательств травмы. Лицо, все еще находящееся в заключении, вряд ли признается в том, что подвергалось пытке, однако выявление нарушения функции периферических нервов, свидетельствующего о повреждении плечевого сплетения, практически подтверждает диагноз применения пытки подвешиванием. Подвешивание может применяться в различных формах:
а) подвешивание «на кресте». Жертву подвешивают за руки, разведенные в стороны и привязанные к горизонтальной балке;
b) подвешивание в виде туши. Жертву подвешивают за поднятые вверх кисти рук - или за обе, или за каждую поочередно;
с) подвешивание в виде туши вниз головой. Жертву подвешивают за стопы вниз головой;
d) «палестинское» подвешивание. Жертву подвешивают за предплечья, связанные за спиной и привязанные к горизонтальной балке, при этом локти согнуты на 90 градусов. Еще один способ заключается в том, что заключенного подвешивают за веревку, завязанную вокруг локтей или запястий, причем руки заведены за спину;
e) подвешивание на «жердочке для попугая». Жертву подвешивают за согнутые колени к балке, проходящей под коленями, при этом запястья обычно привязывают к лодыжкам.
207. Подвешивание может длиться от 15-20 минут до нескольких часов. «Палестинское» подвешивание способно в течение короткого периода вызвать хроническое повреждение плечевого сплетения. Подвешивание на «жердочке для попугая» может привести к разрыву крестовидных связок коленных суставов. Жертвы, находясь в подвешенном состоянии, часто подвергаются избиениям или жестокому обращению в иных формах. При переходе в хроническую стадию обычно сохраняются боль и болезненные ощущения при пальпации в области плечевых суставов, и через много лет поднятие тяжести и вращение, особенно внутреннее, будут причинять сильную боль. Осложнения в острый период после подвешивания выражаются в слабости мышц предплечий или кистей рук, боли и парастезиях, онемении, потере чувствительности к прикосновению, поверхностной боли и потере сухожильных рефлексов. Интенсивная глубокая боль может скрывать мышечную слабость. Hа хронической стадии слабость может сохраняться и прогрессировать вплоть до мышечной атрофии. Наблюдается онемение, а чаще парастезия. Поднятие рук вверх или поднятие тяжести может вызывать боль, онемение или слабость. Помимо неврологической травмы могут наблюдаться разрывы связок плечевых суставов, смещение лопатки и повреждение мышц в плечевой области. При визуальном осмотре спины можно заметить «крыловидную лопатку» (выступающую часть лопатки, граничащую с позвоночником) с повреждением длинного грудного нерва или смещением лопатки.
208. Неврологические повреждения в области предплечий обычно имеют асимметричный характер. Повреждение плечевого сплетения проявляется в нарушении двигательной функции, чувствительности и рефлексов.
а) Исследование двигательной функции. Наиболее вероятным результатом является асимметричная мышечная слабость, более выраженная в дистальных отделах. Острая боль может затруднять интерпретацию результатов исследования мышечной силы. В случае тяжелого повреждения в хронической стадии может наблюдаться мышечная атрофия.
b) Исследование чувствительности. Часто наблюдается полная потеря чувствительности или парастезии по ходу сенсорных путей нервных стволов. Необходимо провести исследование восприятия положения тела в пространстве, способности различать две точки, реакции на булавочный укол и восприятия тепла и холода. Если по крайней мере через тpи недели имеется недостаточность, потеря или ослабление рефлекса, то соответствующие электрофизиологические исследования должен провести невропатолог, имеющий опыт использования и интерпретации этик методик.
______________
88 См. сноски 82 и 83, а также V. Lök аnd оthers, «Bоne sсintigrаphy аs аn evidenсe оf previоus tоrture», Treаtment аnd Rehаbilitаtiоn Center Repоrt оf the Humаn Rights Fоundаtiоn оf Turkey (Ankara, 1994), pp. 91-96.
с) Исследование рефлексов. Могут наблюдаться потеря, ослабление рефлексов или их различие на двух конечностях. B случае «палестинского» подвешивания, даже если травмированы оба плечевых сплетения, может развиться асимметричная плексопатия в зависимости от способа подвешивания жертвы и от того, какая рука находится сверху, или от метода связывания. Хотя данные исследований свидетельствуют о том, что патология плечевого сплетения обычно наблюдается с одной стороны, это не соответствует нашим данным о часто встречающемся двустороннем повреждении.
209. Из тканей плечевой области плечевое сплетение является структурой, которая наиболее чувствительна к повреждению при растяжении. «Палестинское» подвешивание ведет к повреждению плечевого сплетения вследствие принудительного разгибания рук сзади. Как отмечалось, при типичном «палестинском» подвешивании, когда тело подвешивается за руки при их чрезмерном разгибании назад, если на сплетение действует достаточно большая сила, то обычно повреждаются, соответственно, волокна нижнего, среднего, а затем верхнего отдела сплетения. B случае подвешивания в виде «распятия», которое все же не сопряжено с чрезмерным разгибанием, первыми, скорее всего, будут повреждены волокна среднего отдела сплетения вследствие чрезмерного отведения рук в стороны. Повреждения плечевого сплетения можно разделить на следующие категории:
а) Повреждение нижнего отдела сплетения. Выпадения функции локализуются в мышцах предплечья и кисти. Снижение чувствительности может наблюдаться на предплечье и y четвертого и пятого пальцев на медиальной стороне кистей в участке распределения иннервации локтевого нерва.
b) Повреждение среднего отдела сплетения. Поражаются мышцы предплечья и разгибатели локтевых суставов и пальцев.
Пронация предплечья и радиальное сгибание кисти могут быть слабыми. Снижение чувствительности наблюдается в области предплечья и дорсальной стороны первого, второго и третьего пальцев кисти в области распределения иннервации лучевого нерва. Могут быть утрачены рефлексы трехглавой мышцы.
с) Повреждение верхнего отдела сплетения. Особенно повреждаются мышцы плечевой области. Отведение плеча, его осевое вращение и пронация-супинация предплечья могут быть снижены. B области дельтовидной мышцы отмечается сниженная чувствительность, которая может распространиться на руку и наружные части предплечья.
4. Другие пытки положением
210. Существует много видов пыток положением, и при всех них жертву связывают или иммобилизируют в искривленном, чрезмерно разогнутом или в другом неестественном положении, которое причиняет сильную боль и может привести к повреждению связок, сухожилий, нервов и кровеносных сосудов. Характерно, что, несмотря на последующую, зачастую тяжелую, хроническую инвалидизацию, эти виды пыток почти не оставляют внешних следов или рентгенологических свидетельств.
211. Все пытки положением воздействуют на сухожилия, суставы и мышцы. Существуют различные методы: «подвешивание в виде попугая», «положение банана» или классическая «банановая связка» на стуле или просто на земле, «мотоцикл», принудительное стояние, принудительное стояние на одной ноге, длительное стояние y стены с вытянутыми в стороны и вверх руками, принудительное длительное сидение на корточках и вынужденное неподвижное положение в тесной клетке. B зависимости от особенностей этих положений пациенты, как правило, жалуются на боль в какой-либо области тела, ограниченную подвижность суставов, боль в спине, боль в кистях рук или шейных участках и отек нижних частей ног. В отношении этих форм пыток положением применяются такие же принципы обследования нервной и костно-мышечной системы, как и при подвешивании. Предпочтительным методом рентгенологического обследования для оценки повреждений, связанных со всеми видами пыток, является магнитно-резонансная визуализация.
5. Пытка электрошоком
212. Электрический ток подается через электроды, помещенные на любой части тела. Такими частями тела чаще всего являются кисти рук, стопы, пальцы рук и стоп, уши, соски, рот, губы и области половых органов. Источником электроэнергии могут быть генератор, запускаемый вручную или двигателем внутреннего сгорания, настенная розетка, электроглушитель для скота, электропогонялка для скота и другие электроприборы. Электрический ток проходит кратчайшим путем между двумя электродами. При его подаче возникают характерные симптомы. Например, если электроды помещаются на палец правой стопы и на область половых органов, то возникают боль, сокращение мышц и начинаются судороги в мышцах правого бедра и в икроножной мышце правой ноги. B области половых органов ощущается мучительная боль. Поскольку все мышцы на пути прохождения электрического тока находятся в состоянии судорожного сокращения, при умеренно высоком токе могут произойти вывих плеча и радикулопатии поясничного и шейного отделов. Однако при физикальном обследовании жертвы невозможно с уверенностью определить разновидность энергии, время применения, силу тока и напряжение. Часто, для того чтобы повысить эффективность пытки, расширить участок входа электрического тока на теле и избежать выявляемых электрических ожогов, палачи используют воду или гели. Следы от электрического ожога обычно представляют собой повреждения бурого цвета и округлой формы диаметром 1-3 мм, как правило, без воспаления, которые могут привести к образованию гиперпигментированного рубца. Следует внимательно осмотреть кожную поверхность, поскольку часто такие повреждения нелегко выявить. Решение о проведении биопсии недавних повреждений для доказательства их происхождения является спорным. Электрические ожоги могут вызывать специфические гистологические изменения, но они не всегда присутствуют, и отсутствие изменений никоим образом не свидетельствует против того, что данное повреждение является электрическим ожогом. Решение относительно того, могут ли боль и неприятные ощущения, связанные с биопсией кожи, оправдываться возможными результатами этой процедуры, следует принимать в каждом конкретном случае (см. приложение II, раздел 2).
6. Пытки воздействием на зубы
213. Пытки воздействием на зубы могут заключаться в выбивании, удалении зубов или проводиться посредством подачи на зубы электрического тока. Они могут привести к потере или ломке зубов, отеку десен, кровотечению, боли, гингивиту, стоматиту, переломам нижней челюсти или выпадению пломб из зубов. Синдром височно-нижнечелюстного сустава вызывает боль в этом суставе, ограничение подвижности челюсти и, в некоторых случаях, подвывих этого сустава вследствие мышечных спазмов в результате применения электрического тока или ударов в лицо.
7. Удушение
214. Все более распространенным методом пытки становится доведение до состояния, близкого к удушению. Оно, как правило, не оставляет следов, а восстановление протекает быстро. Этот метод пытки получил в Латинской Америке столь широкое распространение, что его испанское название - «субмарина» - вошло в лексику по вопросам прав человека. Нормальное дыхание может быть прервано с помощью таких методов, как натягивание пластикового пакета на голову, затыкание рта и носа, сдавливание или затягивание лигатуры вокруг шеи либо принуждение к вдыханию пыли, цемента, жгучего перца и т.д. Этот метод также известен под названием «сухой субмарина». Могут развиться различные осложнения, такие, как точечные кровоизлияния на коже, носовое кровотечение, кровотечение из ушей, гиперемия лица, инфекции в ротовой полости и острые или хронические дыхательные расстройства. Насильственное погружение головы в воду, часто загрязненную мочой, фекалиями, рвотными массами или другими нечистотами, может привести к состоянию, близкому к утоплению, или к утоплению. Проникновение воды в легкие может привести к пневмонии. Эта форма пытки называется «мокрый субмарина». При повешении или удушении с помощью других методов странгуляции на шее часто можно обнаружить фигурные ссадины или синяки. Вследствие частичной странгуляции или ударов по шее могут быть сломаны подъязычная кость и гортанный хрящ.
8. Пытки сексуального характера, включая изнасилование
215. Пытки сексуального характера начинаются с принуждения обнажиться, которое во многих странах постоянно сопутствует пыткам. Именно в обнаженном и беспомощном состоянии человек острее всего ощущает свою беззащитность. Нагота усиливает страх перед каждым элементом пытки, поскольку всегда существует вероятность стать жертвой жестокого обращения, изнасилования или содомии. Кроме того, частью сексуальной пытки являются словесные угрозы, оскорбления и насмешки сексуального характера, поскольку они усугубляют унижение и его оскорбительные аспекты, что является неотъемлемой частью этой процедуры. Грубое ощупывание женщин во всех случаях травмирует их и считается пыткой.
216. Существуют некоторые различия между сексуальной пыткой мужчин и сексуальной пыткой женщин, однако ряд проблем имеет отношение к представителям обоих полов. Изнасилование всегда связано с риском развития заболеваний, передаваемых половым путем, в частности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)89. B настоящее время единственный эффективный метод профилактики ВИЧ-инфекции должен использоваться в пределах нескольких часов после инцидента, и он не всегда доступен в странах, где применение пыток является обычным делом. B большинстве случаев пытки сопряжены с элементом сексуальной похоти, а в других случаях пытки применяются к половым органам. Мужские половые органы часто являются объектом для пытки электричеством или нанесения ударов при дополнительной пытке с воздействием на область анального отверстия или без нее. Полученная в результате физическая травма усугубляется словесными оскорблениями. Лицам мужского пола часто угрожают тем, что они перестанут быть мужчинами, и последующей утратой уважения в обществе. Заключенных в нарушение культурных запретов могут помещать в камеру обнаженными вместе с членами семьи, друзьями или с абсолютно незнакомыми людьми. Их положение может усугубляться невозможностью уединиться при пользовании туалетом. Кроме того, заключенных могут заставлять совершать друг над другом сексуальное насилие, с чем особенно трудно справиться в эмоциональном плане. Страх женщин перед возможным изнасилованием, с учетом связанного с изнасилованием позора, определяемого социальными нормами, может усугубить полученную травму. He следует пренебрегать травмой, касающейся возможности забеременеть, что, естественно, не относится к мужчинам, и страхом перед потерей девственности и способности иметь детей (даже если факт изнасилования можно скрыть от потенциального мужа и остальных членов общества).
217. Если в случаях сексуального насилия жертва в силу социально-культурных условий или по личным причинам не желает, чтобы этот факт стал достоянием гласности, врач, проводящий медицинское обследование, учреждения, занимающиеся расследованием, и суды обязаны содействовать соблюдению права жертвы на неприкосновенность личной жизни. Для установления взаимопонимания с жертвами пыток, которые недавно подверглись сексуальному насилию, требуются специальная психологическая подготовка и надлежащая психологическая поддержка. Следует избегать любых действий, которые могли бы усилить психическую травму, нанесенную пережившему пытку лицу. Прежде чем начать обследование, у пациента следует получить разрешение на обследование любого рода, и это разрешение должно быть подтверждено жертвой перед наиболее интимными этапами обследования. Пациент должен получить четкую и полную информацию о значении обследования и о его возможных результатах.
а) Анализ симптомов
218. Подробный анамнез предполагаемого насилия должен быть составлен так, как это указано выше в настоящем руководстве (см. раздел B). B то же время имеются некоторые специфические вопросы, относящиеся лишь к заявлению о сексуальном насилии. Они касаются выявления имеющихся в настоящее время симптомов, возникших в результате недавнего насилия, например кровотечения, выделений из влагалища или заднего прохода, а также локализации боли, кровоподтеков или ран. B случаях сексуального насилия, имевшего место в прошлом, вопросы должны быть направлены на выявление продолжающихся симптомов, вызванных этим насилием, таких, например, как частота мочеиспускания, недержание мочи или расстройство мочеиспускания, нерегулярность менструаций, последующий анамнез беременностей, выкидышей или вагинального кровотечения, нарушения половой функции, в том числе боль при половых сношениях или в анальном отверстии, кровотечение, запор или недержание кала.
__________________
89 I. Lunde аnd J. Оrtmаnn, «Sexuаl tоrture аnd the treаtment оf its соnsequenсes», Tоrture аndits соnsequenсes, current treаtment аpprоасhes, M. Bаşоğlu, ed., (Саmbriridge, Саmbriridge University Press, 1992), pp. 310-331.
219. B идеале следует обеспечить надлежащие материальные и технические условия для соответствующего обследования ставших жертвами сексуального насилия лиц группой опытных психиатров, психологов, гинекологов и медицинских сестер, подготовленных к обследованию и лечению лиц, переживших пытки сексуального характера. Дополнительной целью консультации после сексуального насилия является обеспечение поддержки рекомендаций и, если нужно, утешения. Эта консультация должна охватывать такие вопросы, как заболевания, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекция, беременность, если жертва является женщиной, и необратимый физический ущерб, поскольку палачи часто говорят жертвам, что те уже никогда не смогут жить нормальной половой жизнью, и эта угроза может осуществиться.
b) Обследование после недавнего насилия
220. Жертву изнасилования, имевшего место во время пытки, редко освобождают, когда еще можно выявить признаки недавнего насилия. B подобных случаях следует учитывать многие факторы, которые препятствуют медицинскому освидетельствованию. Жертвы недавнего насилия могут испытывать беспокойство и замешательство в отношении обращения за медицинской или юридической помощью из-за страха, социально-культурных особенностей или разрушительного характера насилия. B таких случаях врачу следует объяснить жертве все возможные медицинские и правовые аспекты и действовать в соответствии с пожеланиями жертвы. B обязанности врача входит получение добровольного осознанного согласия на обследование, регистрация всех медицинских данных о насилии и взятие образцов для судебно-медицинской экспертизы. По мере возможности обследование должно проводиться экспертом по освидетельствованию жертв сексуального насилия. При отсутствии такого эксперта врач, проводящий обследование, должен проконсультироваться y эксперта или ознакомиться с авторитетными трудами по клинической судебной медицине90. Если врач иного пола, чем жертва, то последней следует предложить возможность присутствия в помещении лица того же пола. B случае использования услуг переводчика последний может также выполнять роль такого лица. Поскольку расследование случаев сексуального насилия носит деликатный характер, родственник жертвы, как правило, не подходит для этой роли (см. главу 1V, раздел I). Пациент перед обследованием должен быть спокойным и расслабленным. Следует провести тщательное физикальное обследование, включая подробную документальную регистрацию всех его результатов, в том числе размера, локализации и цвета очагов поражения, и, по мере возможности, необходимо сфотографировать эти результаты и собрать доказательства в виде проб, полученных во время обследования.
221. Физикальное обследование не рекомендуется начинать с области половых органов. Следует отметить любые аномалии. Особое внимание нужно уделить тщательному обследованию кожного покрова на предмет выявления повреждений, которые могут быть следствием насилия. K ним относятся ушибы, рваные раны, кровоподтеки и петехии от засосов или укусов. Такой осмотр поможет пациенту в большей мере расслабиться для полного обследования. Если повреждения половых органов минимальны, то наиболее существенным доказательством насилия могут быть повреждения других частей тела. Bо время обследования женских половых органов даже непосредственно после изнасилования выявляемые повреждения наблюдаются менее чем в 50 процентах случаев. Анальное обследование мужчин и женщин после анального изнасилования позволяет выявить повреждения менее чем в 30% случаев. Очевидно, что, если во время пыток во влагалище или в задний проход вводились сравнительно крупные предметы, вероятность выявления повреждений существенно выше.
222. При наличии судебно-медицинской лаборатории с ней необходимо связаться перед обследованием для обсуждения вопроса о том, исследование каких видов проб можно провести и, соответственно, какие пробы рекомендуется брать и каким образом.
_________________
90 См. J. Hоwitt аnd D. Rоgers, «Аdult seхuаl оffenses аnd relаted mаtters», Jоurnаl оf Clinical Fоrensiс Medicine, W.D.S. В. MсLаy, ed. (London, Greenwiсh Medical Media, 1996), pp. 193-218.
Bо многих лабораториях имеются наборы, позволяющие врачам брать все необходимые пробы y лиц, заявляющих о совершенном над ними сексуальном насилии. Если такой лаборатории нет, то тем не менее может быть целесообразным взять пробы с помощью влажных тампонов, а затем высушить их на воздухе. Позднее эти образцы можно использовать для анализа ДНК. Сперму можно выявить в течение срока до пяти дней с момента взятия проб с помощью глубокого влагалищного тампона и в течение срока до трех дней после взятия проб из прямой кишки. Необходимо соблюдать строгие меры предосторожности для предотвращения заявлений о перекрестном загрязнении при взятии проб y нескольких отдельных жертв, в особенности если они взяты и y предполагаемых насильников. Следует обеспечить полную защиту и документальную регистрацию цепочки хранения всех судебно-медицинских образцов.
с) Обследование спустя некоторое время после насилия
223. Если после предполагаемого насилия прошло больше недели и нет никаких признаков ушибов или разрывов, то уменьшается необходимость безотлагательного проведения обследования тазовых органов. Можно уделить время поискам наиболее квалифицированного специалиста для документальной регистрации данных и наилучших условий для опроса соответствующего лица. Тем не менее, возможно, было бы все же полезным надлежащим образом сфотографировать остаточные повреждения.
224. Следует зарегистрировать исходные данные, как описано выше, а затем провести обследование и документальную регистрацию данных общего физикального обследования. У женщин, рожавших до изнасилования, а особенно y тех, кто рожал после этого, вероятность получения патогномоничных данных отсутствует, хотя опытный врач может многое определить по поведению женщины, рассказывающей свою историю91. Может пройти некоторое время, прежде чем жертва захочет обсуждать те аспекты пытки, которые он или она считают самыми постыдными. Аналогичным образом, пациент может пожелать отложить наиболее интимную часть обследования до следующей консультации, если время и обстоятельства это позволяют.
d) Последующее наблюдение
225. При сексуальном насилии могут передаваться многие инфекционные заболевания, в том числе такие передаваемые половым путем заболевания, как гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатит B и С, простой герпес и соndylоmа асuminаtum (остроконечная кондилома), вульвовагинит, связанный с сексуальным насилием, такой как трихомониаз, mоniliаsis vаginitis, gаrdenаrellа vаginitis и enterоbius vermiсulаris (острица), а также инфекционные заболевания мочевыводящих путей.
226. Bо всех случаях сексуального насилия следует назначать соответствующие лабораторные исследования и лечение. Применительно к гонорее и хламидиозу следует, по крайней мере в целях обследования, учитывать возможность сопутствующей инфекции ануса или ротоглотки. B случаях сексуального насилия необходимо получить первоначальные культуры и провести серологические исследования, а затем начать соответствующее лечение. Для лиц, ставших жертвами пыток, характерно нарушение половой функции, в особенности для тех из них, кто подвергся сексуальной пытке или изнасилованию, хотя и не только для них. Симптомы по своему происхождению могут быть физическими или психологическими либо их комбинацией и включают:
i) отвращение к лицам противоположного пола или снижение интереса к половой активности;
ii) страх перед половой активностью, связанный с тем, что сексуальный партнер может узнать, что данное лицо подверглось сексуальному насилию, или боязнь того, что был причинен ущерб в половой сфере. Возможно, лица, применявшие пытку, прибегали к подобным угрозам и вселили страх перед гомосексуализмом мужчинам, подвергшимся анальному изнасилованию. У некоторых гетеросексуальных мужчин во время насильственного анального полового сношения происходит эрекция, а иногда и эякуляция. Их следует заверить в том, что это лишь физиологическая реакция;
iii) неспособность доверять сексуальному партнеру;
iv) нарушение полового возбуждения и нарушение эрекции;
v) диспареунию (болезненные ощущения при половом сношении y женщин) или бесплодие вследствие приобретенного заболевания, передаваемого половым путем, непосредственной травмы репродуктивных органов или неквалифицированно выполненных абортов при беременности после изнасилования.
________________
91 G. Hinshelwооd, Gender-based perseсutiоn (Tоrоntо, United Nаtiоns Expert Group Meeting оn Gender-based Perseсutiоn, 1997).
e) Обследование половых органов y женщин
227. Bо многих культурах абсолютно недопустимо никакое проникновение во влагалище женщины, являющейся девственницей, в том числе с использованием зеркала, пальца или тампона. Если результаты внешнего осмотра женщины явно свидетельствуют об изнасиловании, то, вероятно, нет необходимости проводить внутритазовое обследование. B результате обследования половых органов могут быть обнаружены:
i) небольшие надрывы или разрывы вульвы. Они могут возникнуть остро и являются следствием чрезмерного растяжения. Обычно они заживают полностью, но при повторных травмах может произойти образование рубцов;
ii) ссадины на женских половых органах. Ссадины могут возникнуть вследствие контакта с такими царапающими объектами, как ногти или кольца;
iii) надрывы влагалища. Эти повреждения встречаются редко, но если они имеются, то могут быть связаны с атрофией тканей или с предшествующей операцией. Их невозможно отличить от разрезов в результате введения острых предметов.
228. При обследовании женских половых органов более чем через неделю после насилия редко удается обнаружить какие-либо физикальные доказательства. Позднее, после дальнейшей добровольной или принудительной половой активности женщины или после родов, может оказаться почти невозможным отнести какие-либо данные на счет конкретного случая инкриминируемого насилия. Поэтому самым важным компонентом медицинской экспертизы будет оценка экспертом исходной информации (например, соответствия между заявлениями о насилии и остро возникшими повреждениями, наблюдаемыми обследующим) и поведения данного лица с учетом культурного контекста пережитого данной женщиной.
f) Обследование половых органов у мужчин
229. Мужчины, подвергшиеся пытке с воздействием на область половых органов, включая сдавливание, выкручивание или вытягивание мошонки, либо прямой травме в этой области, обычно в остром периоде жалуются на боль и болезненную чувствительность. Могут быть обнаружены гиперемия, выраженный отек и подкожная гематома. Моча может содержать большое количество эритроцитов и лейкоцитов. В случае обнаружения какого-либо объемного образования следует определить, является ли это водянкой яичка, гематоцеле или паховой грыжей. Если это паховая грыжа, то эксперт не сможет пальпировать семенной канатик над этим объемным образованием. Если это водянка яичка или гематоцеле, то над этим объемным образованием обычно пальпируются нормальные структуры семенного канатика. Водянка яичка образуется в результате избыточного скопления жидкости между вагинальной оболочкой яичка вследствие воспаления яичка и его придатков или уменьшенного дренирования вследствие обструкции лимфатических или венозных сосудов в канатике или в забрюшинном пространстве. Гематоцеле представляет собой скопление крови внутри вагинальной оболочки яичка вследствие травмы. B отличие от водянки яичка гематоцеле не просвечивается.
230. Травма мошонки может также вызвать перекрут яичка. При таком повреждении яичко перекручивается y основания, в результате чего блокируется приток крови к яичку. Это вызывает острую боль и отек и требует неотложного хирургического вмешательства. Если перекрут не удается немедленно устранить, это приводит к инфаркту яичка. В условиях содержания под стражей, когда может быть отказано в медицинской помощи, могут наблюдаться поздние осложнения этого повреждения.
231. Лица, подвергшиеся пытке с воздействием на область мошонки, могут страдать хронической инфекцией мочевыводящих путей, нарушением эректильной функции или атрофией яичек. Нередки симптомы посттравматического стрессового расстройства. Hа хронической стадии может быть уже невозможно отличить мошоночную патологию, вызванную пыткой, от мошоночной патологии вследствие других заболеваний. Если полное урологическое обследование не выявило каких-либо физикальных отклонений, это позволяет предположить, что урологические симптомы, импотенция или другие сексуальные проблемы могут объясняться психологическими причинами. Рубцы на коже мошонки и пениса бывает очень трудно выявить. По этой причине отсутствие рубцевания на этих специфических участках не свидетельствует о том, что пытки не применялись. С другой стороны, наличие рубцевания обычно свидетельствует о перенесенной серьезной травме.
g) Обследование области заднего прохода
232. После анального изнасилования или введения предметов в анальное отверстие как мужчин, так и женщин боль и кровотечение могут наблюдаться в течение нескольких дней или недель. Это часто приводит к запору, который во многих местах заключения усугубляется вследствие скудного рациона. Могут также появиться симптомы патологии желудочно-кишечной и мочевыводящей систем. B острой фазе любое обследование, помимо визуального осмотра, требует местной или общей анестезии и должно проводиться специалистом. B хронической фазе могут сохраняться некоторые симптомы, и их необходимо исследовать. B заднем проходе могут быть обнаружены рубцы необычного размера или расположения, которые следует документировать. Трещины заднего прохода сохраняются в течение многих лет, однако обычно невозможно провести различие между трещинами, возникшими вследствие пытки, и трещинами, образовавшимися по другим причинам. При обследовании заднего прохода нужно выявлять и документировать следующее:
i) трещины имеют тенденцию к неспецифичности, поскольку они возникают в ряде «обычных» ситуаций (запор, несоблюдение правил гигиены). Однако, если трещины обнаружены в острой фазе (то есть в пределах 72 часов после пытки), они являются более специфичными и могут считаться доказательством проникновения в задний проход;
ii) могут быть замечены разрывы прямой кишки с кровотечением или без него;
iii) разрыв складочкой ткани может проявляться в виде гладких веерообразных рубцов. Если эти рубцы расположены вне средней линии (то есть не на отметке 12 или 6 часов), то они могут свидетельствовать о травме, нанесенной в результате проникновения в задний проход;
iv) фиброзные полипы в области анального отверстия могут быть результатом заживления травмы;
v) гнойные выделения из анального отверстия. Bо всех случаях предполагаемого проникновения в задний проход, независимо от наличия или отсутствия выделений, следует произвести посев культур для выявления гонореи или хламидиоза.
E. Специальные диагностические исследования
233. Диагностические исследования не являются обязательной частью клинической экспертизы состояния лица, заявляющего о том, что оно подверглось пытке. Bо многих случаях достаточно собрать медицинский анамнез и провести физикальное обследование. Однако есть обстоятельства, когда такие исследования являются ценным дополнительным доказательством, например, в случае возбуждения дела против представителей властей или подачи иска о компенсации. B этик случаях положительный результат исследования может определить исход судебного разбирательства. Кроме того, если диагностические исследования проводятся в лечебных целях, то их результаты следует включить в отчет о клиническом обследовании. Необходимо сознавать, что отсутствие положительного результата диагностического исследования - а это касается и данных физикального обследования - не должно приводить к выводу о том, что пытка не применялась. Существует множество ситуаций, в которых диагностические исследования не проводятся по техническим причинам, однако их отсутствие не должно лишать законной силы отчет, который во всех остальных отношениях составлен надлежащим образом. He следует использовать ограниченные диагностические возможности для документирования повреждений лишь по правовым причинам, когда существуют гораздо более значительные клинические потребности в соответствующем оборудовании (см. подробнее в приложении II).
