Стамбульский протокол (Руководство по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания) (представлен Верховному комиссару ООН по правам человека 9 августа 1999 года)

1. Остро развившиеся симптомы

170. Опрашиваемому следует предложить описать любые повреждения, которые могли явиться следствием применения конкретных методов предполагаемого жестокого обращения. Например, кровотечение, гематомы, отеки, открытые раны, рваные раны, переломы, вывихи, напряжение тканей в области суставов, кровохарканье, пневмоторакс, перфорация барабанной перепонки, повреждения мочеполовой системы, ожоги (цвет, пузыри или некроз в зависимости от степени ожога), травмы в результате воздействия электротока (размер и количество повреждений, их цвет и характеристики поверхности), повреждения, вызванные химическими веществами (цвет, признаки некроза), боль, онемение, запор и рвота. Следует указать интенсивность, частоту и продолжительность каждого симптома. Необходимо описать развитие любых последующих кожных повреждений и указать, остались ли после них рубцы. Следует выяснить, каково было состояние жертв пыток на момент освобождения: могли ли они ходить или же были прикованы к постели? Если были прикованы к постели, то как долго? Как долго заживали y них раны? Были ли они инфицированы? Какое лечение проводилось? Занимался ли лечением врач или традиционный целитель? Следует помнить, что способность содержащегося под стражей отметить и запомнить эти моменты могла быть нарушена самой пыткой или ее последствиями, и это должно быть отражено в документации.

2. Хронические симптомы

171. Следует получить информацию о случаях физического недомогания, которые, по мнению опрашиваемого лица, были связаны с пыткой или жестоким обращением. Укажите степень тяжести, частоту и продолжительность каждого симптома и любого связанного с этим инвалидизирующего состояния, а также потребность в терапевтическом лечении или психологической помощи. Даже если по прошествии нескольких месяцев или лeт последствия острых повреждений не наблюдаются, еще могут сохраняться физикальные данные, такие, как рубцы от электрических или термических ожогов, деформация костей скелета, неправильное срастание переломов, повреждения зубов, потеря волос и миофиброз. К распространенным соматическим жалобам относятся головная боль, боль в спине, желудочно-кишечные симптомы, нарушение половой функции и мышечная боль. К распространенным психологическим симптомам относятся депрессивная реакция, тревога, бессонница, ночные кошмары, ретроспекции и ослабление памяти (см. главу VI, раздел B.2).

3. Резюме опроса

172. Жертвы пыток могут иметь повреждения, которые существенно отличаются от других видов травм. Несмотря на то что острые повреждения могут быть характерны для якобы полученных травм, в большинстве случаев заживление повреждений происходит приблизительно в пределах шести недель после пытки, не оставляя никаких рубцов или оставляя лишь нехарактерные рубцы. Так часто случается, когда применяющие пытку лица используют методы, предотвращающие или ограничивающие возникновение выявляемых признаков телесных повреждений. При таких обстоятельствах данные медицинского осмотра могут находиться в пределах нормы, но это ни в коей мере не опровергает заявления о пытках. Подробный отчет о показаниях пациента, касающихся острых повреждений и последующего процесса заживления, часто является важным источником доказательств, подтверждающих конкретные заявления о пытках или жестоком обращении.

С. Медицинский осмотр

173. После сбора исходной информации и получения осознанного согласия пациента квалифицированный врач должен провести полный медицинский осмотр. По мере возможности, пациент должен иметь возможность выбирать пол врача и переводчика (в случае использования услуг последнего). Если врач не того же пола, что и пациент, то следует обеспечить присутствие лица того же пола, что и пациент, если пациент не возражает. Пациент должен понять, что он или она контролируют ситуацию и имеют право ограничить обследование или в любое время прекратить его (см. главу IV, раздел J).

174. B настоящем разделе присутствует много упоминаний о направлениях к специалистам и на дополнительные обследования. Если только пациент не находится в заключении, важно, чтобы врачи могли обращаться в лечебные учреждения, оказывающие терапевтическую и психологическую помощь, дабы в случае выявления какой-либо потребности можно было ее удовлетворить. Bо многих ситуациях определенные методики диагностического исследования окажутся недоступны, и их отсутствие не должно лишать отчет его законной силы (более подробную информацию о возможных методах диагностического исследования см. в приложении II).

175. B тех случаях, когда предполагаемые пытки проводились недавно и человек, подвергшийся пыткам, все еще носит одежду, которая была на нем во время пыток, этy одежду следует без стирки взять для исследования, а этому человеку выдать другой комплект одежды. B помещении, где проводится обследование, по возможности должны быть достаточное освещение и медицинское оборудование для проведения обследования. Любые недостатки в отношении этого следует указать в отчете. Врач, проводящий обследование, должен отметить все относящиеся к делу позитивные и негативные данные, используя схематические изображения тела для регистрации локализации и характера всех повреждений (см. приложение III). Некоторые формы пыток, такие, как электрошок или нанесение тупой травмы, первоначально могут не выявляться, но они могут быть обнаружены во время контрольного обследования. Несмотря на то, что редко имеется возможность сфотографировать повреждения, нанесенные лицам, которых применяющие пытки лица содержат в заключении, такое фотографирование должно стать обычным элементом обследований. При наличии фотоаппарата всегда лучше иметь фотографии, пусть даже плохого качества, чем вообще их не иметь. Затем следует как можно скорее сделать профессиональные фотографии (см. главу III, раздел С.5).

1. Кожный покров

176. Обследованию подлежит вся поверхность тела с целью выявления признаков генерализованного поражения кожи, включая признаки недостаточности витаминов А, B и С, повреждений, существовавших до пытки, или повреждений, являющихся следствием пыток, таких, как ссадины, ушибы, рваные и колотые раны, ожоги от сигарет или раскаленных инструментов, повреждения, причиненные электрошоком, выпадение волос и удаление ногтей. Описание повреждений, являющихся следствием пыток, должно включать их локализацию, симметрию, форму, размер, цвет и поверхность (например, чешуйчатая, покрытая коркой, изъязвляющаяся), а также их демаркацию и уровень относительно окружающего кожного покрова. Необходимо сделать фотографию, если это возможно. В конечном счете врач, проводящий обследование, должен высказать свое мнение относительно происхождения повреждений: причинены ли они другими лицами или самим опрашиваемым, случайно или в результате патологического процесса^{73, 74}.

2. Лицо

177. Следует провести пальпацию тканей лица для выявления переломов, крепитации, отека или боли. Необходимо обследовать двигательные и чувствительные компоненты всех черепно-мозговых нервов, в том числе провести проверку восприятия запаха и вкуса. Лучшим методом диагностики и определения характера переломов лицевых костей, определения совмещения обломков кости и диагностики повреждений и осложнений со стороны прилегающих мягких тканей является компьютерная томография (КТ), а не обычная рентгенография. Травмы лица часто сопровождаются внутричерепными повреждениями и травмами шейного отдела позвоночника.

а) Глаза

178. Существует множество форм глазных травм, включая кровоизлияние в конъюнктиву, смещение хрусталика, кровоизлияние под стекловидное тело, ретробульбарное кровоизлияние, кровоизлияние в сетчатку и потеря полей зрения. Учитывая серьезные последствия отсутствия лечения или неправильного лечения, всякий раз, когда возникает подозрение на травму или заболевание глаз, следует получить консультацию окулиста. Лучшим методом диагностики переломов костей глазницы, а также повреждений глазного яблока и ретробульбарных мягких тканей является компьютерная томография. Дополнительным методом выявления повреждений мягких тканей может быть визуализация с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

________________

⁷³ О.V. Rаsmussen «Medical аspeсts оf tоrture», Dаnish Medical Bulletin, vоl. 37, supplement Nо. 1 (1990), pp. 1-88.

⁷⁴ R. Bunting, «Clinical exаminаtiоns in the police соntext», Clinical Fоrensiс Medicine, W.D.S. MсLаy, ed. (London, Greenwiсh Medical Media, 1996) pp. 59-73.

Альтернативным методом оценки травмы глазного яблока является высокоразрешающее ультразвуковое исследование.

b) Уши

179. Частым последствием тяжелых побоев является травма ушей, в особенности разрыв барабанной перепонки. Следует с помощью отоскопа обследовать слуховые проходы и барабанные перепонки и описать повреждения. Распространенной формой пытки, известной в Латинской Америке как «телефон», является сильный удар ладонью по одному уху или обеими ладонями по ушам, в результате чего в слуховом проходе быстро повышается давление и происходит разрыв барабанной перепонки. Необходимо немедленное обследование для выявления разрывов барабанной перепонки менее 2 мм в диаметре, которые могут зажить в течение 10 дней. В среднем или наружном ухе может быть обнаружена жидкость. Если оторея подтверждается лабораторным анализом, то для определения участка разрыва следует применить визуализацию с помощью магнитного резонанса или компьютерной томографии. Наличие потери слуха следует выявлять, используя простые методы скрининга. B случае необходимости квалифицированный специалист по аудиометрии должен провести аудиометрические исследования. Рентгенографическое исследование переломов височной кости или разрыва цепи слуховых косточек лучше всего проводить с помощью компьютерной томографии, затем - с использованием гипоциклоидальной томографии и, наконец, линейной томографии.

с) Hос

180. Состояние носа следует оценивать с целью выявления правильного положения костно-хрящевых обломков, наличия крепитации и смещения носовой перегородки. Для выявления простых переломов костей и хрящей носа достаточно применения стандартных рентгенограмм носа. Для выявления сложных переломов костей и хрящей носа и при смещении хрящевой перегородки следует провести компьютерную томографию. B случае ринореи рекомендуется провести компьютерно-томографическую или магнитно-резонансную визуализацию.

d) Челюсть, ротоглотка и шея

181. B результате побоев могут произойти переломы или смещение нижней челюсти. Следствием ударов в нижнюю часть лица и в челюсть нередко является синдром височно-нижнечелюстного сустава. Пациента необходимо обследовать для выявления крепитации подъязычной кости или гортанного хряща в результате нанесения ударов по шее. Следует подробно отметить данные о состоянии ротоглотки, включая повреждения, характерные для ожогов при электрическом разряде или других травм. Следует также отметить кровоизлияния в деснах и их состояние.

e) Ротовая полость и зубы

182. Одним из компонентов периодических медицинских осмотров в местах лишения свободы должно быть стоматологическое обследование. Таким обследованием часто пренебрегают, однако оно является важным компонентом медицинского осмотра. В стоматологической помощи может быть умышленно отказано, с тем чтобы дать возможность прогрессировать кариесу, гингивиту или одонтологическим абсцессам. Следует собрать тщательный стоматологический анамнез, и если у пациента имеется стоматологическая карта, то ее нужно запросить. Травматические вывихи зубов, сломанные зубы, смещение пломб и сломанные протезы могут быть непосредственным результатом травмы или пытки электрошоком. Следует отметить наличие зубного кариеса и гингивита. Неправильное расположение зубов может быть вызвано условиями содержания под стражей или могло существовать до заключения под стражу. Необходимо внимательно обследовать полость рта. Во время применения электрического тока могут возникнуть следы прикусов языка, десен или гyб. Повреждения могут быть вызваны насильственным заталкиванием в рот каких-либо предметов или материалов, а также применением электрического тока. Для определения степени повреждения мягких тканей, нижней челюсти и зубов предлагается использовать рентгенографию и магнитно-резонансную визуализацию.

3. Грудная клетка и брюшная полость

183. Обследование туловища, помимо констатации повреждений кожного покрова, должно быть также направлено на выявление болевых участков, а также зон болезненности при пальпации или неприятных ощущений, что могло бы свидетельствовать о повреждениях мышц, ребер или органов брюшной полости. Проводящий обследование врач должен принимать во внимание возможность наличия внутримышечных, забрюшинных или внутрибрюшных гематом, а также надрывов или полного разрыва какого-либо внутреннего органа. Для подтверждения наличия таких повреждений следует использовать ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и костную сцинтиграфию, если эти исследования реально осуществимы. Следует провести в установленном порядке обычное обследование сердечно-сосудистой системы, легких и брюшной полости. Существовавшие ранее заболевания органов дыхания в условиях содержания под стражей, скорее всего, обостряются, и часто могут развиться новые патологические изменения дыхательных путей.

4. Костно-мышечная система

184. Лица, перенесшие пытки, часто жалуются на костно-мышечные боли различной интенсивности⁷⁵. Их причиной могут быть неоднократные побои, подвешивание, другие виды пытки положением или общие физические условия содержания⁷⁶. Они также могут иметь соматический характер (см. раздел VI.В.2). Несмотря на специфический характер таких болей, их нужно документировать, и они часто успешно излечиваются симпатической физиотерапией⁷⁷. Физикальное обследование костной системы должно включать исследование подвижности суставов, позвоночника и конечностей. Следует отметить боли при движении, контрактуру, прочность, признаки синдрома отсека, переломы с деформацией и смещениями или без таковых. При подозрении на вывихи, переломы и остеомиелит следует использовать рентгенографию. При подозрении на остеомиелит следует использовать обычную рентгенографию с последующей трехфазной костной сцинтиграфией. Повреждения сухожилий, связок и мышц лучше всего определять с помощью магнитно-резонансной визуализации, но можно также применить и артрографию. Hа острой стадии при этом можно обнаружить кровоизлияние и возможные разрывы мышц. Как правило, полное заживление мышц происходит без образования рубцов, поэтому более поздние визуализационные исследования дадут негативные результаты. При использовании магнитно-резонансной визуализации и компьютерной томографии денервированные мышцы и хронический синдром отсека будут визуализироваться как мышечный фиброз. Ушибы костей можно обнаружить с помощью магнитно-резонансной визуализации или сцинтиграфии. Ушибы костей обычно заживают, не оставляя следов.

5. Мочеполовая система

185. Обследование половых органов следует проводить только с дополнительного согласия пациента, и в случае необходимости оно должно быть отложено до более позднего обследования. Если пол врача, проводящего осмотр, отличается от пола пациента, то при осмотре должно присутствовать лицо одного с пациентом пола. Более подробную информацию см. главу IV, раздел J. Дополнительную информацию, касающуюся обследования жертв сексуального насилия, см. в разделе D.8 ниже. Для обнаружения повреждений мочеполовой системы можно использовать ультразвуковое исследование и динамическую сцинтиграфию.

6. Центральная и периферическая нервные системы

186. При неврологическом обследовании необходимо оценить состояние черепно-мозговых нервов, органов чувств и периферической нервной системы путем проверки на предмет наличия двигательных и сенсорных нейропатий, связанных с возможной травмой, витаминной недостаточностью или заболеванием. Необходимо также оценить познавательную способность и психическое состояние (см. главу VI, раздел С). При обследовании пациентов, сообщивших о пытках путем подвешивания, особое внимание нужно обратить на поражение плечевого сплетения (различная сила кистевых мышц, резкое снижение мышечного тонуса кисти руки, слабость мышц предплечья с меняющимися сенсорными и сухожильными рефлексами). Радикулопатии, другие нейропатии, поражения черепно-мозговых нервов, повышенная чувствительность к боли, парестезии, гиперестезии, изменение положения, температурной чувствительности, двигательной функции, походки и координации - все это может быть следствием травмы, связанной с пыткой.

________________

⁷⁵ См. сноску 73 выше.

⁷⁶ D. Fоrrest, «Exаminаtiоn fоr the lаte physiсаl аftereffeсts оf tоrture», Jоurnаl оf Clinical Fоrensiс Medicine, vоl. 6 (1999), pp. 4-13.

⁷⁷ См. сноску 73 выше.

При обследовании пациентов, y которых в анамнезе отмечены головокружения и тошнота, необходимо исследовать вестибулярный аппарат и отметить признаки нистагма. Рентгенологическое обследование должно включать магнитно-резонансную визуализацию или компьютерную томографию. При рентгенологическом обследовании мозга и задних черепных ямок предпочтительно использовать компьютерную томографию, а не магнитно-резонансную визуализацию.

D. Обследование и экспертиза после применения определенных форм пыток

187. Нижеследующие замечания не претендуют на исчерпывающий охват всех форм пыток и предназначены для более подробного описания медицинских аспектов многих наиболее распространенных форм пыток. По каждому повреждению и по общему характеру повреждений врач должен указать степень соответствия между ними и утверждениями пациента. Обычно используются следующие термины:

а) не соответствует: повреждение не могло быть вызвано указанной травмой;

b) соответствует: повреждение могло быть вызвано указанной травмой, но оно не специфично и могло быть вызвано множеством других причин;

с) высокая степень соответствия: повреждение могло быть вызвано указанной травмой, и число других возможных причин невелико;

d) типично: внешний вид повреждения соответствует обычно наблюдаемому при этом типе травмы, но возможны и другие причины;

e) позволяет поставить диагноз: этот внешний вид повреждения свидетельствует о том, что оно не могло быть вызвано никаким другим образом, кроме описанного.

188. B конечном счете при оценке сообщения о применении пыток значение имеет общая оценка всех повреждений, а не соответствие каждого повреждения конкретной форме пытки (перечень методов пыток см. главу IV, раздел G).

1. Побои и другие виды тупых травм

а) Повреждения кожного покрова

189. Остро возникшие телесные повреждения часто характерны для пыток, поскольку они представляют собой такой тип причиненного повреждения, который отличается от непричиненных повреждений, например своей формой, повторением и распределением на теле. Поскольку большинство повреждений заживают приблизительно в пределах шести недель после пытки, не оставляя рубцов или оставляя нехарактерные рубцы, единственным подтверждением обоснованности заявления о применении пыток может быть характерный анамнез острого возникновения повреждений и их развития до заживления. Необратимые изменения на коже вследствие тупой травмы встречаются не часто, неспецифичны и, как правило, не имеют диагностического значения. Нанесение побоев тупыми предметами обычно сопровождается продолжительным применением туго стягивающих пут, что можно установить по наличию опоясывающей полосы на предплечье или ноге, обычно в области запястья или лодыжки. B этой полосе мало волос или волосяных фолликулов, и это, вероятно, представляет одну из форм рубцовой алопеции. Альтернативного диагноза, например спонтанных заболеваний кожи, не существует, и трудно представить какую-либо травму подобного характера, полученную в повседневной жизни.

190. Среди острых повреждений ссадины, полученные в результате поверхностных повреждений кожи, могут иметь вид царапин, ожогов от трения или более обширных повреждений кожного покрова. Иногда расположение ссадин может дать представление о контурах орудия или поверхности, с применением которых было нанесено повреждение. Многократные или глубокие ссадины в зависимости от типа кожи могут образовать области гипо- или гиперпигментации. Это происходит на внутренней поверхности запястий, если руки были туго связаны.

191. Ушибы и синяки свидетельствуют о кровоизлиянии в мягкую ткань в результате разрыва кровеносных сосудов вследствие травмы, причиненной тупым предметом. Степень и тяжесть ушиба зависят не только от того, с какой силой был нанесен удар, но и от структуры и количества кровеносных сосудов в ушибленной ткани. Синяки возникают чаще в тех областях, где тонкий слой кожи покрывает кость, или в областях скопления жировой ткани. Быстрому появлению синяков или пурпуры могут способствовать многие факторы, связанные с состоянием здоровья, в том числе гиповитаминоз и недостаточность других питательных веществ. Синяки и ссадины свидетельствуют о том, что на данную область оказывалось давление тупым предметом. Однако отсутствие синяка или ссадины не свидетельствует о том, что на данную область не действовала сила давления тупым предметом. Расположение и форма ушибов могут повторять контуры предмета, с помощью которого были нанесены повреждения. Например, синяки в форме поперечных полос могут возникнуть при использовании такого орудия, как дубинка или палка. О форме предмета можно судить по форме синяка. По мере рассасывания ушибов цвет тканей в их области меняется. Большинство синяков первоначально имеют темно-синий, багровый или темно-красный цвет. По мере разложения гемоглобина в области синяка его цвет постепенно меняется на фиолетовый, зеленый, темно-желтый или бледно-желтый, а затем исчезает. Однако очень трудно определить точную дату появления ушибов. При некоторых типах кожи ушибы могут привести к гиперпигментации, которая способна сохраняться в течение нескольких лeт. Ушибы, развивающиеся в более глубоких подкожных тканях, могут проявиться лишь через несколько дней после травмы, когда кровоизлияние достигнет поверхности кожи. B тех случаях, когда заявление о пытке подано, но признаки ушиба отсутствуют, жертву следует повторно обследовать через несколько дней. Необходимо учитывать, что окончательное положение и форма синяков не имеют никакой связи с первоначальной травмой и что некоторые повреждения ко времени повторного обследования могли постепенно исчезнуть⁷⁸.

192. Надрывы, разрыв или размозжение кожи и подкожных мягких тканей в результате давления, оказываемого твердым тупым предметом, быстро образуются на выступающих частях тела, поскольку происходит сдавливание кожи между этим тупым предметом и поверхностью кости, находящейся под подкожными тканями. Однако при воздействии достаточно большой силы разрыв кожи может произойти на любой части тела. Асимметричные рубцы, рубцы в необычных участках и диффузное распространение рубцевания - все это говорит о преднамеренном нанесении повреждения⁷⁹.

193. Рубцы, возникшие вследствие порки, представляют собой зажившие рваные раны. Эти рубцы депигментированы и часто гипертрофированы, а также окружены узкими гиперпигментированными полосами. Единственным дифференциальным диагнозом является растительный дерматит, однако он характеризуется преобладанием гиперпигментации и более короткими рубцами. Напротив, симметричные, атрофические, депигментированные линейные изменения в области живота, подмышечных впадин и ног, которые иногда объявляются последствиями пыток, представляют собой атрофические полосы кожи, вызванные растяжением, и обычно не связаны с пытками⁸⁰.

194. Ожоги являются той формой пыток, которая чаще всего оставляет необратимые изменения на коже. Иногда такие изменения могут иметь диагностическую ценность. Ожоги сигаретами часто оставляют круглые или овальные рубцы в виде пятен длиной 5-10 мм с гипер- или гипопигментированным центром и гиперпигментированной сравнительно нечеткой периферией. B связи с пытками сообщалось также о выжигании татуировок с помощью сигарет. При постановке диагноза помогут характерная форма образовавшегося в результате этого рубца и любые остатки татуировки⁸¹. После прижигания раскаленным предметом остаются рубцы выраженного атрофического характера, соответствующие форме применявшегося предмета с четкой границей в виде узких гипертрофированных или гиперпигментированных краевых зон, соответствующих первоначальной зоне воспаления. Такой след может оставить, например, ожог от нагретого электрическим током металлического прута или от газовой зажигалки. При наличии множества рубцов трудно провести дифференциальную диагностику.

__________________

⁷⁸ S. Gürpinаr аnd S. Kоrur Finсаnсi, «Insаn Hаklаri Ihlаlleri ve Hekim Sоrumluluğu» (Humаn rights viоlаtiоns аnd respоnsibility оf the physiсiаn), Birinсi Bаsаmаk Için Аdli Tip El Kitаbi (Hаndbооk оf Fоrensiс Medicine fоr General Prасtitiоners) (Ankara, Turkish Medical Association, 1999).

⁷⁹ См. сноску 73 выше.

⁸⁰ L. Dаnielsen, «Skin сhаnges аfter tоrture», Tоrture, vоl. 2, supplement 1 (1992), pp. 27-28.

⁸¹ Ibid.

При спонтанно возникших воспалительных процессах характерные краевые зоны отсутствуют, и лишь в редких случаях встречается выраженная потеря ткани. Ожоги могут привести к развитию гипертрофированных или келоидных рубцов, таких, как после ожога, вызванного горящей резиной.

195. B случае ожога ногтевого ложа при последующем росте ногтей появляются расслоившиеся, тонкие, деформированные ногти, иногда сломанные по продольным сегментам. Если ноготь был вырван, то из проксимального ногтевого валика может происходить чрезмерное разрастание ткани, ведущее к образованию птеригиума ногтя. Единственным дифференциальным диагнозом могут быть изменения в ногте, вызванные плоским лишаем, но они обычно сопровождаются обширным повреждением кожи. С другой стороны, для грибковых инфекций характерны утолщенные, желтоватые, крошащиеся ногти, в отличие от упомянутых выше изменений.

196. Раны вследствие повреждения острым предметом образуются в том случае, когда кожа разрезается такими острыми предметами, как нож, штык или осколок стекла, и включают колотые или резаные раны. То, что раны были нанесены острым предметом, обычно легко установить по неравномерному расположению рваных ран и рубцов (при более позднем обследовании), которое может служить отличительным признаком. Равномерный характер небольших рубцов после резаных ран может быть следствием действий традиционных целителей⁸². Если в открытые раны сыплют перец или вносят другие разъедающие вещества, рубцы могут стать гипертрофическими. Асимметричное расположение и различные размеры рубцов, вероятно, имеют существенное значение при диагностике пытки.

b) Переломы

197. Переломы нарушают целостность кости в результате механического воздействия с применением тупого твердого предмета в различных векторных плоскостях. Прямой перелом происходит в участке удара или в участке приложения силы. Локализация, форма и другие характеристики перелома отражают сущность и направление действующей силы. Иногда по рентгенографической картине перелома можно отличить перелом, полученный в результате несчастного случая. Рентгенографическое определение даты сравнительно свежих переломов должно производиться опытным рентгенологом-травматологом. При оценке характера и времени, прошедшего с момента повреждений вследствие тупой травмы, следует избегать гипотетических суждений, поскольку повреждения могут варьироваться в зависимости от возраста, пола, свойств тканей, состояния здоровья пациента и тяжести травмы. Например, более молодые практически здоровые люди с развитой мускулатурой более устойчивы к образованию синяков, чем более пожилые болезненные люди.

с) Травма головы

198. Нанесение травм головы является одной из наиболее распространенных форм пытки. B случаях неоднократной травмы головы, пусть даже не всегда тяжелой, могут наступить атрофия коры головного мозга и диффузное повреждение аксонов. B случаях травмы в результате падения могут наблюдаться повреждения мозга вследствие гидравлического противоудара (в области, противоположной месту травмы). B то же время в случае прямой травмы сотрясение мозга может наблюдаться непосредственно под травмированной областью. Hа волосистой коже головы синяки часто не заметны, если только нeт отека. У темнокожих людей может быть сложно увидеть синяки, но при пальпации будет отмечена болезненность.

199. После получения ударов по голове жертва пытки может жаловаться на постоянные головные боли. Эти боли часто имеют соматическое происхождение или могут носить иррадиирущий характер из области шеи (см. раздел С выше). Жертва может жаловаться на то, что при прикосновении к этой области она испытывает боль, и с помощью пальпации волосистой кожи головы можно обнаружить рассеянную или локализованную припухлость либо повышенное уплотнение. При наличии рваных ран волосистой кожи головы можно заметить рубцы. Головная боль может быть первым симптомом распространяющейся субдуральной гематомы. Это может быть связано с острым началом изменений психического состояния, и необходимо срочно провести компьютерно-томографическое сканирование.

_______________

⁸² См. сноску 76 выше.

Отек или кровоизлияние в мягкие ткани, как правило, выявляются с помощью компьютерно-томографической или магнитно-резонансной визуализации. Может также быть целесообразно организовать проведение психологической или нейропсихиатрической экспертизы (см. главу VI, раздел С.4).

200. Сильное встряхивание как форма пытки может вызвать повреждение головного мозга без каких-либо внешних следов, хотя на верхней части грудной клетки или на плечах после захвата руками жертвы или ее одежды могут остаться синяки. B самом тяжелом случае встряхивание может вызвать повреждения, аналогичные тем, которые наблюдаются при синдроме встряхивания ребенка: отек головного мозга, субдуральная гематома и кровоизлияние в сетчатку. Hо чаще всего жертвы жалуются на рецидивирующие головные боли, потерю ориентации или изменения психического состояния. Каждый эпизод встряхивания, как правило, длится недолго, лишь несколько минут или еще меньше, но может повторяться многократно на протяжении нескольких дней или недель.

d) Травма грудной клетки и живота

201. Частым следствием нанесения ударов по грудной клетке являются переломы ребер. В случае смещения такие переломы могут привести к разрыву легкого и к пневмотораксу. Нанесение прямого удара тупым предметом может привести к переломам ножек позвонков.

202. B случаях острой травмы живота во время физикального обследования следует искать доказательства повреждения органов брюшной полости и мочевого тракта. Однако обследование часто дает отрицательные результаты. Наиболее существенным признаком ушиба почки является макрогематурия. Перитонеальный лаваж может выявить скрытое кровотечение в брюшной полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости, выявленное с помощью компьютерной томографии после перитонеального лаважа, может быть вызвано лаважем или кровотечением, что нивелирует результаты исследования. B отличие от острого кровоизлияния в центральной нервной системе (ЦНС), которое характеризуется повышенной интенсивностью, при компьютерной томографии острое внутрибрюшное кровотечение обычно имеет одинаковую интенсивность или выявляется плотность, равная плотности воды. Признаками повреждения органов могут быть свободный воздух, внепросветная жидкость или области низкого ослабления, которые могут представлять собой отек, ушиб, кровоизлияние или разрыв. Одним из признаков острого травматического или нетравматического панкреатита является отек вокруг поджелудочной железы. Для выявления субкапсулярных гематом селезенки особенно полезно ультразвуковое исследование. После тяжелых побоев может развиться острая почечная недостаточность, вызванная синдромом раздавливания. Поздним осложнением повреждения почки может стать почечная гипертония.

2. Нанесение ударов по ступням

203. «Фаланга» - самый распространенный термин, обозначающий повторное нанесение тупой травмы ступней (либо, реже, кистей рук или бедер), обычно с применением дубинки, обрезка трубы или аналогичного орудия. Самым тяжелым осложнением «фаланги» является синдром закрытого отсека, который может вызвать мышечный некроз, обструкцию сосудов или гангрену дистальной части стопы или пальцев стопы. Необратимые деформации стоп встречаются редко, но происходят, как и переломы костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев. Поскольку повреждения обычно ограничиваются мягкими тканями, предпочтительными методами рентгенографического документирования повреждений являются компьютерно-томогpафическая или магнитно-резонансная визуализация, однако необходимо подчеркнуть, что в острой фазе для установления диагноза должно проводиться физикальное обследование. «Фаланга» может привести к хронической нетрудоспособности. Ходьба может быть болезненной и затрудненной. Кости предплюсны могут стать фиксированными (спастичными) или приобрести повышенную подвижность. Сжатие основания стопы (подошвы) и сгибание большого пальца стопы вверх могут вызывать боль. При пальпации может возникать болезненное ощущение по всей длине подошвенного апоневроза, и дистальные участки прикрепления апоневроза могут быть частично оборваны y основания проксимальных фаланг и частично на коже. Апоневроз перестанет нормально сокращаться, затрудняя ходьбу, а затем может последовать мышечная усталость. Пассивное разгибание большого пальца стопы может выявить разрыв апоневроза. Если апоневроз не поврежден, то при сгибании большого пальца стопы вверх до 20 градусов пациент должен ощущать начало напряжения апоневроза; максимальное нормальное разгибание составляет около 70 градусов. Более высокие показатели свидетельствуют о повреждении участков прикрепления апоневроза^83,84,85,86. С другой стороны, ограниченное сгибание вверх и боль при чрезмерном разгибании большого пальца стопы свидетельствуют о ригидности большого пальца стопы, что является результатом дорсального остеофита на одной либо обеих головках первой плюсневой кости или y основания проксимальной фаланги большого пальца стопы.

204. Могут возникнуть многочисленные осложнения и синдромы:

а) Синдром закрытого отсека. Это самое тяжелое осложнение. Отек в закрытом отсеке приводит к обструкции сосудов и мышечному некрозу, в результате чего могут наступить фиброз, контрактура или гангрена дистального отдела стопы или пальцев стопы. Этот синдром обычно диагностируется путем измерения давления в отсеке.

b) Размозжение мягких тканей пятки и передних подушечек стопы. Эластичные подушечки под пяточной костью и проксимальными фалангами пальцев стопы во время «фаланги» подвергаются размозжению либо непосредственно, либо в результате связанного с травмой отека. Кроме того, разрываются тяжи соединительной ткани, проходящие через жировую ткань и скрепляющие кость с кожей. Жировая ткань лишается кровоснабжения и атрофируется.

Амортизирующий эффект утрачивается, и стопы больше не поглощают напряжение, возникающее при ходьбе.

с) Жесткие и неравномерные рубцы, захватывающие кожу и подкожные ткани стопы после «фаланги». Hа здоровой стопе кожная и подкожная ткани скреплены с подошвенным апоневрозом плотно прилегающими тяжами соединительной ткани. Однако эти тяжи могут быть частично или полностью разрушены вследствие отека, который после «фаланги» разрывает эти тяжи.