Стамбульский протокол (Руководство по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания) (представлен Верховному комиссару ООН по правам человека 9 августа 1999 года)

b) Показания к проведению нейропсихологической оценки

298. При оценке изъянов поведения у предполагаемых жертв пыток существует два основных показания к проведению нейропсихологической оценки: черепно-мозговая травма и посттравматическое стрессовое расстройство, а также связанные с ними диагнозы. Хотя оба набора состояний в некоторых аспектах совпадают и часто встречаются вместе, только при первом из них обычно и традиционно применяется клиническая нейропсихология, в то время как второе является относительно новым, недостаточно исследованным и в известной мере проблематичным.

299. Черепно-мозговая травма и являющееся ее следствием повреждение мозга могут быть результатом различных видов травмы головы и нарушения обмена веществ, имевших место во время преследования, заключения и пыток. Они могут включать огнестрельные раны, последствия отравления, алиментарную дистрофию в результате голодания или насильственного приема внутрь вредных веществ, последствия гипоксии в результате удушения или погружения головы в воду и, чаще всего, вызванной ударами по голове во время избиения. Удары по голове нередко наносятся во время содержания под стражей и пыток. Например, в одной выборке жертв пыток удары по голове были второй по частоте отмеченной жертвами пыток формой телесных надругательств (45%) после ударов по телу (58%)¹¹⁷. Среди жертв пыток вероятность повреждения мозга очень высока.

300. По оценкам, закрытые травмы головы, приводящие к отдаленным нарушениям легкой или умеренной степени тяжести, являются самой частой причиной нейропсихологической патологии. Хотя к признакам травмы могут относиться рубцы на голове, с помощью диагностической визуализации обычно невозможно выявить повреждения мозга. Психиатры могут не определить или недооценить повреждение мозга легкой или умеренной степени тяжести, потому что при этом в клинической картине высока вероятность выраженного проявления симптомов депрессии и посттравматического стрессового расстройства, в результате чего возможному воздействию травмы головы уделяется меньше внимания. К субъективным жалобам жертв пыток обычно относятся проблемы в сфере внимания, концентрации и кратковременной памяти, которые могут возникнуть в результате повреждения мозга или посттравматического стрессового расстройства. Поскольку эти жалобы часто встречаются у жертв пыток, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, вопрос о том, не объясняются ли они травмой головы, может даже не ставиться.

_________________

¹¹⁷ H.С. Trаue, G. Sсhwаrz-Lаnger аnd N.F. Gurris, «Extremtrаumаtisierung durсh Fоlter: Die psусhоtheгареutisсhe Аrbeit der Behаndlungszentren fur Fоlterоpfer», Verhаltensterаpie und Verhаltensmedizin, vоl. 18(1) (1977), pp. 41-62.

301. На первоначальном этапе обследования врач, ставящий диагноз, должен основываться на анамнезе травмы головы и динамике симптомов. Как обычно бывает в случае черепно-мозговой травмы, в постановке диагноза может помочь информация, полученная от других людей, в частности родственников пострадавших. Следует помнить, что лицам с черепно-мозговой травмой часто трудно описать или даже оценить свои ограниченные возможности, потому что они находятся как бы «внутри» проблемы. При получении первых впечатлений, относящихся к различию между органическим поражением мозга и посттравматическим стрессовым расстройством, полезно начать с оценки хронического характера симптомов. Если интенсивность симптомов нарушения внимания, концентрации и памяти колеблется одновременно с изменением степени выраженности тревоги и депрессии, это, вероятнее всего, связано с фазовой сущностью посттравматического стрессового расстройства. С другой стороны, если представляется, что нарушение приобретает хроническое течение, не характеризуется колебаниями и подтверждается членами семьи, то даже при исходном отсутствии четкого анамнеза травмы головы следует рассмотреть вопрос о возможности повреждения мозга.

302. При наличии подозрения на органическое повреждение мозга психиатр должен в первую очередь рассмотреть необходимость направления исследуемого к специалисту для дальнейшего неврологического обследования. В зависимости от первоначальных результатов обследования, врач может затем проконсультироваться у невропатолога или назначить диагностические исследования. В качестве дальнейшей тактики можно рассматривать расширенное медицинское обследование, консультацию невропатолога по конкретным вопросам и нейропсихологическую экспертизу. Проведение нейропсихологической экспертизы обычно показано при общем отсутствии неврологических расстройств, в случаях, когда сообщаемые обследуемым симптомы относятся преимущественно к познавательной функции или когда необходимо провести дифференциальную диагностику поражения мозга и посттравматического стрессового расстройства.

303. Отбор нейропсихологических тестов и методов имеет определенные выше ограничения и исключает применение стандартного набора тестов; он скорее должен определяться спецификой каждого конкретного случая и учитывать индивидуальные особенности. Гибкость, необходимая при отборе тестов и методов, требует от проводящего обследование значительного опыта, знаний и осторожности. Как было указано выше, диапазон приемов, которые планируется использовать, зачастую ограничивается невербальными задачами, и, вероятнее всего, психометрические характеристики любых стандартных тестов будут менее информативны в случаях, когда к отдельному субъекту нельзя применить нормы, установленные для группы населения в целом. Отсутствие вербальных параметров является очень серьезным ограничением. Многие сферы применения познавательной функции опосредованы речью, и систематическое сравнение различных вербальных и невербальных показателей обычно используется для того, чтобы прийти к заключению о сущности изъянов.

304. Дополнительно осложняют ситуацию данные о том, что при выполнении невербальных тестов представителями относительно близко родственных культур обнаруживаются статистически значимые межгрупповые различия. Например, с использованием краткого набора нейропсихологических тестов было проведено сравнительное исследование случайных выборок на базе общин 118 англоязычных и 118 испаноязычных пожилых людей¹¹⁸. Отбор проводился методом случайной выборки с согласованием выборок по демографическим показателям. Тем не менее, хотя оценки в баллах по вербальным параметрам были сходными, у испаноязычных лиц почти по всем невербальным критериям оценки были статистически значимо ниже. Эти данные свидетельствуют о том, что при использовании невербальных и вербальных показателей для оценки неанглоязычных лиц следует соблюдать осторожность, если тесты составлены для англоязычных лиц.

________________

¹¹⁸ D.M. Jасоbs аnd оthers, «Сrоss-сulturаl neurоpsyсhоlоgiсаl аssessment: а соmpаrisоn оf rаndоmly seleсted, demоgrаphiсаlly mаtсhed соhоrts оf English аnd Spаnish-speаking оlder аdults», Jоurnаl оf Clinical аnd Experimentаl Neurоpsyсhоlоgy, vоl. 19 (Nо. 3) (1997), pp. 331-339.

305. Право выбора методов и процедур нейропсихологической оценки предполагаемых жертв пыток должно оставаться за каждым проводящим обследование врачом, которому следует отбирать их в соответствии с требованиями и возможностями в конкретной ситуации. Нейропсихологические тесты невозможно правильно применять без серьезной подготовки и знания взаимосвязей между мозговой деятельностью и поведением. Полные перечни нейропсихологических процедур и тестов, а также рекомендации по их правильному использованию можно найти в авторитетных руководствах¹¹⁹.

с) Посттравматические стрессовые расстройства

306. Из приведенных выше соображений явствует, что при попытках нейропсихологической оценки повреждения мозга у предполагаемых жертв пыток необходимо соблюдать осторожность. Это в еще большей мере относится к попытке документального подтверждения наличия посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у предполагаемых жертв пыток с помощью нейропсихологической оценки. Даже в случае оценки состояния страдающих ПТСР лиц, в отношении которых имеются установленные для группы населения в целом нормы, существуют значительные трудности. ПТСР представляет собой психиатрическое расстройство и, как правило, ранее не являлось объектом нейропсихологической оценки. Кроме того, ПТСР не соответствует классической парадигме анализа идентифицируемых поражений мозга, которые могут быть подтверждены с помощью медицинских методик. По мере сосредоточения внимания на биологических механизмах, задействованных в психиатрических расстройствах в целом, и их понимания нейропсихологические парадигмы используются чаще, чем в прошлом. Однако, как было указано, «к настоящему времени существует сравнительно небольшое число публикаций о ПТСР применительно к нейропсихологии»¹²⁰.

307. В выборках, используемых для изучения нейропсихологических показателей при посттравматическом стрессе, существуют значительные различия в показателях. Это может объяснять различия в природе нарушений познавательной функции, о которых сообщается по данным этик исследований. Отмечалось, что, «как свидетельствуют клинические наблюдения, симптомы ПТСР чаще всего частично совпадают с неврологическими и связанными с познавательной функцией сферами внимания, памяти и исполнительной функции». Это согласуется с жалобами, часто поступающими от жертв пыток. Они отмечают трудности при концентрации внимании, ощущение неспособности запоминать информацию и заниматься планируемой, целенаправленной деятельностью.

308. Методы нейропсихологической оценки, как представляется, способны выявить наличие неврологических и относящихся к познавательной функции изъянов при ПТСР, хотя конкретную природу этик изъянов труднее установить. В некоторых исследованиях наличие изъянов такого рода у лиц, страдающих ПТСР, документально отмечалось при сравнении со здоровыми контрольными лицами, но дифференциальную диагностику у этик лиц и у сопоставимых контрольных лиц с психиатрическими заболеваниями произвести не удалось^121,122. Другими словами, неврологические и относящиеся к познавательной функции изъяны при выполнении тестов, вероятно, будут очевидны в случаях ПТСР, но недостаточны для диагностики этого расстройства. Как и при многих других видах оценки, трактовка результатов тестирования должна быть включена в более широкий контекст информации, полученной в ходе опроса, и, возможно, исследования личности. В этом смысле конкретные методы нейропсихологической оценки могут способствовать документальному подтверждению наличия ПТСР, так же как при других психиатрических расстройствах, связанных с неизвестными неврологическими изменениями и нарушениями познавательной функции.

________________

¹¹⁹ О. Spreen аnd E. Strаuss,А Соmpendium оf Neurоpsyсhоlоgiсаl Tests, 2° ed. (New Yоrk, Оxfоrd University Press, 1998).

¹²⁰ J. А. Knight, «Neurоpsyсhоlоgiсаl аssessment in pоsttrаumаtiс stress disоrder», Аssessing Psyсhоlоgiсаl Trаumа аnd PTSD, J. P. Wilsоn аnd T. M. Keаne, eds. (New Yоrk, Guilfоrd Press, 1997).

¹²¹ J.E. Dаltоn, S. L. Pedersоn аnd J. J. Ryаn, «Effeсts оf pоst-trаumаtiс stress disоrder оn neurоpsyсhоlоgiсаl test performance», International Jоurnаl оf Clinical Neurоpsyсhоlоgy, vоl. 11 (3) (1989), pp. 121-124.

¹²² T. Gil et аl., «Соgnitive funсtiоning in pоsttrаumаtiс stress disоrder», Jоurnаl оf Trаumаtiс Stress, vоl. 3, Nо. 1 (1990), pp. 29-45.

309. Несмотря на существенные ограничения, нейропсихологические методы могут использоваться для оценки состояния лиц с предполагаемой черепно-мозговой травмой, а также при дифференциальной диагностике черепно-мозговой травмы и ПТСР. Нейропсихологические методы могут использоваться и для оценки таких конкретных симптомов, как нарушения памяти, которые наблюдаются при ПТСР и связанных с ним расстройствах.

5. Дети и пытки

310. Пытки могут оказывать на детей прямое и косвенное воздействие. Это воздействие может объясняться тем, что ребенка пытали или содержали под стражей; пытали родителей или близких родственников; ребенок присутствовал при пытках и насилии. Если пытают людей из окружения ребенка, это неизбежно окажет на него воздействие, пусть даже и косвенное, потому что пытки сказываются на всех членах семьи и общине жертв пыток. Всеобъемлющее обсуждение психологического воздействия пыток на детей и исчерпывающие рекомендации по проведению освидетельствования ребенка, который подвергался пыткам, не входят в сферу данного руководства. Тем не менее можно кратко отметить несколько важных моментов.

311. Во-первых, при проведении экспертизы в отношении ребенка, который, как предполагается, является жертвой пыток или был их свидетелем, врач должен удостовериться в том, что ребенок получает поддержку лиц, заботящихся о нем, и что во время экспертизы он чувствует себя в безопасности. Это может потребовать присутствия во время экспертизы одного из родителей или пользующегося доверием ребенка попечителя. Во-вторых, врач должен учитывать, что свои мысли и эмоции, относящиеся к травме, дети часто выражают невербально, а скорее своим поведением¹²³. Степень, в которой дети способны словесно сформулировать свои мысли и чувства, зависит от возраста ребенка, уровня его развития и других факторов, таких, как семейные особенности, характеристики личности и культурные нормы.

312. Если ребенок был подвергнут физическому или сексуальному насилию, важно, чтобы его, если это возможно, обследовал специалист в области последствий жестокого обращения с детьми. Обследование половых органов детей, которое, вероятно, травмирует их, следует доверить врачам, имеющим опыт интерпретации полученных данных. Иногда целесообразно провести видеозапись обследования, с тем чтобы другие специалисты без необходимости повторного обследования ребенка могли дать свое заключение по физикальным данным. Проведение полного обследования половых органов и области заднего прохода без общей анестезии может быть нецелесообразным. Кроме того, проводящий осмотр должен осознавать, что само обследование может напомнить ребенку о жестоком обращении и что во время обследования ребенок может спонтанно протестовать против манипуляций или у него может произойти психологический срыв.

а) Факторы, связанные с развитием

313. Реакция ребенка на пытки зависит от его возраста, стадии развития и познавательных навыков. Чем младше ребенок, тем большее влияние на его переживание и понимание травмирующего события оказывают непосредственные реакции и отношение лиц, которые заботятся о нем после этого события¹²⁴.

__________________

¹²³ С. Sсhlаr «Evаluаtiоn аnd dосumentаtiоn оf psусhоlоgiсаl evidenсe оf tоrture» (неопубликованная работа), 1999.

¹²⁴ S. vоn Оverbreсk Оttinо. Fаmilles viсtims de viоlenсes соlleсtives et en exil: quelle urgenсe, quell mоdele de sоins? Le point de vue d'une pedоpsyсhiаtre. Revue frаngаise de psусhiаtrie et de psусhоlоgie medicale, vоl. 14 (1998), p. 35-39.

Для детей в возрасте до трех лет, которые подверглись пыткам или были их свидетелями, защита и поддержка заботящихся о них лиц имеют решающее значение¹²⁵. Реакция детей младшего возраста на травмирующие события обычно выражается в перевозбуждении - беспокойстве, нарушениях сна, раздражительности, усиленных реакциях вздрагивания и избегании. Дети старше трех лет часто замыкаются в себе и отказываются прямо говорить о перенесенной травме. На определенной функциональной стадии (в возрасте 8-9 лет) происходит выраженное увеличение возможности контакта с ребенком, когда у детей развивается способность представить хронологически достоверную картину событии. На этой стадии развиваются определенные функции, а также способность воспринимать события во времени и пространстве¹²⁶. Эти новые навыки еще не упрочились, и обычно дети приобретают устойчивую способность к последовательному изложению фактов по достижении официально дееспособного возраста (12 лет).

Подростковый возраст представляет собой период бурного развития. Последствия пыток могут варьироваться в широком диапазоне. Перенесенные пытки способны вызвать у подростков глубокие изменения личности, приводящие к антиобщественному поведению¹²⁷ , или же воздействие пыток на подростков может быть аналогичным последствиям, наблюдающимся у детей более младшего возраста.

b) Клинические аспекты

314. У детей могут проявиться симптомы посттравматического стрессового расстройства. Эти симптомы аналогичны наблюдающимся у взрослых, но врач должен больше ориентироваться на поведение ребенка, чем на вербальное выражение^{128,129,130,131} ребенок может, например, проявлять симптомы повторного переживания травмы в виде монотонной, повторяющейся игры, представляющей аспекты травмирующего события, зрительных воспоминаний пережитого во время игры и вне ее, повторяющихся вопросов или заявлений о травмирующем событии и ночных кошмаров. У ребенка могут развиться ночное недержание мочи, потеря контроля дефекации, социальный аутизм, ограничение аффекта, измениться отношение к себе и к окружающим и появиться ощущение, что у него нет будущего. Ребенок может испытывать перевозбуждение, и у него могут быть ночные страхи, проблемы с засыпанием, расстройство сна, усиленная реакция вздрагивания, раздражительность и выраженные нарушения внимания и концентрации. Страхи и агрессивное поведение, которые не наблюдались до травмирующего события, могут проявиться в виде агрессивности по отношению к сверстникам, взрослым или животным, боязни темноты, боязни одному идти в туалет и различных фобий. Ребенок может проявлять сексуальное поведение, которое не соответствует его возрасту и соматическим реакциям. Могут отмечаться симптомы тревоги, такие как чрезмерная боязнь незнакомых людей, боязнь разлуки, паническое состояние, тревожное возбуждение, вспышки гнева и неконтролируемый плач. У ребенка также может появиться нарушение аппетита.

с) Роль семьи

315. Семья играет важную динамичную роль при проявлении у детей стойких симптомов, ради сохранения единства семьи могут происходить изменения поведения и перераспределение ролей между членами семьи. Члену семьи, зачастую ребенку, может быть поручена «роль» больного, и у него могут развиться тяжелые расстройства. Ребенка могут чрезмерно оберегать или утаивать от него важные обстоятельства, связанные с травмой. Напротив, ребенок может наделяться родительскими функциями, и тогда от него ожидают заботы о родителях.

____________________

¹²⁵ V. Grаppe. «Lа guerre en ex-Yоugоslаvie: un regаrd sur les enfаnts refugies. «Psусhiаtrie humаnitаire en ex-Yоugоslаvie et en Аrmenie. Face оu trаumаtisme. M.R. Mоrо аnd Lebоviсi, eds. (Pаris, Presses universitаires de France, 1995).

¹²⁶ J. Piаget, Lа nаissаnсe de l 'intelligence сhez l 'enfаnt (Neuсhаtel, Delасhаux et Niestle, 1977).

¹²⁷ См. сноску 125.

¹²⁸ L.С.Terr. Сhildhооd trаumаs: аn оutline аnd оverview. Аmiriсаn Jоurnаl оf Psусhiаtrу. vоl. 148(1991), pp. 10-20.

¹²⁹ Nаtiоnаl Center fоr Infаnts, Tоddlers аnd Fаmilies, Zerо tо Three (1994).

¹³⁰ F. Sirоni, «Оn tоrture un enfаnt, оu les аvаtаrs de l'ethnосentrisme psусhоlоgique», Enfаnсes, Nо. 4 (1995), pp. 205-215.

¹³¹ L. Bаillу. Les саthаstrоphes et leurs соnsequenсes psусhо-trаumаtiques сhez l'enfаnt (Pаris, ESF, 1996).

Если ребенок не является непосредственной жертвой пытки, а лишь подвергался косвенному ее воздействию, взрослые часто склонны недооценивать ее влияние на психику и развитие ребенка. Если близкие люди, окружающие ребенка, подвергались преследованию, изнасилованию и пыткам или ребенок был свидетелем тяжелой травмы или пытки, у него могут развиться не соответствующие норме убеждения о том, что он несет ответственность за происшедшие беды, или что он должен нести родительское бремя. Такие убеждения способны привести к развитию долгосрочных проблем в отношении чувства вины, коллизии чувств привязанности, развития личности и превращения со временем в независимого взрослого человека.

Приложение I

Принципы эффективного расследования и
документирования пыток и других жестоких, бесчеловечных или
унижающих достоинство видов обращения и наказания

1. Цели эффективного расследования и документирования пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (именуемых далее «пытками иди другими видами жестокого обращения») включают следующее:

а) выяснение фактов и установление и признание индивидуальной и государственной ответственности перед жертвами и их семьями;

b) определение необходимых мер во избежание рецидивов;

с) содействие преследованию и/или в соответствующих случаях дисциплинарному наказанию лиц, вина которых установлена в ходе расследования, и указание на необходимость полного возмещения и компенсации со стороны государства, включая справедливую и адекватную финансовую компенсацию и предоставление средств для лечения и реабилитации.

2. Государства обеспечивают оперативное и эффективное расследование жалоб и сообщений о пытках или жестоком обращении. Даже при отсутствии явно выраженной жалобы проводится расследование, если имеются другие указания на возможное применение пыток или жестокого обращения. Лица, проводящие расследование, которые должны быть независимыми от предполагаемых виновных и учреждений, в которых они работают, должны быть компетентными и беспристрастными. Они имеют доступ к беспристрастным медицинским и другим экспертам или право привлекать их для проведения расследований. Методы, используемые при проведении таких расследований, должны удовлетворять самым высоким профессиональным стандартам, а их выводы предаются гласности.

3. а) Орган расследования имеет право и обязанность затребовать всю необходимую для проведения расследования информацию^а. Лица, проводящие расследование, имеют в своем распоряжении все необходимые бюджетные и технические средства для проведения эффективного расследования. Они также имеют полномочия обязывать всех лиц, действующих в официальном порядке и предположительно причастных к пыткам или жестокому обращению, явиться для дачи свидетельских показаний. Это же относится к любым свидетелям. С этой целью орган расследования уполномочен выдавать повестки для вызова свидетелей, включая любых официальных лиц, предположительно связанных с такими деяниями, и требовать представления доказательств.

b) Предполагаемые жертвы пыток или жестокого обращения, свидетели, лица, проводящие расследование, и их семьи охраняются от насилия, угроз применения насилия или любых других форм запугивания, которые могут являться результатом расследования. Лица, которые могут быть связаны с пытками или жестоким обращением, отстраняются от любой должности, обеспечивающей контроль или власть, прямую или косвенную, в отношении истцов, свидетелей и их семей, а также лиц, проводящих расследование.

4. Предполагаемые жертвы пыток или жестокого обращения и их законные представители уведомляются о любом слушании и любой информации, относящейся к расследованию, и имеют доступ к ним, а также имеют право представлять другие доказательства.

5. а) В случаях, когда установленные процедуры расследования не удовлетворяют требованиям в силу недостаточной компетенции или предполагаемой пристрастности или же в силу явного наличия систематических злоупотреблений или по другим существенным причинам, государства обеспечивают проведение расследований с помощью независимой комиссии по расследованию или в рамках аналогичной процедуры.

___________________

^а В некоторых обстоятельствах соображения профессиональной этики могут требовать сохранения конфиденциальности информации. Такие соображения надлежит уважать.

Членами такой комиссии избираются лица, известные своей беспристрастностью, компетентностью и личной независимостью. В частности, они должны быть независимыми от любого предполагаемого виновного и организации или учреждения, в которых они могут работать. Комиссия имеет право затребовать всю необходимую для проведения расследования информацию и проводит расследование в соответствии с настоящими Принципами¹⁰.

b) В течение разумного срока составляется письменный отчет, в котором указываются рамки расследования, процедуры и методы, применявшиеся для оценки доказательств, а также выводы и рекомендации, основанные на фактах и применимом законодательстве. По завершении составления отчет предается гласности. В нем должна также содержаться подробная информация о конкретных событиях, которые, как было установлено, имели место, а также доказательства, на которых основаны эти выводы, и список фамилий свидетелей, давших показания, за исключением тех из них, личность которых не была предана гласности в целях их защиты. Государство в течение разумного срока дает ответ на этот счет о расследовании и сообщает, в соответствующих случаях, какие меры будут приняты в связи с ним.

6. а) Медицинские эксперты, участвующие в расследовании пыток или жестокого обращения, во всех случаях действуют в соответствии с самыми высокими этическими нормами и, в частности, получают данное на основе представленной информации согласие до проведения любой экспертизы. Экспертиза должна соответствовать установленным стандартам медицинской практики. В частности, экспертиза проводится при закрытых дверях под контролем медицинского эксперта и без агентов служб безопасности и других государственных официальных лиц.

b) Медицинский эксперт оперативно составляет точный письменный отчет, в котором указывается по крайней мере следующее:

i) обстоятельства опроса:

фамилии обследуемого и фамилии лиц, присутствующих при экспертизе; точное время и число; место, характер и адрес учреждения (включая, по возможности, номер комнаты), где проводится экспертиза (например, пенитенциарный центр, клиника, дом); состояние обследуемого на момент экспертизы (например, характер любых смирительных приспособлений при прибытии или во время экспертизы, присутствие сотрудников служб безопасности во время экспертизы, поведение лиц, сопровождающих заключенного, или угрожающие заявления в адрес лица, проводящего экспертизу); и любые другие важные аспекты;

ii) предыстория: подробный отчет об истории обследуемого, сообщенной в ходе опроса, включая предполагаемые методы пыток или жестокого обращения, время применения предполагаемых пыток или жестокого обращения и все жалобы на физические или психологические симптомы;

iii) физическая и психологическая экспертиза: отчет обо всех физических и психологических симптомах, обнаруженных при клиническом обследовании, включая соответствующие диагностические анализы и, по возможности, цветные фотографии всех телесных повреждений;

iv) заключение: мнение в отношении возможной связи обнаруженных физических и психологических симптомов с возможными пытками или жестоким обращением. Выносится рекомендация в отношении любого необходимого медицинского и психологического лечения и/или дальнейшего обследования;

v) авторство: в отчете четко указываются лица, проводящие экспертизу, и проставляются подписи.

с) Отчет носит конфиденциальный характер и доводится до сведения обследуемого или назначенного им или ею представителя. Запрашиваются и заносятся в отчет мнения обследуемого и его или ее представителя в отношении процесса экспертизы. Отчет также представляется в письменной форме, в соответствующих случаях, органу, ответственному за расследование предполагаемых пыток или жестокого обращения. Государство обязано обеспечить его безопасное представление этим лицам. Отчет не передается любым другим лицам, кроме как на основании согласия обследуемого лица или по постановлению суда, полномочного обеспечивать такую передачу.

Приложение II

Диагностические исследования

Разработка и оценка диагностических исследований происходят постоянно.

Ко времени составления настоящего руководства достаточно информативными считались описанные ниже исследования. Однако при необходимости получить дополнительные доказательства лица, проводящие расследование, должны стремиться использовать самые современные источники информации, обращаясь, например, за помощью в один из специализированных центров документации фактов пыток (см. раздел V.E).

1. Рентгенологическая визуализация

При острой фазе травмы для дополнительного документирования повреждений костей и мягких тканей достаточно информативными могут быть различные способы визуализации. Однако после заживления травм, причиненных пытками, остаточные явления уже, как правило, не выявляются с помощью таких способов визуализации. Это часто справедливо даже в тех случаях, когда жертва пыток продолжает испытывать сильные боли или у него/нее сохраняется нарушение трудоспособности в результате полученных травм. Различные рентгенологические методы исследования ранее уже упоминались при обсуждении обследования пациента или в связи с теми или иными видами пыток. Ниже приводится резюме применения этих методов, хотя наиболее сложные и дорогостоящие технологии не всегда повсеместно доступны, по крайней мере для лица, находящегося под стражей.

Диагностические обследования методами рентгенологической визуализации включают обычную рентгенографию (рентгеновские снимки), радиоизотопную сцинтиграфию, компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитно-резонансную визуализацию (ЯМРВ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. B рентгенографии, сцинтиграфии и компьютерной томографии используется ионизирующее излучение, что может создавать проблему при их применении в отношении беременных женщин и детей. Магнитно-резонансная визуализация основана на использовании магнитного поля. Его потенциальное биологическое воздействие на эмбрионов и детей теоретически возможно, но считается минимальным. Ультразвуковой метод основан на использовании звуковых волн, и его биологический риск не установлен.

Рентгенография является общедоступной процедурой. При первоначальном обследовании должны быть сделаны обычные рентгеновские снимки всех поврежденных областей, за исключением черепа. B то время как обычные рентгеновские снимки позволяют выявить переломы лицевых костей, компьютерная топография является более совершенным методом обследования, так как она позволяет выявить больше переломов, смещение костных фрагментов и связанные с этим повреждения мягких тканей и осложнения. Если есть основания предполагать наличие повреждения надкостницы или мелких переломов, в дополнение к рентгенографии следует проводить сцинтиграфию. Некоторый процент рентгеновских снимков даст отрицательный результат даже в случае недавнего перелома или начальной стадии остеомиелита. Возможно также срастание перелома, при котором рентгенографическое исследование не подтверждает предшествующую травму. Это особенно часто встречается y детей. Обычные рентгенограммы - не идеальный метод обследования с целью оценки состояния мягких тканей.

Сцинтиграфия является высокочувствительным методом обследования, но характеризуется низкой специфичностью. Это недорогое и эффективное обследование, проводимое для скрининга всего скелета с целью выявления патологических процессов, таких, как остеомиелит или травма. Она также позволяет установить перекрут яичка, хотя для этого больше подходит ультразвуковое исследование. Сцинтиграфия не пригодна для выявления травм мягких тканей. Сцинтиграфия позволяет выявить недавний перелом в течение двадцати четырех часов, хотя обычно на это уходит два-три дня, а иногда неделя или более, особенно у пожилых людей. Сканограмма обычно восстанавливается до нормы через два года, хотя в случае переломов и вылеченного остеомиелита она может оставаться положительной в течение нескольких лет. Применение костной сцинтиграфии для выявления переломов в области эпифиза или метадиафиза (концы длинных костей) y детей весьма затруднено из-за происходящего обычно накопления радиофармацевтических препаратов в эпифизе. Сцинтиграфия часто позволяет определить переломы ребер, которые не выявляются на обычных рентгеновских снимках.

а) Применение костной сцинтиграфии для диагностики пытки «фаланга»

Сканирование костей может выполняться как с визуализацией, отсроченной примерно на тpи часа, так и в виде трехфазного исследования. Такими тремя фазами являются радионуклеидная ангиограмма (артериальная фаза), получение изображения кровяного депо (венозная фаза, которая представляет собой фазу мягких тканей) и отсроченная (костная) фаза. B отношении пациентов, обследуемых вскоре после пытки «фаланга», следует проводить два сканирования костей с интервалом в одну неделю. отрицательный результат первой отсроченной сканограммы и положительный результат второй сканограммы указывают на то, что в пределах нескольких дней до первого сканирования пациент подвергался «фаланге». При острых случаях отрицательные результаты двух сканограмм костей с интервалом в одну неделю не обязательно означают, что «фаланга» не применялась, но могут означать, что интенсивность «фаланги» не достигала порога чувствительности сцинтиграфии. При проведении трехфазного сканирования первоначальное повышенное накопление на фазе радионуклеидной ангиограммы и при получении изображений кровяного депо, а также отсутствие возрастания накопления в костной фазе могут указывать на гиперемию, которая, вероятно, связана с повреждением мягких тканей. Травмы мягких тканей и костей стоп можно также выявить с помощью визуализации^а.

b) Ультразвуковое исследование

Ультразвуковой метод дешев и не связан с биологическим риском. Качество обследования зависит от квалификации оператора. При отсутствии возможности провести компьютерную томографию для оценки острой травмы живота применяется ультразвуковое исследование. Патологические изменения сухожилий также можно выявить с помощью ультразвука, и этому методу следует отдавать предпочтение для выявления патологии яичек. Ультразвуковое исследование области плечевого сустава проводится в остром или хроническом периоде после пытки подвешиванием. B течение острого периода с помощью ультразвука могут выявляться отек, скопление жидкости в плечевом суставе и вокруг него, разрывы и гематомы влагалищ мышц-вращателей. Диагноз подтверждается повторным ультразвуковым исследованием и данными о том, что результаты, полученные в течение острого периода, со временем исчезают. B таких случаях следует в совокупности проводить магнитно-резонансную визуализацию, сцинтиграфию и другие рентгенологические исследования и определять их корреляцию. Даже при отсутствии положительных результатов других исследований данных одного ультразвукового исследования уже достаточно для доказательства применения пытки подвешиванием.

с) Компьютерная томография

Компьютерная томография является отличным методом визуализации мягких тканей и костей, однако магнитно-резонансная визуализация лучше подходит для визуализации мягких тканей, чем костей. Магнитно-резонансная визуализация позволяет выявить скрытый перелом раньше, чем его можно обнаружить с помощью обычных рентгенограмм или сцинтиграфии.

Применение открытых сканеров и седативных средств может уменьшить тревогу и клаустрофобию, которые часто встречаются y жертв пыток. Компьютерная томография также прекрасно подходит для диагностики и оценки переломов, особенно височной и лицевых костей. Другие преимущества заключаются в возможности выявлять совмещение и смещение костных фрагментов, особенно при переломах позвоночника, таза, плеча и вертлужной впадины. Этот метод не позволяет диагностировать ушибы костей. Обследование острых, подострых и хронических поражений центральной нервной системы (ЦНС) следует начинать с компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного вещества или без него.