263. Прежде чем приступить к опросу, врач должен подробно объяснить порядок его проведения (вопросы касаются психосоциального анализа перенесшего пытки, включая анализ пыток, а также его психологического состояния на настоящее время); это дает опрашиваемому лицу возможность подготовиться к сложной эмоциональной реакции, которую такие вопросы могут спровоцировать. Опрашиваемый должен иметь право просить сделать перерыв, в любое время прекратить опрос или уйти, если напряжение становится невыносимым, договорившись о новой встрече позднее. Медики, задавая вопросы, должны проявлять внимание и сочувствие и в то же время сохранять объективность при вынесении клинической оценки. Тем не менее лицо, проводящее опрос, должно сознавать возможность своей реакции на личность пережившего пытки и на описание пыток, что может повлиять на восприятие проводящего опрос и принимаемые им решения.
264. Процедура опроса может напомнить жертве допрос во время пыток. Поэтому по отношению к врачу могут появиться сильные отрицательные эмоции, например страх, ярость, отвращение, беспомощность, смущение, паника или ненависть. Медику следует учитывать проявление таких чувств и их причину и выказывать понимание сложного положения опрашиваемого. Кроме того, следует иметь в виду, что данное лицо может все еще подвергаться преследованию или притеснению. B случае необходимости следует избегать вопросов, касающихся запрещенной деятельности. Важно учитывать причины проведения психологической экспертизы, поскольку они определяют степень конфиденциальности, которую обязан соблюдать эксперт. Если каким-либо государственным органом в рамках судебного разбирательства запрашивается оценка достоверности сообщения того или иного лица о пытке, такое лицо необходимо уведомить о том, что это означает отмену соблюдения врачебной тайны в отношении всей информации, представленной в сообщении. Однако, если просьба о психологической экспертизе поступает от подвергавшегося пытке лица, эксперт должен соблюдать врачебную тайну.
265. Медики, осуществляющие экспертизу физического или психологического состояния, должны знать о возможной эмоциональной реакции, которую оценка тяжелой травмы может вызвать y опрашиваемого лица и y того, кто проводит опрос. Эти эмоциональные реакции проявляются как перенос аффекта и «встречный» перенос аффекта. Недоверие, страх, стыд, ярость и чувство вины - вот характерные реакции жертв пыток, в особенности когда их просят изложить или вспомнить подробности причиненной им травмы. Перенос аффекта происходит применительно к чувствам потерпевшего к медику, относящихся к пережитому в прошлом, но ошибочно воспринимаемых потерпевшим как направленные на медика как личность. Кроме того, эмоциональная реакция врача на жертву пытки, известная как «встречный» перенос аффекта, может повлиять на психологическую оценку. Перенос и «встречный» перенос - это взаимозависимые и взаимодействующие явления.
266. Потенциальное воздействие переноса аффекта на ход экспертизы становится очевидным, если учесть, что опрос или обследование, сопряженные с изложением или пробуждением в памяти подробностей полученной травмы, вызовут мучительные и нежелательные воспоминания, мысли и чувства. Таким образом, даже если жертва пытки дает согласие на проведение экспертизы в надежде получить от этого какую-либо выгоду, обсуждение пережитого может вновь вызвать переживания, связанные с самой травмой. Это может проявиться следующим образом.
267. Вопросы эксперта могут восприниматься как принудительная процедура, похожая на допрос. Эксперта могут заподозрить в склонности смаковать сцены жестокости и насилия или в садистских наклонностях и опрашиваемое лицо может задаться следующими вопросами: «Почему он или она заставляет меня вспоминать все ужасные подробности того, что со мной произошло?» «Почему нормальный человек, для того чтобы заработать на жизнь, предпочитает выслушивать истории, подобные моей? Должно быть, y эксперта имеются какие-то необычные мотивы». Опрашиваемое лицо может испытывать предубеждение по отношению к эксперту из-за того, что он или она не арестовывались и не подвергались пыткам. B итоге это лицо может счесть, что эксперт выступает на стороне врага.
268. Эксперт воспринимается как лицо, наделенное властью, что часто соответствует действительности, и по этой причине считается, что ему нельзя доверить некоторые аспекты случившегося. Или же, как часто случается с лицами, находящимися в заключении, опрашиваемый может проявлять излишнюю доверчивость в ситуациях, когда эксперт не в состоянии гарантировать, что эта доверчивость не повлечет репрессий. Следует принимать все меры предосторожности для обеспечения того, чтобы заключенные не подвергали себя неоправданному риску, наивно надеясь на то, что их защитит посторонний человек. Жертвы пыток могут опасаться, что информацию, которая раскрывается в ходе экспертизы, не удастся скрыть от осуществляющих преследование органов власти. Страх и недоверие могут быть особенно сильными в тех случаях, когда врачи или другие медицинские работники принимали участие в проведении пыток.
269. Bо многих случаях эксперт является представителем культурного и этнического большинства, тогда как опрашиваемое лицо относится к группе или культуре меньшинства. Такое проявление неравенства может усугубить реальную диспропорцию в расстановке сил и ее восприятие, а также усилить чувства страха, недоверия и вынужденной покорности, которые, возможно, испытывает опрашиваемое лицо. B некоторых случаях, в особенности когда опрашиваемые лица содержатся под стражей, это обстоятельство может иметь отношение скорее к переводчику, чем к эксперту. Таким образом, в идеале переводчик тоже должен приглашаться со стороны, а не вербоваться из местного населения, так чтобы было очевидно, что он или она независимы так же, как и проводящий расследование. Разумеется, нельзя использовать в качестве переводчика члена семьи, на которого власти затем смогут оказать давление с целью выяснения, о чем шла речь во время экспертизы.
270. Если эксперт и жертва одного пола, то опрос скорее будет восприниматься как прямая аналогия пережитой пытки, чем если они разного пола. Например, женщина, которую изнасиловал или пытал в тюрьме охранник-мужчина, при встрече с экспертом-мужчиной, вероятно, будет испытывать более сильные чувства страдания, недоверия и страха, чем при беседе с экспертом женского пола. Применительно к мужчинам, подвергшимся сексуальному насилию, верно противоположное. Мужчинам может быть стыдно подробно рассказывать о том, как их пытали, эксперту-женщине. Опыт показывает, в особенности когда жертвы продолжают содержаться под стражей, что в любом обществе, кроме наиболее фундаменталистских (где не допускается даже, чтобы мужчина опрашивал женщину, не говоря yже о том, чтобы он ее осматривал), возможно, гораздо важнее, чтобы опрос проводил врач, которому жертва может задавать конкретные вопросы, чем чтобы эксперт не был мужского пола, как в случае изнасилования. Известны случаи, когда жертвы изнасилования ничего не рассказывали проводящим расследование женщинам, не имеющим медицинского образования, но хотели поговорить с врачом, даже если он мужчина, чтобы иметь возможность задать конкретные вопросы, относящиеся к медицине. Типичные вопросы касаются возможных последствий, таких, как беременность, способность к зачатию в последующий период или перспективы сексуальных отношений между супругами. Если экспертиза проводится в интересах правосудия, необходимая концентрация внимания на подробностях и точных вопросах о том, что произошло, часто воспринимается как признак недоверия или сомнения со стороны эксперта.
271. Из-за вышеупомянутого психологического давления жертвы пыток под воздействием воспоминаний могут вновь пережить травму и подавленность и в результате используют или мобилизуют активные защитные механизмы, которые приводят к полной замкнутости или уплощению аффекта во время осмотра или опроса. Замкнутость и уплощение представляют особые трудности в отношении документирования, поскольку жертвы пыток могут оказаться не в состоянии убедительно рассказать о пережитом и испытываемых в настоящее время страданиях, хотя для них это было бы весьма выгодно.
272. Реакции «встречного» переноса аффекта часто непроизвольны, а если проводящий опрос не сознает, что он испытывает подавляемые эмоции, то они могут превратиться в проблему. Следует ожидать, что человек, выслушивающий тех, кто рассказывает о применявшихся к ним пытках, будет испытывать определенные чувства, хотя эти эмоции могут отрицательно сказаться на эффективности работы медика. Если же проводящий опрос понимает, что происходит перенос аффекта, то он может руководствоваться испытываемыми эмоциями. Врачи и психологи, которых привлекали к проведению экспертизы и лечению жертв пыток, согласны в том, что осознание и понимание типичных реакций в рамках «встречного» переноса аффекта имеют решающее значение, поскольку испытываемые экспертом эмоции могут существенно ограничить способность к проведению оценки и документированию физических и психологических последствий пытки. Для успешного документирования пыток и других видов жестокого обращения требуется понимание личных мотивов, по которым выбирается работа в этой области. Общепризнанно, что профессионалы, постоянно проводящие подобные экспертизы, должны работать под контролем и при профессиональной поддержке со стороны своих коллег, имеющих опыт в этой области. Распространенные реакции «встречного» переноса аффекта включают:
i) избегание, замкнутость и защитное безразличие, являющиеся реакцией на ознакомление с вызывающим тревогу материалом. B результате могут быть забыты какие-то детали и недооценена тяжесть физических или психологических последствий;
ii) разочарование, беспомощность, безнадежность и чрезмерная идентификация, которые могут привести к возникновению симптомов депрессии и компенсаторного травмирования, например кошмаров, тревоги и страха;
iii) чувство всемогущества и мания величия, выражающиеся в том, что человек ощущает себя спасителем, великим экспертом по травмам или последней надеждой в отношении выздоровления и благополучия лица, пережившего пытку;
iv) ощущение неуверенности в своих профессиональных навыках перед лицом масштабов происшедшего или пережитых страданий, о которых рассказывают жертвы. Это может проявляться как неуверенность в своей способности воздать должное жертве пытки и чрезмерное увлечение идеализированными врачебными нормами;
v) чувство вины за то, что нельзя разделить с жертвой пыток причиненные ей страдания и боль, или связанное с осознанием того, что не было сделано на политическом уровне, может привести к чрезмерно сентиментальному или идеализированному отношению к пережившему пытки;
vi) гнев и ярость по отношению к палачам и насильникам предсказуемы, но они могут отрицательно сказаться на способности сохранять объективность, если в их основе лежит неосознанный личный опыт, и приобрести хронический характер или чрезмерный масштаб;
vii) гнев или отвращение по отношению к жертве может возникнуть из-за того, что пришлось испытать непривычно сильное волнение. Они также могут возникнуть в ответ на ощущение того, что жертва эксплуатирует врача, когда он испытывает сомнения по поводу правдивости рассказа о пытке, а жертва может извлечь выгоду из экспертизы, которая документально фиксирует последствия предполагаемого инцидента;
viii) существенные различия между системами культурных ценностей врача и лица, заявляющего о применении пыток, могут выражаться в вере в мифы относительно этнических групп, снисходительном отношении и недооценке опыта или способности одного из этих лиц к пониманию. Напротив, врачи, относящиеся к той же этнической группе, что и жертва, могут вступить с ней в неоформленный вербально союз, который также может отрицательно сказаться на объективности экспертизы.
273. Большинство врачей согласны с тем, что многие формы реакции в рамках «встречного» переноса аффекта являются не просто примерами искажения, но и важным источником информации о психологическом состоянии жертвы пыток. Можно поставить под угрозу эффективность деятельности медиков, если по поводу испытываемых ими эмоций принимаются меры, вместо того чтобы принимать их во внимание. Врачам, занимающимся экспертизой и лечением жертв пыток, рекомендуется изучить вопрос о «встречном» переносе аффекта и, по возможности, обеспечить контроль и консультации со стороны того или иного коллеги.
274. Обстоятельства могут потребовать, чтобы опросы проводились врачом из иной культурной или языковой группы, чем та, к которой относится жертва. B таких случаях есть два возможных подхода, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Врач, проводящий опрос, может использовать буквальный, дословный перевод, осуществляемый переводчиком (см. главу IV, раздел I). Альтернативой этому является подход, в рамках которого опрос проводится на основе двух культур. Такой подход подразумевает использование для опроса группы в составе проводящего опрос врача и переводчика, который обеспечивает устный перевод и помогает понять значение, придаваемое событиям, переживаниям, симптомам и идиомам в данной культуре. Поскольку врач часто не знаком с соответствующими культурными, религиозными и социальными факторами, опытный переводчик сможет выделить эти критерии и объяснить их врачу. Если врач полагается исключительно на буквальный, дословный перевод, то такой углубленной интерпретации информации не будет. С другой стороны, если от переводчиков ожидают, что они будут обращать внимание врача на соответствующие культурные, религиозные и социальные факторы, то крайне важно, чтобы они никоим образом не пытались повлиять на ответы жертвы пыток на вопросы врача. При отсутствии буквального перевода врач должен быть уверен в том, что ответы опрашиваемого лица, передаваемые через переводчика, представляют именно то, что сказало данное лицо, без каких-либо добавлений или пропусков со стороны переводчика. Независимо от используемого подхода, важными соображениями при выборе переводчика являются его личностные данные и этническая, культурная и политическая принадлежность. Жертве пытки придется доверить переводчику толкование того, что он или она говорит, и точную передачу этой информации ведущему обследование врачу. Переводчик ни при каких обстоятельствах не должен быть работником правоохранительных органов или государственным служащим. Ради соблюдения конфиденциальности никогда не следует использовать в качестве переводчика кого-либо из членов семьи. Группа, проводящая расследование, должна выбрать независимого переводчика.
3. Компоненты психологической/психиатрической экспертизы
275. Bо введении к отчету об экспертизе следует указать, кем данное лицо направлено на экспертизу, кратко изложить данные дополнительных источников (таких как медицинская, юридическая и психиатрическая документация) и описать используемые методы оценки (опросы, применение перечней симптомов и контрольных списков, а также нейропсихологическое тестирование).
а) Анамнез пыток и жестокого обращения
276. Следует предпринять все усилия для регистрации полного анамнеза пыток, преследований и других соответствующих травмирующих воздействий (см. главу IV, раздел E). Эта часть экспертизы часто изнурительна для обследуемого лица, поэтому может возникнуть необходимость проводить ее в несколько приемов. Опрос следует начать с краткого перечисления событий в целом, а затем перейти к выявлению подробностей перенесенных пыток. Проводящее опрос лицо должно знать относящиеся к данной проблеме юридические положения, так как это определяет сущность и объем информации, необходимой для документирования фактов.
b) Имеющиеся в настоящее время жалобы психологического характера
277. Основу экспертизы составляет оценка состояния перенесшего пытки лица в период обследования. Поскольку y военнопленных и жертв изнасилования, подвергавшихся жестокому обращению, в течение всей жизни отмечаются посттравматические стрессовые расстройства, распространенность которых составляет от 80% до 90%, следует задавать конкретные вопросы по трем категориям посттравматических стрессовых расстройств в соответствии с классификацией ДСР-IV (повторное переживание травмировавшего события, избегание или притупление способности к реагированию, включая амнезию и повышенное возбуждение)113,114. Следует подробно описать симптомы, характеризующие эмоциональную и познавательную функции и поведение, а также отметить частоту появления ночных кошмаров, галлюцинаций и реакции вздрагивания и привести примеры этик явлений. Отсутствие симптомов может объясняться эпизодической или зачастую отсроченной природой посттравматических стрессовых расстройств или отрицанием симптомов из-за чувства стыда.
с) Анамнез за период после пытки
278. Этот компонент психологической экспертизы состоит в выяснении обстоятельств жизни в настоящее время. Важно задать вопросы об имеющихся на момент опроса источниках стресса, таких, как разлука или потеря близких, бегство из родной страны и жизнь в ссылке. Проводящий опрос должен также выяснить, способен ли обследуемый заниматься производительным трудом, зарабатывать на жизнь, заботиться о своей семье, а также располагает ли он социальной поддержкой.
d) Анамнез за период до пытки
279. Если это целесообразно, опишите детство, отрочество, юность жертвы пыток, его или ее семью, наблюдающиеся y членов семьи заболевания и состав семьи. Следует также привести анамнез, связанный с образованием и трудовой деятельностью жертвы пыток. Приведите анамнез всех травм, имевших место в прошлом, таких, как побои в детском возрасте, травмы во время военных действий или насилие в семье, а также укажите принадлежность жертвы пыток к той или иной культурной или религиозной группе.
____________________
113 B. О. Rоthbаum аnd оthers, «А prоspeсtive exаminаtiоn оf pоst-trаumаtiс stress disоrder in гаре viсtims», Jоurnаl оf Trаumаtiс Stress, vоl. 5 (1992), pp. 455-475.
114 P.B. Sutker аnd оthers, «Соgnitive defiсits аnd psyсhоpаthоlоgy among fоrmer prisоners оf wаr аnd соmbаt veterаns оf the Kоreаn соnfliсt», American Jоurnаl оf Psyсhiаtry, vоl. 148 (1991), pp. 62-72.
280. Анамнез за период перед травмой представляет важность для оценки состояния психического здоровья и уровня психосоциального функционирования жертвы пыток перед травмирующими событиями. С его помощью проводящий опрос может сравнить состояние психического здоровья данного лица в настоящее время с его состоянием перед пытками. При оценке исходной информации проводящий опрос должен учитывать, что на длительность и степень реакции на травму воздействует множество факторов. К этим факторам относятся, в числе прочих, обстоятельства пытки, восприятие и трактовка пытки ее жертвой, социальная обстановка до пытки, во время и после нее, ресурсы, ценности и отношение к травмирующим событиям в общине и среди лиц одного с жертвой возраста и положения, политические и культурные факторы, тяжесть и длительность травмирующих событий, генетическая и биологическая уязвимость, уровень развития и возраст жертвы, предшествующий анамнез травм и имевшиеся ранее характеристики личности. При проведении опроса ввиду ограниченности времени и наличия других проблем зачастую может быть трудно получить эту информацию. Тем не менее важно собрать достаточное количество данных о состоянии психического здоровья и психосоциальном функционировании опрашиваемого, для того чтобы составить представление о том, в какой мере пытки способствовали развитию имеющихся психологических расстройств.
e) Медицинский анамнез
281. B медицинском анамнезе кратко излагаются данные о состоянии здоровья перед травмой, состоянии здоровья в настоящее время, болевых ощущениях в организме, соматических жалобах, применении лекарственных средств и их побочных эффектах, соответствующий сексуальный анамнез, сведения об имевших место в прошлом хирургических вмешательствах и другие медицинские данные (см. главу V, раздел B).
f) Психиатрический анамнез
282. Следует выяснить, присутствуют ли в анамнезе психические или психологические расстройства, какова их сущность, а также проводилось ли их лечение и требовалась ли по их поводу госпитализация в психиатрический стационар. Необходимо также узнать, применялись ли ранее для лечения психотропные препараты.
g) Анамнез употребления алкоголя и наркотических средств и злоупотребления ими
283. Медику следует выяснить, употреблялись ли до пытки и после нее наркотические средства и алкоголь, изменялась ли схема их применения и используются ли эти средства для борьбы с бессонницей или с психологическими/психиатрическими расстройствами. К таким веществам относятся не только алкоголь, каннабис и опий, но также и применяемые в данной местности наркотические средства, такие, как бетель и многие другие.
h) Обследование психического состояния
284. Обследование психического состояния начинается в тот момент, когда медик встречается с обследуемым. Проводящий опрос должен описать внешний вид обследуемого с учетом признаков недоедания, нечистоплотности, изменения двигательной активности во время опроса, используемой лексики, наличия зрительного контакта, способности к взаимодействию с проводящим опрос врачом и средств, используемых данным лицом для общения. В отчете о психологической экспертизе необходимо отразить все аспекты обследования психического состояния и описать следующие факторы: общий внешний вид, двигательная активность, речевые особенности, настроение и аффект, характер мыслей, процесс мышления, представления о самоубийстве и убийстве, а также данные исследования познавательной функции (ориентация, долговременная память, память на события со средним сроком давности и память на только что происшедшие события).
i) Оценка социальной функции
285. Травма и пытки могут непосредственно и косвенно влиять на способность человека действовать. Пытка может также опосредованно вызвать потерю способности действовать и привести к нетрудоспособности, если психологические последствия пережитого нарушают способность человека заботиться о себе, зарабатывать средства на жизнь, содержать семью и получать образование. Медику следует оценить способность опрашиваемого лица к действиям в настоящее время, задавая вопросы о видах повседневной деятельности, социальной роли (в качестве домашней хозяйки, учащегося, рабочего), культурных и развлекательных мероприятиях и восприятии состояния здоровья. Проводящий опрос должен предложить опрашиваемому оценить состояние собственного здоровья, заявить о наличии или отсутствии ощущения хронической усталости и сообщить о возможных изменениях в общем функциональном состоянии.
j) Психологическое тестирование и применение контрольных перечней и вопросников
286. Объем опубликованных данных по использованию психологического тестирования (проективные и объективные личностные тексты) при оценке состояния лиц, переживших пытки, невелик. К тому же психологическое тестирование личности неприменимо по отношению к представителям других культур. Совокупность этих факторов резко ограничивает возможность использования психологического тестирования при оценке состояния жертв пыток. Тем не менее нейропсихологическое тестирование может помочь в оценке случаев мозговой травмы, возникшей в результате пытки (см. раздел С.4 ниже). Человек, подвергавшийся пытке, может затрудняться выразить словами свои ощущения или симптомы. В некоторых случаях полезным будет использование контрольных перечней видов и симптомов травм. Если проводящий опрос полагает, что полезно было бы использовать контрольные перечни видов и симптомов травм, то имеется множество вопросников, хотя ни один из них не учитывает особенности жертв пыток.
k) Клиническое заключение
287. При составлении клинического заключения для отчета о психологических доказательствах пытки следует задаться следующими важными вопросами:
i) Согласуются ли данные психологического обследования с сообщением о якобы имевшей место пытке?
ii) Являются ли данные психологического обследования ожидаемыми или типичными реакциями на экстремальную степень стресса, учитывая культурные и социальные особенности данного лица?
iii) С учетом неравномерности развития психических расстройств, когда по отношению к моменту опроса применялись пытки? На какой стадии выздоровления находится данное лицо?
iv) Каковы сопутствующие факторы стресса, воздействующие на опрашиваемого (например, продолжающееся преследование, вынужденная миграция, высылка из страны, потеря семьи и социальной роли)? Какое воздействие оказывают эти проблемы на данное лицо?
v) Какие физические обстоятельства влияют на клиническую картину? Следует обратить особое внимание на травму головы, причиненную во время пыток или содержания под стражей.
vi) Свидетельствует ли клиническая картина о том, что обвинение в применении пыток ложное?
288. Медикам следует высказать свои соображения о согласованности данных психологического обследования и степени, в которой эти данные соответствуют якобы имевшему место жестокому обращению. Следует описать эмоциональное состояние обследуемого и внешние его проявления во время опроса, наблюдаемую симптоматику, обстоятельства заключения под стражу и пыток, а также личные обстоятельства жизни до пыток. Необходимо отметить такие факторы, как появление конкретных симптомов, связанных с травмой, специфичность того или иного выявленного психологического параметра и особенности психологического функционирования. Следует учитывать такие дополнительные факторы, как вынужденная миграция, смена места жительства, сложности культурной ассимиляции, языковые проблемы, безработица, потеря домашнего очага, семьи и социального статуса. Необходимо оценить и описать взаимосвязь и взаимозависимость событий и наблюдаемых симптомов. Такие обстоятельства, как травма головы или черепно-мозговая травма, могут потребовать дальнейшей экспертизы. Может быть рекомендовано неврологическое или нейропсихологическое обследование.
289. Если степень выраженности симптоматики у жертв пыток соответствует психиатрическому диагнозу по классификации ДСР-IV или МКБ-10, то следует указать этот диагноз. Возможна постановка нескольких диагнозов. Необходимо еще раз подчеркнуть, что, хотя диагноз связанного с травмой психического расстройства подтверждает обоснованность утверждения о пытке, несоответствие критериям психиатрического диагноза не означает, что человек не подвергался пыткам. Степень выраженности симптоматики у жертвы пыток может не соответствовать диагностическим критериям ДСР-IV или МКБ-10. В этих случаях, как и во всех других, следует в совокупности рассматривать симптомы жертвы пыток и излагаемые им или ею обстоятельства якобы перенесенных пыток. В отчете следует оценить и описать степень соответствия между представленной жертвой картиной пыток и симптомами, о которых он или она сообщают.
290. Важно понимать, что некоторые люди по ряду причин безосновательно утверждают, что перенесли пытки, а другие по личным или политическим причинам могут преувеличивать сравнительно незначительные эпизоды грубого обращения. Проводящий расследование должен всегда иметь это в виду и стремиться выявить возможные причины преувеличения и вымысла. Тем не менее врач должен помнить, что такие фантазии требуют глубоких познаний относительно связанных с травмой симптомов, которыми обследуемые редко обладают. Несогласованность показаний может происходить по ряду уважительных причин, таких, как нарушение памяти вследствие черепно-мозговой травмы, спутанность сознания, диссоциации, культурные различия восприятия времени или фрагментация и подавление воспоминаний, связанных с травмой. Для надлежащего документирования психологических доказательств пыток необходимо, чтобы медики были способны оценить имеющиеся в отчете соответствия и расхождения. Если проводящий опрос подозревает, что утверждения относительно пыток ложные, для уточнения противоречий в сообщаемой информации следует назначить дополнительные опросы. Члены семьи или друзья могут помочь в подтверждении обстоятельств дела. Если после проведения дополнительных обследований врач все еще подозревает, что обвинения ложные, он должен направить обследуемого к другому врачу и узнать мнение своего коллеги. Сомнение относительно правдивости обвинений документально оформляется заключением двух медиков.
1) Рекомендации
291. Рекомендации, являющиеся результатом психологической экспертизы, зависят от того, по какой причине запрашивалось проведение экспертизы. Рассматриваемые проблемы могут касаться юридических и судебных вопросов, предоставления убежища, переселения или необходимости в лечении. Может быть рекомендовано дополнительное освидетельствование, такое как нейропсихологическое тестирование, терапевтическое или психиатрическое лечение, обеспечение безопасности подвергавшегося экспертизе лица или предоставление ему убежища.
4. Нейропсихологическая оценка
292. Клиническая нейропсихология представляет собой прикладную науку, занимающуюся поведенческим проявлением нарушения функции мозга. Нейропсихологическая оценка касается, в частности, определения степени и классификации поведенческих расстройств, связанных с органическим повреждением мозга. Давно признана эффективность этой отрасли науки при дифференциальном диагнозе неврологических заболеваний и психологических нарушений, а также в качестве руководства при лечении и реабилитации пациентов, страдающих от последствий повреждений головного мозга различной степени. Нейропсихологическая экспертиза жертв пыток проводится нечасто, и к настоящему времени в литературе нет данных о нейропсихологических исследованиях жертв пыток. Поэтому представленные ниже замечания ограничиваются обсуждением общих принципов, которые могут способствовать пониманию работниками здравоохранения практического значения нейропсихологической оценки и показаний к ее применению в отношении лиц, которые, как предполагается, подвергались пыткам. Перед обсуждением практического значения показаний необходимо осознать пределы возможностей нейропсихологической оценки применительно к этой группе населения.
а) Ограничения нейропсихологической оценки
293. Существует ряд общих факторов, осложняющих оценку состояния жертв пыток в целом, которые обсуждаются в других разделах настоящего руководства. Эти факторы относятся к нейропсихологической оценке так же, как и к медицинскому или психологическому обследованию. Нейропсихологическая оценка может быть ограничена рядом дополнительных факторов, включая отсутствие научных исследований жертв пыток, использование норм, базирующихся на показателях населения в целом, культурные и языковые различия и повторное травмирование лиц, подвергшихся пыткам.
294. Как указано выше, в литературе имеется лишь крайне ограниченное число упоминаний о нейропсихологической оценке жертв пыток. Основная часть относящейся к этой проблеме литературы касается различных типов травмы головы и нейропсихологической оценки посттравматических стрессовых расстройств в целом. Поэтому нижеследующее обсуждение и трактовки результатов нейропсихологической оценки неизбежно основаны на применении общих принципов, используемых применительно к другим исследуемым группам населения.
295. Нейропсихологическая оценка в том виде, в котором она разрабатывается и применяется в западных странах, в значительной степени основана на актуарном подходе. Этот подход обычно состоит в сопоставлении результатов комплекса стандартизированных тестов с определенными для населения в целом нормами. Хотя трактовка данных нейропсихологической оценки на основании использования нормы в качестве эталона может быть дополнена качественным анализом по методу Лурии, в частности когда этого требует клиническая ситуация, тем не менее в основном используется актуарный подход115,116. Более того, результаты тестов в баллах имеют наиболее существенное значение, когда степень поражения мозга незначительна или умеренна, но не в тяжелых случаях, а также когда нейропсихологические дефициты считаются вторичными по отношению к психиатрическому расстройству.
296. Культурные и языковые различия могут существенно ограничивать значение и возможность применения нейропсихологической оценки предполагаемых жертв пыток. Достоверность результатов нейропсихологической оценки сомнительна, если отсутствуют стандартные переводы тестов, а проводящий опрос врач плохо владеет родным языком обследуемых лиц. Если стандартные переводы тестов отсутствуют, а проводящие опрос не владеют языком обследуемого, нельзя использовать тесты, рассчитанные на устное восприятие, потому что их результаты невозможно истолковать значимым образом. Отсюда следует, что можно использовать только невербальные тесты, и это исключает возможность сопоставления вербального и невербального восприятия. Кроме того, более трудной проблемой является анализ латерализации (или локализации) расстройств. Однако этот анализ часто полезен ввиду асимметричной организации мозга при обычно преобладающей роли левого полушария в речевой функции. Если по культурной и языковой группе обследуемого отсутствуют нормы, установленные для группы населения, то достоверность результатов нейропсихологической оценки также сомнительна. Показатель КУР (коэффициент умственного развития) является одним из центральных эталонных показателей, которые позволяют проводящим обследование должным образом оценить результаты нейропсихологических тестов. Например, в отношении населения США эти показатели часто получают на основании вербальных подгрупп с использованием векслеровских шкал, в частности информационной подшкалы, потому что при наличии органического поражения мозга оскудение приобретенных фактических знаний менее вероятно, чем нарушение способности решать другие задачи, и лучше, чем другие показатели, характеризует способность к обучению, существовавшую в прошлом. Оценка может также основываться на данных об образовании и работе обследуемого, а также на демографических данных. Очевидно, что ни один из этих учитываемых факторов не относится к лицам, в отношении которых не были установлены нормы для группы населения в целом. Поэтому возможна лишь самая приблизительная оценка в отношении функции мышления перед травмой. Вследствие этого может быть трудно дать интерпретацию нейропсихологическому расстройству, которое менее выражено, чем нарушение тяжелой или умеренной степени.
__________________
115 А.R. Luriа аnd L.V. Mаjоvski, «Basic аpprоасhes used in American аnd Sоviet clinical neurоpsусhоlоgу», American Psусhоlоgist, vоl. 32, (11) (1977), pp. 959-968.
116 R.J. Ivnik, «Оverstаtement оf differenсes», American Psусhоlоgist, vоl. 33 (8) (1978), pp. 766-767.
297. Нейропсихологическая оценка может повторно травмировать жертв пыток. Необходимо принять все предосторожности, для того чтобы свести к минимуму любую возможность повторного травмирования обследуемых при каком-либо виде диагностических процедур (см. главу IV, раздел H). В качестве лишь одного очевидного примера, характерного для нейропсихологического тестирования, отметим, что стандартное использование набора тестов Халстеда-Рейтана, в частности теста функции осязания, при котором испытуемому обычно завязывают глаза, может оказать на него очень сильное травмирующее психику воздействие. В отношении большинства жертв пыток, которым во время заключения и пыток завязывали глаза, и даже тех, кому глаза не завязывали, ощущение беспомощности, присущее этой процедуре, оказало бы очень сильное травмирующее психику воздействие. Применение любой формы нейропсихологического тестирования, независимо от используемого метода, само по себе может создать проблемы. Нахождение под наблюдением, необходимость выполнить те или иные действия за определенное время и приложить максимум усилий для решения незнакомой задачи, когда цель состоит скорее в том, чтобы выполнять задания, чем в участии в диалоге, - все это может вызвать у обследуемых чрезмерный стресс или воспоминания о пытках, которым они подвергались.
