(қайтыс болған адамның тегі, аты, әкесінің аты)
_____________________________________________________________________
(қайтыс болған уақыты және жері)
___________________________________ қайтыс болғанын тіркеуді өтінемін
Өтінішке: ____________________________________________ ұсынамын
20 жылғы «__» _____________________ Қолы _________________