ӨТIНIШ
Қазақстан Республикасының аумағында немесе одан тысқары
жерлерде ──────────────────────────────────────────────────────────
(қызметтiң (iс-әрекеттiң) түрi көрсетiлсiн)
─────────────── жүзеге асыруға лицензия беруiңiздi сұраймын
Жеке тұлға туралы мәлiметтер:
1. Туған жылы ─────────────────────────────────────────────────────
2. Төлқұжат деректерi──────────────────────────────────────────────
(сериясы, №, кiм және қашан берген)
3. Білімi──────────────────────────────────────────────────────────
(мамандығы болған жағдайда дипломның (өзге құжаттың)
───────────────────────────────────────────────────────────────────
№, оқу орынының атауы, бiтiрген жылы)
4. Шаруашылық жүргiзушi субъектiнi тiркегенi туралы куәлiк
(қажет болған жағдайда)────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────
(№, кiм және қашан берген)
5. Мекен-жайы ─────────────────────────────────────────────────────
6. Жұмыс орны ─────────────────────────────────────────────────────
7. Есеп-шоты (егер бар болса)──────────────────────────────────────
(шотының №, банктiң атауы және
───────────────────────────────────────────────────────────────────
орналасқан жерi)
8. Қоса берiлiп отырған құжаттар:
───────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────
Қолы ─────────────── ──────────────────────────────────
(тегi, аты, әкесiнiң аты)
199── жылғы ─────────────────
Өтiнiш 199── жылғы ────────────────── қарауға қабылданды
───────────────────────────────────────────────────────────────────
(лицензиялау органының жауапты адамының қолы, тегi, аты, әкесiнiң аты)
