|
|
|
|
| 2. Информация о лице, собирающим данные | | ФИО | | | Место работы | | | Номер телефона | | | E-mail | | | Дата заполнения формы (дд/мм/гггг) | / _/ |
| 3a. Идентификационная информация о больном | | Фамилия | | | Имя и отчество | | | Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно | | Дата рождения (дд/мм/гггг) | / ____/ □ Неизвестно | | Номер (моб.) телефона_____________ | E-mail__________ | | Гражданство: | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________) | | Страна проживания: | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________) | | Адрес проживания: | | | ИИН | | | Место работы/учебы: | | | Должность: | | | Адрес (организации/учебного заведения): | | | 3b. Информация о респонденте (если он/а не является больным) - супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет | | ФИО | | | Пол | Муж. □ Жен. □ Неизвестно | | Дата рождения (дд/мм/гггг) | / _/ , □ Неизвестно | | Кем приходится больному | | | Адрес респондента | | | Номер (моб.) телефона | E-mail |
| 4. Симптомы у больного (с момента начала болезни) | | Дата появления первого симптома (дд/мм/гггг) | / _/ □ Симптомы отсутствуют □ Неизвестно | | Высокая температура тела (≥38 °C), в т.ч. ранее | □ Да □ Нет □ Неизвестно, (Указать максимальную___________) | | Боль в горле | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Насморк | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Кашель | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Одышка | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Диарея | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Другое | Указать____________________________ |
| 5. Отбор проб для лабораторного исследования | | Отбор дыхательной пробы | □Да □ Нет □ Неизвестно | | Дата отбора дыхательной пробы | / ____/ (дд/мм/гггг) | | Тип отобранной дыхательной пробы? | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________ | | Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ | | Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ | | Были ли взяты другие биологические образцы? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 1. ____________________ / _/ 2. ____________________ / _/ 3. ____________________ / _/ 4. ____________________ / _/ 5. |
| 6. Течение болезни: осложнения | | Потребовалась ли госпитализация? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», название больницы | | Потребовалось ли направить больного в ОИТ (отделение интенсивной терапии) | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Острый респираторный дистрес-синдром (ОРДС) | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Пневмония ( на основании рентгенографии грудной клетки или КТ) | □ Да □ Нет □ Неприменимо (рент-я/КТ не проводилтсь) □ Дата / / | | Другие тяжелые или угрожающие жизни болезни с инфекционным процессом | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | | Требуется ли искусственная вентиляция легких | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | Другие осложнения (укажите) | ____________________________________________________ |
| 7. Контакт с людьми в течение 14 дней до начала болезни (далее вопросы этого пункта относятся к вышеуказанному временному промежутку) | | Совершали ли вы поездки в пределах страны в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то 1. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/_ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________ 2. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/_ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________ | | Совершали ли вы поездки за пределы страны в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / по /_ /_ Посетил(а) страны:______________________________ Посетил(а) города:______________________________ |
| | Был ли у вас контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили заболевание, вызванное коронавирусом, в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / Укажите это лицо (если знаете) и адрес проживания __________________________________________________________________________________________________________________ | | | Больной посещал любые массовые мероприятия (собрания/мероприятия/концерты и др.) за последние 14 дней до появления симптомов? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | | | У пациента был контакт (возможность контакта) с людьми с похожим заболеванием (с температурой, признаками ОРВИ-насморк, кашель, одышка) | □ Да □ Нет □ Неизвестно, если Да, то уточните характер контакта_________________________________ | | | Укажите (место), где произошел (мог произойти) контакт в течение 14 дней до появления симптомов | □ Дома □ В больнице □ На рабочем месте □ В составе организованной тур. группы □ Неизвестно □ Другое, указать: | | | Посещал ли больной или лечился в стационарном медучреждении в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | | | Посещал ли больной амбулаторное медучреждение в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | | | Посещал ли больной народного целителя в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: | | | Посещал ли больной место своей работы/учебы в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать дату последнего посещения: /_ / | | | Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение) | □ Медицинский работник □ Работает с животными □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать:_____________________________________ По каждому виду деятельности указать место или учреждение: | | | | 8. Результаты лабораторного исследования | | Пробы: Результаты: | | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________ | □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | | Первая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | | Вторая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | | Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________ | □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ | | | 9. Состояние заполнения формы | | | Форма заполнена | □ ⬜ да, полностью ⬜ нет, частично Если «Нет или заполнена частично», указать причину: □ Контакт утерян □ Отказ □ Другое, укажите: | | | | |
АНКЕТА ОПРОСА КОНТАКТНЫХ ЛИЦ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ/ВЕРОЯТНЫМ СЛУЧАЕМ КВИ Уникальный идентификатор случая: __________, номер кластера (если применимо):_____________ Категория случая: □подтвержденный □ вероятный □ предположительный ФИО случая_____________________________________________ Идентификационный номер контактного лица (C_______________): Примечание: Идентификационные номера контактных лиц присваиваются при заполнении | 1. Информация о лице, собирающем данные | | Имя лица, собирающего данные | | | Организация лица, собирающего данные | | | Номер телефона | | | E-mail | | | Дата заполнения формы (дд/мм/гггг) | / _/ |
| 2. Информация о респонденте (если он/а не является больным) - супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет | | Фамилия Имя Отчество | | | Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно | | Дата рождения | / _/ | | Кем приходится больному | | | Адрес респондента | | | Номер (моб.) телефона | |
| 3. Информация о контактном лице | | | Фамилия Имя Отчество | | | | Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно | | | Дата рождения | / _/ | | | Кем приходится больному | | | | Адрес (село/город, район, область/регион) | | | | Номер телефона | | | | E-mail Адрес | | | | Предпочтительный способ связи | □ Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail | | | Гражданство | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________) | | | Страна проживания | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________) | | | ИИН | | | | Место работы/учебы: Адрес (организации/учебного заведения): | | | | Должность: | | | | Адрес (организации/учебного заведения): | | | | | | | | | | 4. Информация об эпидемиологических рисках | | | Совершали ли вы за последние 14 дней поездки в пределах страны? | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | | Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / ___по /_ /_ Регионы: Посетил(а) города: | | | Совершали ли вы за последние 14 дней поездки за пределы страны? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса : /_ / по___ /________ ___________ Посетил(а) страны: Посетил(а) города: | | | Был ли у вас контакт с кем-либо с подозреваемым или подтвержденным заражением 2019-nCoV за последние 14 дней? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / | | | Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение) | □ Медицинский работник □ Работает с животными □ □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать: По каждому виду деятельности указать место или учреждение: | |
Заполнить 4 раздел, если контактное лицо НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником. | 4. Информация о прямом или непрямом контакте по месту проживания/работы/пребывания в стационаре (для лиц, не являющихся медработниками) | | Тип контакта | □ Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы □ Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать: | | Указать даты и продолжительность контактов с подтвержденным больным, начиная с первого контакта, когда первичный больной имел симптомы (Добавить необходимое) | Дата | С /_ /_ (дд/мм/гггг) | По /_ /_____ (дд/мм/гггг) | | Продолжительность | _________Дней, _______Часов, _____Минут | | На каком расстоянии находились от больного | ⬜ менее 1 метра, ⬜ 1-2 метра, ⬜ более 2-х метров | | Был ли незащищенный прямой контакт с выделениями больного | ⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно | | Был ли прямой физический контакт (уход, рукопожатие и др) | ⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно | | Место и условия (отметить подходящее и указать название организации/адрес/рейс самолета/поезда) | □ Дом/квартира _____________________________________ □ Больница/мед.организация ___________________________ □ Место работы/учебы __________________________________ □ Организованная туристическая группа ____________________ □ Самолет/поезд_________________________________________ □ Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________) □ Другое указать:________________________________________ | | Заключение по контакту | □ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска |
Заполнить 5 раздел, если контактное лицо ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником. | 5 Информация о прямом или непрямом контакте (медицинские работники) | | Название лечебного учреждения (где происходил контакт) | | | Название отделения | | | Медицинская (или другая) специальность | □ Врач □ Медицинская сестра □ Санитарка □ Другое_____________________________________ | | Указать даты и продолжительность контакта с подтвержденным больным | С _____ /_ /____ (дд/мм/гггг) По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг) | | Прямой физический контакт с больным (напр., прикосновение) | □ Да □ Нет, если да, то какой □ Осмотр □ Забор образцов крови □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Уборка помещения □ Другое_____________________________________ | | Какой тип СИЗ использовался медицинским работником? | □ Халат □ Хирургическая/медицинская маска □ Перчатки □ Респиратор N95 □ Респиратор FFP2 □ Респиратор FFP3 □ Защитные очки | | Присутствовало ли контактное лицо во время процедуры с образованием воздушно-капельной взвеси (аэрозоля)? Если «Да», указать процедуру и дату | □ Да ⬜ Нет Процедура_____________________________________, Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг) | | Пользовалось ли контактное лицо каким-либо видом маски во время процедуры с образованием аэрозоля? | □ Хирургическая/медицинская маска □ Респиратор N95, □ FFP2 □ FFP3 □ Нет | | Заключение по контакту медработника | □ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска |
| 6a. Симптомы у контактного лица | | Болеет ли на текущий момент? | □ Да □ Нет | | Дата и время появления первого симптома | / _/ Указать время в формате 24 часов | | Максимальная температура | _____________ С | | 6b. Респираторные симптомы | | Боль в горле | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / | | Кашель | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / | | Насморк | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / | | Одышка | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / |
| 6c. Другие симптомы | | ⬜ Рвота, ⬜Тошнота , ⬜ Диарея, ⬜ Головная боль, ⬜ Конъюнктивит, ⬜ Кровотечение из носа, ⬜ Судороги, ⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать: ⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать: | | |
| | 7. Имеющиеся состояния и болезни у контактного лица | | | Ожирение | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Болезнь сердца | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Астма, требующая медикаментозного лечения | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Хроническая болезнь легких (не астма) | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Хроническая болезнь печени | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Хроническое гематологическое расстройство | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Беременность | Да □ Нет □ Неизвестно □ Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо Если «Да», указать триместр: Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/ | | | Хроническая болезнь почек | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Хронический неврологический дефицит/болезнь | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Реципиент органа или костного мозга | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Другие имеющиеся диагнозы | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | | | Примечания, если применимо | | |
| | 8. Отбор проб для лабораторного исследования у контактных лиц после появления симптомов | | | | Отбор дыхательной пробы | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | | Дата отбора дыхательной пробы | / ____/ (дд/мм/гггг) | | | | Тип отобранной дыхательной пробы? | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________ | | | | Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ | | | | Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ | | | | Были ли взяты другие биологические образцы? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 6. ____________________ / _/ 7. ____________________ / _/ 8. ____________________ / _/ 9. ____________________ / _/ 10. | |
| 9. Результаты лабораторного исследования | | | Пробы: Результаты: | | | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________ | □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | | Первая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | | Вторая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | | Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________ | □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ | | | |
| | 10. Режимно-ограничительные меры в отношении контактного лица | | | ⬜ карантин в медучреждении ⬜ домашний карантин ⬜ Другое, уточните: | с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) Адрес и/или название учреждения, где находится под наблюдением: ______________________________________________________________________________________________________________ |
| | 11. Итоговый статус близкого контакта | | | ⬜ Снят с наблюдения по завершении 24 дней с момента последнего контакта ___/ ____/ _________ (дд/мм/гггг) ⬜ Переведен в случай COVID-19 ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), если Да, то Присвоить идентификатор случая _________; Указать: медучреждение госпитализации ________________________________________ Дату госпитализации ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), дату выписки ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜Умер (дата ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜ Другое, укажите__________________________________ | | | Если умер(ла), (Внимание: если эта информация на текущий момент не доступна, оставьте поле незаполненным и отправьте обновление, как только результаты станут известны) какова роль 2019-nCoV в смерти: | □ Основная/первичная причина □ Дополнительная/вторичная причина □ Не повлиял на смертельный исход □ Неизвестно | | | Было ли проведено патологоанатомическое вскрытие? | □ Да □ Нет □ Неизвестно | | | Причина смерти, указанная в свидетельстве о смерти (указать) | | | | Результаты по патологоанатомическому заключению, если имеется | |
Приложение 14 к постановлению Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 1 апреля 2020 года № 30-ПГВр Перечень
утративших силу постановлений Главного государственного
санитарного врача Республики Казахстан 1) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 марта 2020 года № 26-ПГВр «О мерах по обеспечению безопасности населения Республики Казахстан в соответствии с Указом Президента Республики Казахстан «О введении чрезвычайного положения в РК»; 2) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 26 марта 2020 года № 27-ПГВр ««О внесении изменений и дополнений в постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан № 26 от 22 марта 2020 года»; 3) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 28 марта 2020 года № 28-ПГВр ««О внесении изменений и дополнений в постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан № 26 от 22 марта 2020 года»;
|
|
