Клинический протокол диагностики и лечения коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 3 декабря 2020 года, протокол № 124) (утратил силу)

Код

МКБ-10

U07.1

Коронавирусная инфекция СОVID-19 (Вирус идентифицирован).

U07.2

Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус не идентифицирован).

АЛТ

-

Аланинаминотрансфераза.

АСК

-

Ацетилсалициловая кислота.

ACT

-

Аспартатаминотрансфераза.

АЧТВ

-

Активированное частичное тромбопластиновое время.

БА

-

Бронхиальная астма.

БСК

-

Болезни системы кровообращения.

ВДП

-

Верхние дыхательные пути.

ВГН

-

Верхняя граница нормы.

ГЛП

-

Гиперлипидемия.

ДВС

-

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

ИБС

-

Ишемическая болезнь сердца.

ИВЛ

-

Искусственная вентиляция легких.

ЖДА

-

Железодефицитная анемия.

КТ

-

Компьютерная томография.

КУЗИ

-

Компрессионное УЗИ.

КШ

-

Коронарное шунтирование.

КЩР

-

Кислотно-щелочное равновесие.

MHO

-

Международное нормализованное отношение.

НПВС

-

Нестероидные противовоспалительные средства.

НИВЛ

-

Неинвазивная искусственная вентиляция легких.

НЛИ

-

Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс.

НМГ

-

Низкомолекулярный гепарин.

НФГ

-

Нефракционированный гепарин.

ОДН

-

Острая дыхательная недостаточность.

ОКС

-

Острый коронарный синдром.

ОПП

-

Острое повреждение почек.

ОРВИ

-

Острая респираторная вирусная инфекция.

ОРЗ/ОРИ

-

Острое респираторное заболевание/инфекция.

ОРДС

-

Острый респираторный дистресс синдром.

ОССН

-

Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

ПИИК

Профилактика инфекций и инфекционный контроль.

ПГГСВ

-

Постановление Главного государственного санитарного врача.

ПМСП

-

Первичная медико-санитарная помощь.

ПЦР

-

Полимеразная цепная реакция.

РНК

-

Рибонуклеиновая кислота.

СД

-

Сахарный диабет.

САД

-

Систолическое артериальное давление.

СрАД

-

Среднее артериальное давление.

СОЭ

-

Скорость оседания эритроцитов.

СПОН

-

Синдром полиорганной недостаточности.

СИЗ

-

Средства индивидуальной защиты.

ССС

-

Сердечно-сосудистая система.

ТВ

-

Тромбиновое время.

ТОРИ

-

Тяжелая острая респираторная инфекция.

ТЭЛА

-

Тромбоэмболия легочной артерии.

ХСН

-

Хроническая сердечная недостаточность.

ЭКМО

-

Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

COVID-19

-

Коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.

ТОРС коронавирус/SARS CoV

-

ТОРС - коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severe acute respiratory syndrome coronavirus.

SARS CoV- 2

-

Короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severe acute respiratory syndrome coronavirus).

ЧКВ

-

Чрескожное коронарное вмешательство.

СРАР

-

Постоянное положительное давление в дыхательных путях.

FiO₂

-

Фракция вдыхаемого кислорода.

OI

-

Индекс оксигенации.

OSI

-

Индекс оксигенации с использованием SpO_2.

PaO₂

-

Парциальное давление кислорода.

PEEP

-

Положительное давление конца выдоха.

SpO₂

-

Сатурация кислородом.

HFNO

-

High-flow nasal oxygenation - высокопоточная назальная оксигенация.

IL-6

-

Интерлейкин-6.

microCLOT S

-

micro COVID Lung Obstructive Trombovascular Syndrome.

А

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Периоды ****

Инкубационный период

Начальный (гриппоподобный)

Разгар болезни

Период реконвалесценции

Ранняя легочная фаза

Поздняя легочная фаза

Этапы оказания медицинской помощи

-

Амбулаторный

Амбулаторный/стационарный (отделение/ПИТ/ОРИТ)

Стационарный (отделение/ОРИТ)

Амбулаторный / реабилитация

Продолжительность **

2-14 дней

1-7 дни болезни

8-14 дни

15-28 дни

От 14 дней до 3-6 мес. и более

Ведущий патогенетический механизм

Репликация вируса

Репликация вируса

Виремия.

Виремия (генерализация)

Тромбоваскулярный синдром

Продукция цитокинов

Тромбоваскулярный синдром Цитокиновый шторм.

Осложнения.

Активация репаративных процессов.

Формирование иммунитета

Органы-мишени

ВДП, ЖКТ

ВДП, ЖКТ

Легкие. Сосуды (эндотелий).

Легкие.

Сосуды.

Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, поджелудочная железа, предстательная железа и др.)

Остаточные изменения в легких и др. органах

Клинические проявлена я

Нет

лихорадка, слабость, потливость, ломота в теле, миалгия, головная боль, боли и першение в горле, потеря обоняния, потеря вкуса диарея, тошнота, рвота.

кашель сухой, потливость, боли, жжение в груди, одышка при физической нагрузке, сатурация >93%, признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.)

нарастание одышки, цианоза, сатурация <93% кислородозависимость, прогрессирование органных поражений, присоединение вторичной бактериальной инфекции в стационаре,

ИВЛ - ассоциированная пневмония.

астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность).

Возможны признаки ДН.

Лабораторные данные

-

лейкопения лимфопения (незначительная) увеличение СОЭ

лейкопения лимфопения (менее 15%) тромбоцитоз/ тромбоцитопения повышение Д-димера, фибриногена, маркеров воспаления в 1,5-2 раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.

лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения (менее 10%),

Нейтрофилез, Тромбоцитопения, повышение Д-димера, маркеров воспаления в 3-4 и более раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.

- при бак. инфекции повышение ПКТ

нормализация показателей крови,

сохранение некоторых изменений в ранних сроках с тенденцией к нормализации

Радиологические исследования

-

Рентгенография/КТ не выявляют признаков поражения легких, либо изменения минимальны

Начальные изменения: КТ 1-2 ст. (0-50%) Рентген: 2-х сторонняя интерстициальная инфильтрация в нижних отделах

Прогрессирование: КТ 3-4 ст. (>50%) Рентген: Прогрессирование 2-х сторонней инфильтрации до субтотальной. и тотальной.

Может быть плевральный выпот.

Регрессия «матового стекла» и консолидации на КТ.

Формирование пневмофиброза

Осложнения

-

-

ОРДС

ОДН

ТЭЛА

Сепсис

Септический шок

СПОН

-

Без клинических проявлений

Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARS CoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).

Клинические варианты

Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит)

Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония)

Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, менингит, энцефалопатия, полинейропатия и др.)

По степени тяжести

- легкая степень

- среднетяжелая степень

- тяжелая степень

- крайне тяжелая/критическая степень (ОРДС, ОДН, шок, СПОН)

По распространенности процесса по данным КТ (при наличии)

КТ-1 (<25% объема)

КТ-2 (25-50% объема)

КТ-3 (50-75% объема)

КТ-4 (>75% объема)

Рентген/признак и (при отсутствии КТ)

Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли)

Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс.

По течению

- сверхострое (ОРДС) (до 10 дней);

- острое (до 1 мес.);

- затяжное (свыше 1 мес.);

Осложнения

- ОРДС;

- ОДН;

- Сепсис;

- Септический шок;

- СПОН;

- ТЭЛА;

- ОНМК;

- ОИМ.

1.

Подозрительный случай COVID-19

А) Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;

В) Пациент с любой ОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий один из любых трех или более следующих признаков: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, насморк, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея, изменение психического статуса;

С) Пациент с любым заболеванием, получавший лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован случай COVID-19;

D) Работа в медицинских организациях, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов.

2.

Вероятный случай COVID-19

Пациент, который соответствует клиническим критериям подозрительного случая и

А) Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020):

- рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

- КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

- УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, В-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него.

В) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии (не имеющая другого объяснения);

С) человек с недавним появлением аносмии или агевзии при отсутствии какой-либо другой выявленной причины.

D) положительный результат ИФА с обнаружением антител JgM, JgG, JgM+JgG (суммарные)

3.

Подтвержденный случай COVID-19

Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции COVID-19 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.

Критерии тяжести COVID-19

Легкая степень (легкая степень заболевания, ВОЗ)

Среднетяжелая степень (заболевания средней тяжести, ВОЗ)

Тяжелая степень (тяжелое заболевание, ВОЗ)

Крайне тяжелая/критическая степень (Критическое заболевание, ВОЗ)

Температура тела

нормальная или субфебрильная, фебрильная

повышение температуры тела (чаще фебрильная)

повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная)

повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная)

Одышка

нет затруднения дыхания

одышка при нагрузках

одышка при незначительной нагрузке, разговоре, в покое

одышка в покое

ЧДД

<20 в мин.

20-22 в мин.

23-30 в мин.

>30 в мин.

SpO2 в покое

>95%

94- 95%

90-93%

<90%

Рентген/КТ легких (при наличии) (картина не всегда совпадает с клиникой)

отсутствие изменений

1. Рентген туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферически м и нижним распределение м по легким;

2. КТ 1-2 объем поражения легких до 50%)

1. Рентген - признаки двухстороннего вирусного поражения легких

2. КТ 3-4 объем поражения легких >50%

1. Рентген - признаки значительного двухстороннего вирусного поражения легких

2. КТ 4 объем поражения легких 75-100%

Фоновые заболевания (СД АГ, ИБС, ХБП и др.)

как правило, отсутствуют или компенсированные

имеются, но без признаков декомпенсации или обострения

имеются в большинстве случаев, коморбидность

Часто обострение фоновых заболеваний.

полиорганная недостаточность, декомпенсация фоновых состояний

ЧСС (соотносить с температур ой тела)

60-80 уд. в мин.

80-100 уд. в мин.

100-120 уд. в мин.

более 120 уд. в мин.

Могут быть нарушения ритма и проводимости

Показатели ОАК

содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референсных значений

незначительная лимфопения (более 15%)

Лейкопения / лейкоцитоз, лимфопения (менее 10%)

Лейкопения / лейкоцитоз, выраженная лимфопения, тромбоцитопения, анемия.

Легкое течение

COVID-19 без признаков вирусной пневмонии или гипоксии

В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы, как повышение температуры тела (83-99%), кашель (59-82%), общая слабость (44-70%), потеря аппетита (40-84%), боль в мышцах (11-35%).

Имеются сообщения и о других неспецифических симптомах, таких как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота, потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующей появлению респираторных симптомов.

Среднетяжелое течение заболевания

Пневмония

Подросток или взрослый с клиническими признаками пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая SpO₂ ≥90% при дыхании комнатным воздухом.

Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений.

Тяжелое течение заболевания

Тяжелая пневмония

Подросток или взрослый с клиническими симптомами пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание) плюс хотя бы один из следующих признаков: частота дыхания ≥30 вдохов/мин; тяжелый респираторный дистресс; SpO₂ <90% при дыхании комнатным воздухом.

Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений

Критическое состояние

Острый Респираторный Дистресс Синдром (ОРДС)

Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов.

Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двусторонние затемнения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований.

Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека.

Нарушение оксигенации у взрослых:

- ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. <PaO₂/FiO₂a ≤300 мм рт. ст. (с PEEP или СРАР ≥5 см Н₂О).

- ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. <PaO₂/FiO₂ ≤200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см Н₂О).

- ОРДС тяжелой степени: PaO₂/FiO₂ ≤100 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см Н₂О).

Критическое состояние

Сепсис

Взрослые: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя: изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия.

Септический шок

Взрослые: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥65 мм рт. ст. и сывороточного лактата >2 ммоль/л.

Параметры SpO₂

Рекомендуемая частота исследования SpO₂ в стационаре

Действия персонала

>93% (без О₂-терапии)

Измерение не реже 2-х раз в сутки утром и вечером (по возможности)

Оценка по ABCDE*

Продолжить наблюдение

93-90% (без О₂-терапии)

Измерение не реже 4-х раз в сутки

Оценка по ABCDE*

Восстановление проходимости дыхательных путей.

Назначить кислородотерапию при снижении <93%.

<90% без О2 или <93% при кислородотерапии

Рекомендуется использование прикроватного монитора с регулярным измерением сатурации

Назначить кислородотерапию. Провести исследование КЩС.

Оценка по ABCDE Восстановление проходимости дыхательных путей. НИВЛ по показаниям

Признаки

Степень поражения

Пример типичной картины

Не более 3-х очагов - уплотнение по типу «матового стекла» - < 3 см по максимальному диаметру

Малая (КТ-1) <25% объема

Более 3-х очагов - уплотнение по типу «матового стекла» - >3 см по максимальному диаметру

Умеренная (КТ-2) 25-50% объёма

Уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании с очагами консолидации

Средняя (КТ-3) 50-75% объёма

Диффузное уплотнение легочной ткани по типу

«матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями

Большая (КТ-4) >75% объёма

Диагноз

Обоснование для дифференциальной диагностики

Обследования

Критерии исключения диагноза

Грипп

Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25%), геморрагический синдром (при тяжелом течении), вирусное поражение легких.

Осложнение: ДН, ОРДС

Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)

Выраженный катаральный синдром, склерит, ринорея, трахеит,

Относительный лимфоцитоз,

Отрицательный результат ПЦР

Метапневмовирусная инфекция

Острое начало, лихорадка,

Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС

Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)

Ринит

Бронхит

Бронхиолит

Отрицательный результат ПЦР

Бокавирусная инфекция

Острое начало, лихорадка Фарингит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС

Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)

Бронхиолит

Отрицательный результат ПЦР

Корь, катаральный период

Острое начало, Лихорадка Катаральный синдром

Обнаружение специфических антител IgM в ИФА

Выраженный катаральный синдром, склерит, конъюнктивит, с последующим этапным высыпанием.

Пятна Вельского-Филатова-Коплика

Отрицательный результат в ИФА.

Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная)

Лихорадка Катаральный синдром

Обнаружение специфических антител IgM в ИФА.

Постепенное начало,

Отрицательный результат в ИФА.